Fig 1. Rechter bekken zijwand toont rechter heupzenuw en plaats waar endometriose werd verwijderd.
symptomen van endometriose waarbij bekkenzenuwen betrokken zijn.
Miss AB had een zeldzame vorm van endometriose waarbij de enige endometriose die ze had zich over haar rechter heupzenuwgebied bevond, vaak aangeduid als geïsoleerde endometriose van de heupzenuw (1), die zeer moeilijk te diagnosticeren kan zijn omdat het erg kan lijken op een typisch geval van ischias. Meer in het algemeen, vrouwen met endometriose waarbij zenuwen zou ook endometriose in het bekken en daarom zou de typische endometriose symptomen van periode pijn, bekkenpijn en pijnlijke seks om de arts te waarschuwen dat we te maken hebben met endometriose en als er zenuwbetrokkenheid en verwante symptomen zou men denken dat het waarschijnlijk endometriose gerelateerd.
Er zijn 3 verschillende soorten endometriose: 1) peritoneale endometriose, 2) ovariale endometrioom en 3) diep infiltratieve endometriose (sterven) en het is de diep infiltratieve endometriose die kan infiltreren in de darm en blaas, evenals in en rond de zenuw. Peritoneale endometriose is het meest voorkomende type endometriose en bestaat gelukkig uit slechts kleine oppervlakkige laesies over het peritoneum, dat is de bekleding van de bekkenholte. Zenuwen in het bekken bevinden zich diep in het bekken weg van het buikvlies. Neurologische structuren die het dichtst bij gebied van bekken vaak betrokken bij endometriose zijn de hypogastrische zenuwen en inferieure hypogastrische plexus, dat is een meshwork van fijne zenuwen, gelegen op de diepe aspecten van elke bekken zijwand. Deze structuren zijn waarschijnlijk de meest betrokken zenuwstructuren door endometriose en ze zijn autonome zenuwen, die verantwoordelijk zijn voor viscerale functies zoals blaas, darm en seksuele functie en werken op een onbewust niveau (dat wil zeggen ze zijn niet onder onze controle zoals de motorische zenuwen die handbeweging controleren bijvoorbeeld). De vaak subtiele effecten van de betrokkenheid van deze autonome zenuwen door endometriose kunnen niet worden gewaardeerd door de vrouw of haar medisch team.
echter wanneer endometriose verder weg infiltreert en de diepere plexus sacralis, bestaande uit dikkere netwerken van zenuwen die uit grote gaten in het buitenste deel van het sacrale bot (het onderste deel van het ruggenmerg) aan de achterkant van het bekken komen, beïnvloedt, kunnen meer specifieke zenuwgerelateerde symptomen worden herkend. Dit kan pijn en veranderd gevoel langs gebieden in de benen of delen van het bekkengebied of spierzwakte en zelden zelfs verlamming van spiergroepen omvatten. Wanneer een belangrijke zenuw zoals de heupzenuw is betrokken, zoals in Miss AB kan er de typische pijn langs de achterkant van het been met veranderd gevoel in hetzelfde gebied. De meest voorkomende oorzaak voor heuppijn is te wijten aan de zenuw wordt gecomprimeerd uit een uitpuilende werveldschijf tussen twee segmenten van de wervelkolom. Dit is de meer typische ‘ischias pijn’ en wordt geassocieerd met degeneratie of trauma aan een schijf. Dit is heel anders dan Miss AB ‘ s geval van endometriose die groeit naar een gebied verder weg van het ruggenmerg en drukt op de heupzenuw in het bekken. Dus nauwkeurige diagnose is essentieel voor een juiste behandeling. In geval van diagnostische onzekerheid is het absoluut noodzakelijk om een uitgebreid neurochirurgisch consult te hebben. De meest getroffen somatische (in tegenstelling tot autonome zenuwen) zenuwen door endometriose zijn de plexus sacralis en heupzenuw (2). Andere bekkenzenuwen die kunnen worden beïnvloed zijn obturator zenuw, pudendal zenuw, superieure en inferieure bilzenuw.
onderzoeken:
Er is geen specifieke bloedtest om endometriose te diagnosticeren, hoewel CA 125 suggestief kan zijn. Bekken echografie is de belangrijkste gynaecologische beeldvorming modaliteit en de mogelijkheid om nu diep infiltratieve endometriose diagnosticeren door middel van gespecialiseerde echografie is een belangrijke vooruitgang in onze diagnostische vermogen (zie de blog ” kunt u diagnosticeren endometriose via echografie?”door Dr. Sofie Piessens). Zenuwen in het bekken zijn te klein en te diep om te worden gedetecteerd op echografie. CT zal ook niet helpen en zelfs MRI kan normaal zijn, tenzij er grote endometriotische knobbeltjes zijn, zoals in het geval van Miss AB. Dit leidt tot een aantal diagnostische dilemma ‘ s en in het geval dat er geen abnormaliteit gezien op beeldvorming, behandeling kan Medische in plaats van chirurgische, omdat de chirurgische behandeling is niet zonder substantieel risico.
behandeling
naast verschillende analgesie voor pijnbeheersing kunnen vaak gebruikte hormonale behandelingen voor endometriose in de vorm van orale anticonceptiepil en verschillende progestagenen (bijv. Provera, Primolut N) worden geprobeerd. Enige verbetering van neurologische symptomen in het geval van vermoedelijke geïsoleerde endometriose zou de diagnose ondersteunen. Net als bij Miss AB hielp hervatting van de orale anticonceptiepil haar symptomen niet en chirurgie is meestal nodig.
chirurgie voor endometriose dient idealiter laparoscopisch te worden uitgevoerd. Ernstige endometriose kan zeer uitdagend en speciale echografie op zoek naar sterven die waarschijnlijk aanwezig is in gevallen van endometriose waarbij de zenuwen, kan zeer nuttig zijn met chirurgie planning, zodat de juiste arts voert de laparoscopie voor de verwachte moeilijkheidsgraad. Als tijdens laparoscopie, meer afgesneden ziekte wordt aangetroffen, kan de procedure worden verlaten of onvolledig en herhaal de operatie nodig zijn. Herhaal chirurgie voor onvolledige chirurgie kan moeilijker zijn als gevolg van de daaropvolgende ontsteking en littekens van de eerste operatie. Als er significante endometriotische betrokkenheid bij andere naburige organen multidisciplinaire consultaties en gecombineerde chirurgie zou brengen expertise van elke specialiteit voor de beste chirurgische uitkomst. Veel voorkomende specialisten die betrokken zijn bij multidisciplinaire endometriosechirurgie zijn Colorectale chirurg en uroloog voor het uitvoeren van chirurgie in de darm of de urinewegen (blaas of urineleider), afhankelijk van haar/zijn vakgebied. Hoewel het noodzakelijk is dat een patiënt met neurologische symptomen een deskundig neurochirurgisch Consult heeft, zal een neurochirurg geen laparoscopische procedure uitvoeren op bekkenzenuwen, omdat hun expertise in chirurgie in de hersenen en het ruggenmerg ligt en ze geen laparoscopische chirurgie uitvoeren. Endometriose, een gynaecologische aandoening en het best begrepen door gynaecoloog, endometriose over de bekkenzenuw, standaard, zijn uitgevoerd door gynaecoloog met speciale interesse in endometriose en complexe gynaecologische laparoscopische chirurgie. Chirurgie voor endometriose waarbij zenuwen vereist een grondig begrip van de diepere zenuwstructuren in het bekken, gelegen in een gebied dat niet is gewaagd in de praktijk van de gewone gynaecologische chirurgie. Veel kennis van dergelijke aandoeningen is opgebouwd door het baanbrekende werk van Professor Marc Possover, die een nieuw gebied van bekkenchirurgie specialisme dat specifiek kijkt naar aandoeningen die bekkenzenuwen genaamd Neuropelveologie www.theison.org (3).de laparoscopie van Miss AB bevestigde een normale bekkenholte zonder endometriose in haar bekken. Echter op verkenning van diepe laterale ruimte over de plaats van heupzenuw onthulde de 3,5 cm endometriotische laesie met omliggende fibrose bovenop haar rechter heupzenuw zoals te zien was op haar MRI (Fig.1). Daarnaast was er ook endometriose die haar rechter obturatorzenuw en het omliggende weefsel omhulde (Fig 2 &3). De obturator zenuw levert de spieren aan de binnenkant van de dijen en zorgt ervoor dat de dijen samen te knijpen (de beweging wordt adductie genoemd) en Miss AB had deze zwakte als gevolg van haar endometriose en beeldvorming bevestigde dit en vereiste chirurgie aan dit gebied bovendien. Dissectie van de ziekte van een zenuw is zeer delicaat en potentieel riskante chirurgie, omdat schade aan de zenuw kan leiden tot tijdelijke of permanente schade en verlies van spier – en zenuwfunctie-dus mag alleen worden uitgevoerd door deskundigen en alleen na overweging van alternatieven en een volledige discussie over de risico ‘ s.
behandeling voor Ms AB na een operatie bestond uit 6 maanden Zoladex gevolgd door progestageen, omdat zij vanwege bijwerkingen geen orale anticonceptiepil kon verdragen. Drie jaar na haar operatie en na het proberen voor de zwangerschap natuurlijk besloot ze voor IVF en is nu zwanger!!!!
zenuw endometriose is een zeer zeldzame vorm van endometriose en de behandeling ervan is zowel technisch moeilijk en vereist een toegewijd en deskundig team en mag niet worden uitgevoerd door mensen zonder specifieke opleiding op dit gebied.
Dr. Danny Chou-endometriose Australia Committee