het succes van een intramusculaire injectie is daarom afhankelijk van meerdere variabelen. Men moet rekening houden met de anatomie van de patiënt en de informatie over de gekozen injectieplaats, de techniek die door de verpleegkundige wordt gebruikt, de hoeveelheid subcutaan weefsel en spier in het gluteaal gebied en de lengte van de gekozen naald. Helaas zijn er voor verpleegkundigen geen duidelijke richtlijnen beschikbaar in de literatuur voor de gold standard techniek en daarom worden beslissingen meestal genomen op basis van ervaring en percepties met betrekking tot historische praktijk. Interessant is dat Boyd en collega ‘ s hebben aangetoond dat meer ervaring, in termen van het aantal jaren van Verpleging, de slagingspercentages van intramusculaire injecties niet heeft verbeterd. Er is echter een aanzienlijke toename van het succes voor verpleegkundigen die intramusculaire injecties vaker geven en voor degenen die zich meer op hun gemak voelden bij het geven van de injectie .
anatomie
De eerste variabele die wordt aangepakt bij het uitvoeren van een I.m. injectie is het kiezen van de plaats waar de medicatie wordt afgeleverd. Er zijn vijf plaatsen waar een I .m. injectie kan worden toegediend: dorsogluteaal, ventrogluteaal, vastus lateralis, rectus femoris en deltoïdeus. Voor dit overzicht hebben we ons alleen gericht op injectieplaatsen in het gluteaal bloed (dorsogluteaal en ventrogluteaal). Traditioneel is de keuze van de plaats voor gluteale injecties gebaseerd op de voorkeur en het vertrouwen van de verpleegkundige in plaats van bewijs uit primair onderzoek dat ervoor zorgt dat methodologische en ethische normen zijn toegepast. Bij het nemen van deze beslissing moet rekening worden gehouden met factoren zoals het gebruikte medicijn, het injectievolume en de voorkeur van de patiënt. In het verleden gaven verpleegkundigen de intramusculaire injectie in het dorsogluteale gebied dat zich in het ‘bovenste buitenste kwadrant’ van de bilspier bevindt . Uit wetenschappelijk onderbouwde literatuur is echter gebleken dat het gebruik van het dorsogluteale gebied ten gunste van het ventrogluteale gebied ten aanzien van de veiligheid wordt betwist . Het dorsogluteale gebied ligt dicht bij de heupzenuw en de bilslagader; het is daarom mogelijk om deze bloedvaten te verwonden met een injectie in dit gebied . Bovendien is aangetoond dat het dorsogluteale gebied grotere hoeveelheden onderhuids vet heeft in vergelijking met het ventrogluteale gebied, wat betekent dat een injectie op deze plaats een grotere kans op falen heeft (Fig. 1).
een overzicht van de dorsogluteale en ventrogluteale injectieplaatsen
techniek
zodra de plaats van injectie bij het bepalen van de injectie dient de patiënt zodanig te worden geplaatst dat de doelspier ontspannen is om ongemak te voorkomen . De volgende overweging is de wijze van injectie. Het is aanbevolen de naald onder een hoek van 90° te injecteren, omdat dit de best mogelijke kans op intramusculaire penetratie biedt . In een studie uitgevoerd door Marshall et al. , werd voorgesteld dat hoewel een hoek van 60°-90° voor de meeste patiënten zou moeten werken, een hoek van 60° onbedoelde subcutane injecties bij zwaarlijvige patiënten kan veroorzaken. De injectiesnelheid is een andere belangrijke variabele. Snel inbrengen van de naald zal leiden tot minder pijn voor de patiënt. Ook is aanbevolen de zuiger met een snelheid van ongeveer 0,1 mL/s in te drukken om ongemak voor de patiënt te voorkomen .
de meest gebruikte techniek door beoefenaars is de Z-track methode. Dit impliceert de arts die hun niet-injecterende hand gebruiken om laterally de huid en het onderhuidse weefsel vóór injectie te verplaatsen . In een recente studie door Yilmaz et al. , werd aangetoond dat de Z-track techniek de lekkage van het intramusculaire geneesmiddel in het subcutane weefsel vermindert. Nogmaals, er is geen duidelijke leidraad in de literatuur over welke techniek geschikt is. In de praktijk gebruiken sommige verpleegkundigen hun niet-injecterende hand ook om de huid te ‘bungelen’, ‘uit te rekken’ of ’te drukken’. Uit een onderzoek van Palma en collega ‘ s is gebleken dat bij vrouwen met overgewicht de injectie moet worden gegeven zonder dat de huid wordt gebundeld om het risico op onderhuidse verduistering te verminderen . Een studie van Boyd et al. vond dat depressie van de huid had een hoger intramusculaire slagingspercentage dan bundeling of rekken.
in de psychiatrie moet rekening worden gehouden met verdere overwegingen met betrekking tot de techniek en de plaats van injectie. De ventrogluteale site wordt onderwezen in de klinische praktijk en binnen de verpleegkundige opleiding als de site van keuze; vanwege bezorgdheid binnen de geestelijke Gezondheidspraktijk over de hoeveelheid fysiek contact die nodig is om veilig te landmark, wordt deze injectieplaats echter niet routinematig gebruikt. In plaats daarvan, geestelijke gezondheidszorg verpleegkundigen hebben de neiging om naar de bovenste buitenste kwadrant van het dorsogluteale gebied (die zelf in de bovenste buitenste kwadrant van de bilspier). Als landmarked correct, deze aanpak vermijdt de heupzenuw en slagader. De techniek van de geestelijke gezondheidszorg verpleegkundigen is anders hetzelfde als die gebruikt in de Algemene Geneeskunde, en begeleiding is afgeleid van de NHS klinische vaardigheden website . Alle I. m. injecties worden onder een hoek van 90° gegeven, alle worden z-tracked, en alle worden toegediend in een tempo van 10 s per mL(en ook nog eens 10 s voor het optrekken van de naald om absorptie te garanderen).
De traditionele praktijk onder verpleegkundigen voor de geestelijke gezondheidszorg omvat het gebruik van twee plaatsen: dorsogluteaal en deltoïdeus, die beide minimaal fysiek contact met landmark vereisen en gemakkelijk toegankelijk zijn met de patiënt in een liggende of staande positie. Sommige patiënten die een intramusculaire LAI krijgen, werken soms niet mee of werken niet mee. Dit kan ertoe leiden dat artsen de injectie te snel toedienen zonder de benodigde tijd te nemen om anatomische oriëntatiepunten te meten. Dit kan ook leiden tot slechte techniek en kan een rol spelen bij mislukte I.m. antipsychotische injecties. Een belangrijke overweging is ook de keuze van de patiënt. Sommige patiënten vinden het niet leuk om gluteale injecties te krijgen en moeten daarom de juiste middelen krijgen die nodig zijn om een weloverwogen beslissing te nemen (Fig. 2).
(gereproduceerd met toestemming van )
samenvatting beeld van de technieken die worden gebruikt om de verschillende regio ‘ s op de bil te oriënteren vóór intramusculaire injecties.
subcutaan vet, BMI en geslacht
hoge dikte van het onderhuidse weefsel (SCT) is de belangrijkste voorspeller van niet-succesvolle I.m. injecties. Chan et al. gevonden dat, over het algemeen, van degenen die een succesvolle IM injectie, de gemiddelde SCT dikte was 13,6 mm (bereik: 3,7–25.4 mm), terwijl degenen die een mislukte injectie kregen een gemiddelde SCT-dikte hadden van 36,2 mm (bereik: 14,0–87,0 mm). Ondanks deze resultaten varieerde het onderzoek naar de correlatie tussen BMI en gluteal SCT dikteverslag, zodat het niet altijd mogelijk is om conclusies te trekken over het succes van IM-injectie uit de BMI van een individu. Uit de studie bleek bijvoorbeeld dat BMI ‘ s van minder dan 20 en meer dan 30 een significante invloed hadden op de waarschijnlijkheid van IM-injectiesucces (respectievelijk positief en negatief); het verschil in succespercentages tussen degenen met BMI ’s in de lage jaren’ 20 en die met BMI ’s in de hoge jaren’ 20 bleef echter onduidelijk (Fig. 3).
(gereproduceerd met toestemming van )
vergelijking van subcutane vetdikte en succesvolle intramusculaire injecties bij mannen (boven) en vrouwen (onder).
Er zijn echter aanwijzingen dat het geslacht van de patiënt kan bepalen of er al dan niet een correlatie bestaat tussen gluteale SCT-dikte en BMI. Hoewel men zou kunnen verwachten dat de SCT-dikte altijd zou toenemen met BMI, gaven de bevindingen aan dat dit alleen het geval was bij mannen (Spearman ’s r = 0,51, P < 0,01) en niet bij vrouwen (Spearman ‘ s r = 0,19, P = 0,37) (Fig. 4).
(weergegeven met toestemming van )
relatie tussen BMI en onderhuidse weefseldikte bij mannetjes (boven) (Spearman ‘ s r = 0,51, P<0,01) en vrouwtjes (onder) (Spearman ‘ s r = 0,19, p = 0,37).
evenzo werden in een andere analyse gemiddelde SCT-diktes van 34,5, 40,2 en 51,4 mm gerapporteerd voor volwassenen met Overgewicht (BMI 25-29.9), obesitas (BMI 30-34.5) en extreem obesitas (BMI > 35) aan het dorsogluteaal site, en 38.2, 43,1 en 53,8 mm op de ventrogluteale plaats, respectievelijk . Op de dorsogluteale plaats waren de verschillen tussen BMI-groepen opnieuw alleen significant bij mannen (F = 4,609, P < 0,05), en niet bij vrouwen (F = 0,708, P > 0,05). Op de ventrogluteale plaats waren de verschillen tussen BMI-groepen niet significant bij mannen of vrouwen (F = 2.982 bij mannen en F = 2.210 bij vrouwen, beide P > 0,05).
hoewel de correlatie tussen SCT-dikte en BMI niet altijd eenvoudig is, bleek uit een analyse die metingen omvatte van de afstand van de epidermis tot de onderfascia (DEUF) van de gluteus maximus, de DEUF van de gluteus medius, evenals de afstand van de epidermis tot het iliacale bot (DEI) dat statistisch significante correlaties konden worden waargenomen tussen dei en BMI-gegevens . In feite kwam de studie tot de conclusie dat DEI ongeveer evenredig zou kunnen zijn met BMI. Omdat dei metingen de diktes van zowel SCT als spier omvatten, is er enige ruimte voor het gebruik van de relatie om IM injectie techniek te informeren.
verder bleek uit een cross-sectionele studie van spier-en SCT-dikte dat over het algemeen dorsogluteale SCT -, spier-en totale weefseldiktes significant groter waren dan ventrogluteale diktes (P < 0,001). SCT-dikte op beide plaatsen bleek significant groter te zijn bij vrouwen dan bij mannen (P < 0.001), maar er was geen significant geslachtsverschil in totale weefsel-of spierdikte op beide plaatsen. Bij het ontwikkelen van een algoritme voor injectieplaatsselectie, werd gevonden dat gewicht en BMI voor mannetjes en wijfjes, taille en heupomtrek voor wijfjes, en de afstand tussen iliacale tuberkel en anterior superieure iliacale wervelkolom voor mannetjes kunnen worden gebruikt om nauwkeurigheid en veiligheid van IM injectie te voorspellen . Deze bevindingen kunnen nieuwe benaderingen van IM-injecties, evenals het ontwerp van om het even welke apparaten informeren die voor het verzekeren van injectiesucces worden vervaardigd.
gezien het feit dat over de hele wereld overgewicht heerst , is het aanpakken van deze uitdaging een prioriteit. Dit is met name het geval op het gebied van de psychiatrie voor patiënten die lijden aan ernstige psychische aandoeningen (SMIs), die een nog groter risico op obesitas dan de algemene bevolking. Deze risico ‘ s worden niet alleen geassocieerd met medische complicaties zoals diabetes en cardiovasculaire aandoeningen , maar ook de mogelijke verslechtering van de geestesziekte van de patiënt als gevolg van niet-naleving van de behandeling of verminderde kwaliteit van leven . De sterftecijfers onder geesteszieken zijn ook veel hoger dan onder de algemene bevolking, zodat mensen met een SMI naar verwachting gemiddeld 25 jaar minder zullen leven volgens sommige schattingen .
antipsychotica zijn vaak fundamenteel voor de behandelingsplannen van personen met SMIs; deze geneesmiddelen zelf bieden echter een extra risico op gewichtstoename, obesitas en hart-en vaatziekten . Bovendien zijn pogingen om de cardiometabole bijwerkingen van deze geneesmiddelen te behandelen of te voorkomen niet erg effectief .
in het geval van antipsychotische injecties loopt de populatie met geesteszieken daarom een bijzonder risico op onbedoelde subcutane afzetting van het geneesmiddel. De kennis met betrekking tot de klinische gevolgen van door drugs veroorzaakte obesitas is toegenomen, met name voor antipsychotische geneesmiddelen ; recente bevindingen wijzen er echter op dat de mate waarin dit probleem patiëntenpopulaties beïnvloedt die chronische behandeling krijgen steevast wordt onderschat. BMI-verhogingen tot één eenheid (kg / m2) worden waargenomen binnen 12 weken na behandeling met het vaak voorgeschreven antipsychoticum risperidon . Bovendien heeft de eerste blootstelling van een patiënt aan antipsychotische medicatie een nog groter effect, waarbij BMI-winsten van 1,5 kg/m2 werden waargenomen na 12 weken gebruik van risperidon in de Comparison of Atypicals for First Episode (CAFE) trial voor volwassenen die voor het eerst een episode van schizofrenie ervaren . Deze bevinding is bijna driemaal hoger dan die welke werd gemeld in de beginfase van de klinische antipsychotic Trials in Intervention effectivity (Catie) studie , de grootste antipsychotic comparison study tot nu toe. De gewichtstoename geassocieerd met deze geneesmiddelen is duidelijk problematisch, omdat zowel de fabrikanten van geneesmiddelen als de richtlijnen van NICE stellen dat deze medicijnen alleen intramusculair moeten worden toegediend; absorptiesnelheid, bloedserumconcentratie en dopamine receptorbezetting kunnen worden beïnvloed in het geval van een mislukte injectie. Het risico is zelfs hoger in het geval van langwerkende injecties (LAIs), die vaak worden gegeven in de vorm van een oliedepot, met lage oplosbaarheid, om het geneesmiddel over een langere periode af te geven. Vanwege de verlaagde frequentie van deze injecties (maandelijks of zelfs driemaandelijks), is het steeds belangrijker dat ze op de juiste plaats worden toegediend, in spierweefsel. Tot op heden zijn er geen onderzoeken uitgevoerd naar het risico van recidief geassocieerd met mislukte I.m. injecties bij patiënten die antipsychotische LAIs kregen. Dit is een groot potentieel probleem gezien het feit dat SMIs zoals schizofrenie en bipolaire stoornis zijn extreem duur voor de gezondheidszorg systemen over de hele wereld, meer dan £2 miljard voor schizofrenie en meer dan £342 miljoen voor bipolaire stoornis in het Verenigd Koninkrijk alleen al.
naaldlengte en keuze
I. m. injecties worden gedefinieerd als injecties waarbij de punt van de naald ten minste 5 mm in de spier doorboort . Voorts adviseert de historische praktijk dat ongeveer 2-3 mm van de naaldlengte buiten de huid wordt gelaten om voor verwijdering toe te staan moet de naald breken. Als zodanig, naalden gebruikt voor IM injecties zijn typisch 25-38 mm (1-1. 5 in) lang en 19-22 gauge. Needle gauge is de maat van de dikte van de naald en varieert van 7 gauge (de grootste) tot 33 (de kleinste) op de Stubs schaal . 21-gauge naalden worden het meest meestal gebruikt voor IM injecties.
Er bestaan richtlijnen voor plaats / locatie en naaldgrootte (lengte en gauge) voor I .m. injecties bij volwassenen, kinderen en zuigelingen. Bijvoorbeeld, in volwassen populaties, de aanbevolen lengte van de naald varieert van 25 tot 38 mm en kan oplopen tot 76 mm (3 in) voor grote, zwaarlijvige volwassenen. De aanbevolen naalddikte varieert van 19 tot 25. Meestal neemt de beheerder van de injectie de beslissing over de naaldgrootte. Deze beslissing is gebaseerd op gewicht en BMI van de patiënt, plaats en route van levering, viscositeit van de medicatie, en de hoeveelheid medicatie die moet worden gegeven. Wanneer naalden echter door de fabrikant bij een injectie worden geleverd, mogen alleen die naalden worden gebruikt. De volgende aanbevelingen voor de naaldgrootte van veelvoorkomende antipsychotica zijn opgenomen in de “Guidance on the Administration to Adults of Oil-based Depot and other Long-Acting Intramuscular Antipsychotic Injections”, 5e editie .
Aripiprazol voor de injectie van aripiprazol LAIs mogen alleen de aanbevolen en meegeleverde naalden worden gebruikt. De toediening van aripiprazol Lai aan de bilspieren vereist een 38 mm, 22 gauge veiligheidsnaald voor hypodermale injectie; voor obese patiënten met een BMI > 28 kg/m2 dient een 50 mm, 21 gauge veiligheidsnaald voor hypodermale injectie te worden gebruikt. Voor toediening op de plaats van deltoïdeus is de aanbevolen naald een 25 mm, 23 gauge veiligheidsnaald voor hypodermale injectie en voor patiënten met obesitas een 38 mm, 22 gauge veiligheidsnaald voor hypodermale injectie .
Olanzapine alleen de naald-Pro veiligheidsnaalden die in de dosisverpakking worden geleverd, mogen worden gebruikt voor toediening van olanzapine LAIs. Voor obese patiënten met een BMI > 30 kg/m2 wordt de 50 mm naald aanbevolen. Anders moet de 38 mm veiligheidsnaald worden gebruikt .
Paliperidonpalmitaat alleen de naalden die in de dosisverpakking worden geleverd, mogen worden gebruikt. De 22-gauge 38-mm veiligheidsnaald moet worden gebruikt voor injecties met dorsogluteale en deltaspier bij patiënten die meer dan 90 kg wegen. De 23-gauge 25-mm veiligheidsnaald mag alleen worden gebruikt voor deltoïdeusinjecties bij patiënten jonger dan 90 kg .
risperidon alleen naalden die door de fabrikant in de verpakking worden geleverd, mogen worden gebruikt voor de toediening van risperidon LAIs. De verpakkingen bevatten twee naalden en beide zijn voorzien van een Needle-Pro veiligheidsvoorziening. De cruciale functie in elk geval is de naald boring breedte. Deze naalden hebben dunne wanden die resulteren in een grotere boring dan standaard naalden, waardoor de vloeibare suspensie van risperidon gemakkelijker door de naald kan stromen. De naald van 50 mm moet worden gebruikt voor injecties op de gluteale plaats en de naald van 25 mm moet worden gebruikt voor injecties op de deltaspier .de aanbevelingen voor
maat, boringbreedte en naaldlengte variëren voor de vier veelvoorkomende antipsychotica, zoals hierboven beschreven. Terwijl boring breedte moet variëren afhankelijk van de verschillende fysieke eigenschappen van de medicatie, inconsistentie in naald lengte aanbevelingen suggereert een meer fundamentele kwestie. Bij de toediening van paliperidonpalmitaat is de grootste aanbevolen naaldlengte 38 mm, die bestemd is voor gebruik bij patiënten ouder dan 90 kg. Bij de toediening van aripiprazol wordt de naaldlengte daarentegen bepaald door de BMI van de patiënt, waarbij 50 mm de langste beschikbare naald is. Deze contrasten wijzen op de inconsistentie in de medische praktijk met betrekking tot IM-injecties.