(Transcriptie van een lezing gegeven door Karen S. Palmer MPH, MS in San Francisco bij de Lente, 1999 PNHP vergader -)
Eind 1800 te Medicare
De campagne voor een bepaalde vorm van universele, door de overheid gefinancierde gezondheidszorg heeft gestrekt voor bijna een eeuw in de VS Op verschillende gelegenheden, advocaten geloofde ze waren op de rand van succes; maar elke keer werden ze geconfronteerd met een nederlaag. De evolutie van deze inspanningen en de redenen voor hun falen zorgen voor een intrigerende les in de Amerikaanse geschiedenis, ideologie en karakter.
andere ontwikkelde landen hebben een of andere vorm van sociale verzekering (die later is uitgegroeid tot nationale verzekering) voor bijna net zo lang als de VS heeft geprobeerd om het te krijgen. Sommige Europese landen begonnen met verplichte ziektekostenverzekering, een van de eerste systemen, voor werknemers die in Duitsland begon in 1883; andere landen, waaronder Oostenrijk, Hongarije, Noorwegen, Groot-Brittannië, Rusland en Nederland volgden tot 1912. Andere Europese landen, waaronder Zweden in 1891, Denemarken in 1892, Frankrijk in 1910 en Zwitserland in 1912, subsidieerden de onderlinge benefietverenigingen die arbeiders vormden. Dus voor een zeer lange tijd, andere landen hebben een of andere vorm van universele gezondheidszorg of in ieder geval het begin ervan gehad. De belangrijkste reden voor de opkomst van deze programma ‘ s in Europa was inkomensstabilisatie en bescherming tegen het loonverlies van ziekte in plaats van betaling voor medische kosten, die later kwam. Programma ‘ s waren niet universeel om mee te beginnen en werden oorspronkelijk opgevat als een middel om inkomens te handhaven en politieke trouw van de arbeiders te kopen.in een schijnbare paradox werden de Britse en Duitse systemen ontwikkeld door de meer conservatieve regeringen aan de macht, specifiek als een verdediging tegen de expansie van de socialistische en arbeiderspartijen. Ze gebruikten de verzekering tegen de kosten van ziekte als een manier om “welwillendheid om te zetten in macht”.
vs circa 1883-1912, met inbegrip van hervormers en het progressieve Tijdperk:
wat deden de VS in deze periode van de late 1800 ‘ s tot 1912? De regering nam geen maatregelen om vrijwillige fondsen te subsidiëren of ziekteverzekering verplicht te maken; in wezen liet de federale overheid zaken aan de staten en staten lieten ze aan particuliere en vrijwillige programma ‘ s. De VS hadden een aantal vrijwillige fondsen die voor hun leden in het geval van ziekte of overlijden, maar er waren geen wetgevende of publieke programma ‘ s tijdens de late 19e of vroege 20e eeuw.
in het progressieve Tijdperk, dat plaatsvond in het begin van de 20e eeuw, werkten hervormers aan het verbeteren van de sociale omstandigheden voor de arbeidersklasse. Maar in tegenstelling tot Europese landen, was er geen krachtige arbeidersklasse steun voor brede sociale verzekering in de VS de arbeid en socialistische partijen’ steun voor ziektekostenverzekering of ziekenfondsen en uitkeringen programma ‘ s was veel meer gefragmenteerd dan in Europa. Daarom zijn de eerste voorstellen voor ziektekostenverzekering in de VS niet in politiek debat gekomen onder antisocialistische sponsoring zoals ze in Europa hadden.Theodore Roosevelt 1901-1909 President Theodore Roosevelt was aan de macht en hoewel hij de ziektekostenverzekering steunde omdat hij geloofde dat geen enkel land sterk kon zijn met zieke en arme mensen, vond het grootste deel van het hervormingsinitiatief plaats buiten de regering. Roosevelt ‘ s opvolgers waren meestal conservatieve leiders, die uitgesteld voor ongeveer twintig jaar het soort presidentiële leiderschap dat de nationale regering zou hebben betrokken meer uitgebreid in het beheer van het maatschappelijk welzijn.in 1906 leidde de American Association of Labor Legislation (aal) uiteindelijk de campagne voor ziektekostenverzekering. Ze waren een typische progressieve groep wiens mandaat niet was om het kapitalisme af te schaffen, maar om het te hervormen. In 1912 richtten ze een comité voor Maatschappelijk Welzijn op, dat in 1913 haar eerste nationale conferentie hield. Ondanks haar brede mandaat besloot de Commissie zich te concentreren op de ziektekostenverzekering en in 1915 een modelwet op te stellen. In een notendop beperkte het wetsvoorstel de dekking tot de arbeidersklasse en alle anderen die minder dan $1200 per jaar verdienden, inclusief afhankelijke personen. De diensten van artsen, verpleegkundigen en ziekenhuizen waren inbegrepen, evenals ziekengeld, zwangerschapsuitkeringen en een uitkering bij overlijden van vijftig dollar om de begrafeniskosten te betalen. Deze uitkering bij overlijden wordt later aanzienlijk. De kosten zouden worden verdeeld over werknemers, werkgevers en de staat.in 1914 probeerden hervormers artsen te betrekken bij het opstellen van dit wetsvoorstel en de American Medical Association (AMA) steunde het AAL-voorstel. Ze vonden vooraanstaande artsen die niet alleen sympathiek waren, maar die ook actief wilden helpen bij het veiligstellen van wetgeving. In feite schreven sommige artsen die leiders waren in de AMA aan de secretaris van AALL: “jullie plannen zijn zo volledig in lijn met de Onze dat we van alle mogelijke hulp willen zijn. In 1916 keurde de AMA-Raad een commissie goed om samen te werken met aal, en op dit moment vormden de AMA en aal een verenigd front namens de ziektekostenverzekering. De tijden zijn zeker veranderd.in 1917 was het Ama House of Delegates voorstander van een verplichte ziektekostenverzekering, zoals voorgesteld door de AAL, maar veel medische genootschappen van de staat verzetten zich ertegen. Er was onenigheid over de methode van het betalen van artsen en het duurde niet lang voordat de AMA-leiding ontkende dat het ooit de maatregel had begunstigd.de voorzitter van de American Federation of Labor heeft de verplichte ziektekostenverzekering herhaaldelijk aan de kaak gesteld als een onnodige paternalistische hervorming die een systeem van Staatstoezicht op de gezondheid van mensen zou creëren. Ze maakten zich blijkbaar zorgen dat een op de overheid gebaseerd verzekeringssysteem de vakbonden zou verzwakken door zich hun rol toe te eigenen in het verstrekken van sociale uitkeringen. Hun voornaamste zorg was het behoud van de vakbondskracht, wat begrijpelijk was in een periode voordat collectieve onderhandelingen wettelijk werden gesanctioneerd.
particuliere verzekeringssector verzette zich tegen alle voorstellen
De commerciële verzekeringssector verzette zich ook tegen de inspanningen van de hervormers in het begin van de 20e eeuw. Er was grote angst onder de arbeidersklasse voor wat zij een “pauper’ s begrafenis” noemden, dus de ruggengraat van verzekeringsactiviteiten was polissen voor arbeidersgezinnen die overlijdensuitkeringen betaalden en begrafeniskosten betaalden. Maar omdat de hervormer ziektekostenverzekering plannen ook gedekt begrafenis kosten, was er een groot conflict. Hervormers waren van mening dat door het dekken van uitkeringen bij overlijden, konden ze een groot deel van de ziektekostenverzekering kosten te financieren uit het geld verspild door commerciële verzekeringspolissen die een leger van verzekeringsagenten op de markt te hebben en te innen op deze polissen. Maar omdat dit het tapijt zou hebben getrokken uit onder de multi-miljoen dollar commerciële levensverzekering industrie, ze tegen de nationale ziektekostenverzekering voorstel.de Eerste Wereldoorlog en anti-Duitse koorts in 1917 kwam de VS in de Eerste Wereldoorlog en de anti-Duitse koorts nam toe. De door de regering bestelde artikelen die de “Duitse socialistische verzekering” en tegenstanders van de ziektekostenverzekering aan de kaak stelden, vielen het aan als een “Pruisische bedreiging” die niet in overeenstemming was met de Amerikaanse waarden. Andere inspanningen in deze tijd in Californië, namelijk de California Social Insurance Commission, aanbevolen ziektekostenverzekering, voorgesteld wetgeving mogelijk te maken i
n 1917, en vervolgens hield een referendum. New York, Ohio, Pennsylvania en Illinois hadden ook een aantal inspanningen gericht op de ziektekostenverzekering. Maar in de Rode angst, onmiddellijk na de oorlog, toen de regering probeerde de laatste overblijfselen van radicalisme uit te roeien, associeerden tegenstanders van verplichte ziektekostenverzekering het met het bolsjewisme en begroeven het in een lawine van anticommunistische retoriek. Dit betekende het einde van het verplichte nationale gezondheidsdebat tot de jaren dertig. waarom faalden de progressieven?
weerstand van artsen, arbeid, verzekeringsmaatschappijen en het bedrijfsleven bijgedragen aan het falen van progressieven om verplichte nationale ziektekostenverzekering te bereiken. Bovendien was de opname van de begrafenisuitkering een tactische fout, omdat het de gigantische structuur van de commerciële levensverzekeringsbranche bedreigde. De politieke naïviteit van de hervormers, die er niet in slaagden om met de oppositie van de belangengroepen om te gaan, de ideologie, de historische ervaring en de algemene politieke context speelden allemaal een sleutelrol bij het vormgeven van de manier waarop deze groepen hun belangen identificeerden en uitten.
de jaren ’20
Er was enige activiteit in de jaren’ 20 die de aard van het debat veranderde toen het in de jaren ‘ 30 weer wakker werd. In de jaren dertig verschoof de focus van het stabiliseren van inkomen naar financiering en het uitbreiden van de toegang tot medische zorg. Inmiddels werden de medische kosten voor werknemers beschouwd als een ernstiger probleem dan loonverlies door ziekte. Om een aantal redenen begonnen de kosten van de gezondheidszorg ook te stijgen in de jaren 1920, vooral omdat de middenklasse ziekenhuisdiensten begon te gebruiken en ziekenhuiskosten begonnen te stijgen. Medische zorg, en vooral ziekenhuiszorg, was nu een grotere post in familiebudgetten dan loonverliezen.
het CCMC
Vervolgens kwam het Comité voor de kosten van medische zorg (CCMC). Bezorgdheid over de kosten en distributie van medische zorg leidde tot de vorming van deze zelfgecreëerde, particulier gefinancierde groep. Het Comité werd gefinancierd door 8 filantropische organisaties, waaronder de Rockefeller, Millbank en Rosenwald stichtingen. Ze ontmoetten elkaar voor het eerst in 1926 en stopten in 1932. Het CCMC bestond uit vijftig economen, artsen, volksgezondheidsdeskundigen en grote belangengroepen. Uit hun onderzoek bleek dat er behoefte was aan meer medische zorg voor iedereen, en ze publiceerden deze bevindingen in 26 onderzoeksvolumes en 15 kleinere rapporten over een periode van 5 jaar. De CCMC beveelt aan dat meer nationale middelen naar medische zorg gaan en ziet vrijwillige, niet verplichte, ziektekostenverzekering als een middel om deze kosten te dekken. De meeste leden van de CCMC zijn tegen verplichte ziektekostenverzekering, maar hierover bestaat binnen het comité geen consensus. De AMA behandelde hun rapport als een radicaal document voor gesocialiseerde geneeskunde, en de acerbic en conservatieve redacteur van JAMA noemde het ” een aansporing tot revolutie.”
FDR ‘ s eerste poging — falen om op te nemen in de Sociale Zekerheid wetsvoorstel van 1935
volgende kwam Franklin D. Roosevelt (FDR), wiens ambtstermijn (1933-1945) kan worden gekenmerkt door de Eerste Wereldoorlog, De Grote Depressie, en de New Deal, met inbegrip van de Sociale Zekerheid wetsvoorstel. We hadden kunnen denken dat de Grote Depressie de perfecte voorwaarden zou creëren voor het passeren van verplichte ziektekostenverzekering in de VS, maar met miljoenen werklozen, werkloosheidsverzekering nam prioriteit gevolgd door ouderdomsuitkeringen. FDR ‘ s commissie voor economische veiligheid, de CES, vreesde dat de opname van de ziektekostenverzekering in haar wetsvoorstel, die werd tegengesproken door de AMA, zou de passage van de hele sociale wetgeving te bedreigen. Het werd daarom uitgesloten.FDR ’s tweede poging — Wagner Bill, National Health Act of 1939 maar er was nog een push voor de National health insurance tijdens FDR’ s administratie: de Wagner National Health Act of 1939. Hoewel het nooit de volledige steun van FDR kreeg, groeide het voorstel uit zijn Tactical Committee on Medical Care, opgericht in 1937. De essentiële elementen van de rapporten van het Technisch Comité werden opgenomen in Senator Wagner ‘ s wetsvoorstel, de National Health Act van 1939, die algemene steun gaf voor een nationaal gezondheidsprogramma dat gefinancierd zou worden door federale subsidies aan staten en beheerd zou worden door staten en gemeenten. De verkiezingen van 1938 brachten echter een conservatieve opleving met zich mee en verdere vernieuwingen in het sociaal beleid waren uiterst moeilijk. De meeste wetgeving op het gebied van het sociaal beleid dateert van vóór 1938. Net zoals de AALL campagne liep in de afnemende krachten van progressivisme en vervolgens de Eerste Wereldoorlog, de beweging voor de nationale ziektekostenverzekering in de jaren 1930 liep in de dalende fortuinen van de New Deal en vervolgens de Tweede Wereldoorlog.Henry Sigerist rond deze tijd was Henry Sigerist in de VS. Hij was een zeer invloedrijk Medisch historicus aan de Johns Hopkins University die een belangrijke rol speelde in de medische politiek tijdens de jaren 1930 en 1940. hij geloofde hartstochtelijk in een nationaal gezondheidsprogramma en verplichte ziektekostenverzekering. Enkele van Sigerist ‘ s meest toegewijde studenten werden sleutelfiguren op het gebied van Volksgezondheid, gemeenschap en preventieve geneeskunde, en gezondheidszorg organisatie. Velen van hen, waaronder Milton Romer en Milton Terris, waren instrumenteel in het vormen van de medische zorg sectie van de American Public Health Association, die vervolgens diende als een nationale ontmoetingsplaats voor degenen die zich inzetten voor de hervorming van de gezondheidszorg.
Wagner-Murray-Dingell rekeningen: Het Wagner-wetsvoorstel evolueerde van een voorstel voor een federale toelage naar een voorstel voor een nationale ziektekostenverzekering. Voor het eerst geïntroduceerd in 1943, werd het de zeer beroemde Wagner-Murray – Dingell Bill. Het wetsvoorstel riep op tot verplichte nationale ziektekostenverzekering en een loonbelasting. In 1944 was het Committee for the Nation ‘ s Health (dat voortkwam uit het eerdere Social Security Charter Committee) een groep vertegenwoordigers van de georganiseerde arbeid, progressieve boeren en liberale artsen die de belangrijkste lobbygroep waren voor de Wagner-Murray-Dingell Bill. Prominente leden van het Comité waren de senatoren Murray en Dingell, het hoofd van het Physician ‘ s Forum, en Henry Sigerist. De oppositie tegen dit wetsvoorstel was enorm en de antagonisten lanceerden een vernietigende rode aanval op het Comité te zeggen dat een van de belangrijkste beleidsanalisten, is Falk, was een kanaal tussen de Internationale Arbeidsorganisatie (ILO) in Zwitserland en de regering van de Verenigde Staten. De ILO was “een ontzagwekkende politieke machine gericht op wereldheerschappij”.”Ze gingen zelfs zo ver was om te suggereren dat de Verenigde Staten Social Security board fungeerde als een ilo dochteronderneming. Hoewel het wetsvoorstel Wagner-Murray-Dingell uitgebreide nationale debatten genereerde, met de geïntensiveerde oppositie, is het nooit aangenomen door het Congres, ondanks de herinvoering van elke sessie gedurende 14 jaar! Als het was aangenomen, zou de Wet verplichte nationale ziektekostenverzekering gefinancierd door loonbelasting hebben ingesteld.na de dood van FDR werd Truman president (1945-1953) en zijn ambtstermijn wordt gekenmerkt door de Koude Oorlog en het communisme. De zorg kwestie eindelijk verplaatst naar het centrum arena van de nationale politiek en kreeg de onvoorwaardelijke steun van een Amerikaanse president. Hoewel hij diende tijdens een aantal van de meest kwaadaardige anti-communistische aanvallen en de eerste jaren van de Koude Oorlog, Truman volledig gesteund nationale ziektekostenverzekering. Maar de oppositie had nieuwe kracht verworven. Verplichte ziektekostenverzekering raakte verstrikt in de Koude Oorlog en de tegenstanders waren in staat om “gesocialiseerde geneeskunde” een symbolisch is sue in de groeiende kruistocht tegen de communistische invloed in Amerika.Truman ’s plan voor de national health insurance in 1945 was anders dan FDR’ s plan in 1938, omdat Truman zich sterk maakte voor een enkel universeel uitgebreid zorgverzekeringsplan. Terwijl FDR ‘ s programma uit 1938 een apart voorstel had voor medische zorg voor de behoeftigen, was het Truman die een enkel egalitair systeem voorstelde dat alle klassen van de samenleving omvatte, niet alleen de arbeidersklasse. Hij benadrukte dat dit niet ” gesocialiseerde geneeskunde. Hij liet ook de begrafenisuitkering vallen die bijdroeg aan de nederlaag van de national insurance in het progressieve Tijdperk. Het Congres had gemengde reacties op Truman ‘ s voorstel. De voorzitter van de Kamercommissie was een anti-vakbond conservatief en weigerde hoorzittingen te houden. Senior Republikeinse Senator Taft verklaarde: “Ik beschouw het als socialisme. Het is naar mijn mening de meest socialistische maatregel die dit congres ooit heeft gehad.”Taft suggereerde dat verplichte ziektekostenverzekering, zoals de Full Wemeldomession Act, recht uit de Sovjet-grondwet kwam en uit de hoorzittingen liep. De AMA, de American Hospital Association, de American Bar Association, en de meeste van toen nation ‘ s press hadden geen gemengde gevoelens; ze haatten het plan. De AMA beweerde dat het artsen slaven zou maken, hoewel Truman benadrukte dat artsen hun betaalmethode zouden kunnen kiezen.in 1946 namen de Republikeinen de controle over het Congres over en hadden geen interesse in de nationale ziektekostenverzekering. Zij betoogden dat het deel uitmaakte van een groot socialistisch plan. Truman reageerde door nog meer aandacht te richten op een nationale gezondheidswet in de verkiezingen van 1948. Na Truman ‘ s verrassingsoverwinning in 1948, dacht de AMA dat Armageddon was gekomen. Ze beoordeelden hun leden een extra $25 elk om de nationale ziektekostenverzekering te weerstaan, en in 1945 spendeerden ze $1,5 miljoen aan lobby-inspanningen die op dat moment was de duurste lobby-inspanning in de Amerikaanse geschiedenis. Ze hadden een pamflet dat zei: “zou gesocialiseerde geneeskunde leiden tot socialisatie van andere fasen van het leven? Lenin dacht van wel. Hij verklaarde dat de gesocialiseerde geneeskunde de hoeksteen is van de boog van de socialistische staat.”De AMA en haar aanhangers waren opnieuw zeer succesvol in het koppelen van het socialisme met de nationale ziektekostenverzekering, en als anticommunistische sentiment steeg in de late jaren 1940 en de koreaanse Oorlog begon, nationale ziektekostenverzekering werd verdwijnend onwaarschijnlijk. Truman ‘ s plan stierf in een congrescommissie. Er werden compromissen voorgesteld, maar geen daarvan was succesvol. In plaats van een enkel ziektekostenverzekeringsstelsel voor de gehele bevolking, zou Amerika een systeem van particuliere verzekeringen hebben voor degenen die het zich konden veroorloven en openbare welzijnsdiensten voor de armen. Ontmoedigd door nog een nederlaag, de voorstanders van de ziektekostenverzekering nu wendde zich tot een meer bescheiden voorstel ze hoopten dat het land zou aannemen: ziekenhuis verzekering voor de ouderen en het begin van Medicare.
na de Tweede Wereldoorlog breidden andere particuliere verzekeringssystemen zich uit en boden ze voldoende bescherming voor groepen die invloed hadden in de Verenigde Staten om een grote agitatie voor de nationale ziektekostenverzekering in de jaren 1950 en begin jaren 1960 te voorkomen.
Waarom zijn deze inspanningen voor de universele nationale ziektekostenverzekering weer mislukt?
voor Mei van dezelfde redenen als voorheen: invloed van belangengroepen( code woorden voor klasse), ideologische verschillen, anticommunisme, anti-socialisme, fragmentatie van de openbare orde, het ondernemende karakter van de Amerikaanse geneeskunde, een traditie van Amerikaans vrijwilligerswerk, het verwijderen van de middenklasse uit de coalitie van voorstanders voor verandering door het alternatief van Blue Cross particuliere verzekeringsplannen, en de associatie van publieke programma ‘ s met liefdadigheid, afhankelijkheid, persoonlijk falen en de Hofhuizen van vervlogen jaren.
de komende jaren is er niet veel gebeurd op het gebied van nationale ziektekostenverzekeringsinitiatieven. De natie richtte zich meer op vakbonden als een vehikel voor ziektekostenverzekering, de Hill-Burton Act van 1946 met betrekking tot uitbreiding van het ziekenhuis, medisch onderzoek en vaccins, de oprichting van Nationale Instituten voor gezondheid, en vooruitgang in de psychiatrie.Johnson en Medicare / caid ten slotte heeft Rhode Island congreslid Aime Forand in 1958 een nieuw voorstel ingediend ter dekking van de ziekenhuiskosten voor ouderen op het gebied van de sociale zekerheid. Voorspelbaar, de AMA ondernam een enorme campagne om een overheid verzekering plan portretteren als een bedreiging voor de patiënt-arts relatie. Maar door zich te concentreren op de ouderen, begonnen de voorwaarden van het debat voor het eerst te veranderen. Er was grote steun van senioren aan de basis en de druk nam de proporties aan van een kruistocht. In de hele geschiedenis van de nationale ziektekostenverzekeringscampagne was dit de eerste keer dat een grondzwelling van steun aan de basis een kwestie op de nationale agenda dwong. De AMA tegengegaan door de invoering van een “ouderenzorg plan,” die vrijwillige verzekering met bredere voordelen en arts diensten was. In reactie daarop breidde de regering haar voorgestelde wetgeving uit om de medische diensten te dekken, en wat ervan kwam waren Medicare en Medicaid. De noodzakelijke politieke compromissen en particuliere concessies aan de artsen (terugbetalingen van hun gebruikelijke, redelijke en heersende vergoedingen), aan de ziekenhuizen (kosten plus terugbetaling), en aan de Republikeinen creëerde een 3-delig plan, met inbegrip van het democratische voorstel voor uitgebreide ziektekostenverzekering (“deel A”), De herziene Republikeinse programma van de overheid gesubsidieerd vrijwillige arts verzekering (“deel B”), en Medicaid. Tot slot, in 1965, Johnson ondertekend in de wet als onderdeel van zijn grote samenleving wetgeving, het aftoppen van 20 jaar congres debat.