Abstract
hyperplasie van het endometriumstroma is een slecht erkende laesie, die geen wijdverbreide herkenning heeft met de meeste, zo niet alle, dergelijke gevallen die in de literatuur zijn vastgelegd als endometriumstromale knobbeltjes of laaggradige endometriumstromale sarcomen. In dit artikel beschrijven we drie voorbeelden van “endometrium stromale hyperplasie” die een opmerkelijke morfologische gelijkenis hebben met de normaal prolifererende endometrium stroma en de endometrium stromale neoplasmata, maar die ook subtiele, maar voldoende verschillen bezitten om hun taxonomische scheiding te rechtvaardigen.
1. Inleiding
het hyperplastische proces in het endometrium is voor het grootste deel diffuus waarbij zowel klieren als stroma (eenvoudige hyperplasie) betrokken zijn, minder vaak, focaal of multifocaal, en treft uitsluitend endometriumklieren (complexe hyperplasie en meestal atypische hyperplasie) . Endometriumhyperplasie die uitsluitend bestaat uit stromale cellen werd slechts uitzonderlijk gemeld in de literatuur , grotendeels omdat deze laesies niet worden herkend als een pathologische entiteit die verschilt van de endometriumstromale nodule en het laaggradige endometriumstromale sarcoom. We rapporteren hier drie van zulke gevallen van stromale endometriumhyperplasie en onthullen de subtiele, maar unieke kenmerken, waarvoor deze vorm van hyperplasie aparte aandacht verdient.
2. Geval 1
een 71-jarige vrouw werd doorverwezen voor evaluatie van een dik endometrium dat werd gedetecteerd door middel van routine echografie als onderdeel van haar jaarlijkse controle. De patiënt had een verleden medische geschiedenis van linker colectomie voor adenocarcinoom van de caecum 3 jaar geleden, en polypectomie voor een tubulovilous adenoom van de dikke darm 2 jaar geleden. Ze leed meerdere jaren aan arteriële hypertensie. Er was geen geschiedenis van hormonale therapie. De patiënt had twee normale bevallingen en twee geïnduceerde abortussen. Hysteroscopische biopsie produceerde een 0,5 cm2 fragment van weefsel samen met een kleine endometriumpoliep 0,7 cm bij maximale diameter.
bij histologisch onderzoek werd het grotere fragment bijna geheel gevormd uit platen van kleine uniforme cellen, met eivormige tot spindelvormige kernen, met schaars cytoplasma en slecht gedefinieerde celranden (figuur 1(a)). Er was een opmerkelijke overeenkomst met de stromale cellen van een normaal endometrium van het late proliferatieve type. De endometriumpoliep bevatte een klein oppervlak van 0,2 cm in diameter, dat gelijkmatig bestond uit dicht endometriumstroma van hetzelfde type als het endometriumfragment (figuur 1(b)). Beide exemplaren waren vrij van cytologische atypie, mitotische activiteit of lymfe-vasculaire invasie van de ruimte. De biopsie werd gemeld als “endometrium stromale laesie” stromale hyperplasie ” endometrium stromale knobbeltje.”De patiënt is vrij van symptomen daarna, en een volgende echografie onthulde een normale dikte endometrium en myometrium. De patiënt leeft nog een jaar na de behandeling. Met het oog op een normale echografie, de afwezigheid van symptomen, en na herziening van de eerder gerapporteerde dia ‘ s beschouwden we dit geval als endometrium stromale hyperplasie.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Endometriumstromale hyperplasie. a) een endometriumfragment dat uitsluitend bestaat uit kleine uniforme spindelcellen met schaars cytoplasma en slecht gedefinieerde celgrenzen (H en E ×20). b) de corresponderende endometriumpoliep met een soortgelijk histologisch uiterlijk (H en E ×10). C) Endometriumstromale hyperplasie die een kleine poliep vormt die bestaat uit dicht endometriumstroma met dikwandige bloedvaten van het arteriolaire type (H en E ×4). d) de intra-endometriumlaesie van hetzelfde geval bij een grotere vergroting (H en E ×40). e) doorsnede van de poliep gevormd door spindelvormige stromale cellen en dikwandige vaten van het arteriolaire type (H en E ×20). F) immunohistochemische expressie van ER van hetzelfde geval (×20).
3. Geval 2
een 47-jarige vrouw werd doorverwezen voor gynaecologisch consult door haar huisarts vanwege een voorgeschiedenis van 30 maanden van abnormale vaginale bloedingen. Ze kreeg twee kinderen, beide geboren door keizersnede. Lichamelijk onderzoek toonde meerdere uteriene leiomyomen aan. Haar eerdere medische geschiedenis werd achtergelaten ovariectomie voor mucineuze cystadenoma 5 jaar geleden. Ze kreeg geen hormonale therapie. Totale abdominale hysterectomie en rechter salpingo-ooforectomie werden uitgevoerd.
het monster van de hysterectomie bevatte meerdere typische leiomyomen. Er was wijdverspreide adenomyose. De baarmoederhals was normaal. Het endometrium blootgesteld een dichte cellulaire poliep, 0,6 cm in grootste diameter, volledig samengesteld uit kleine spindel-vormige cellen met weinig cytoplasma en slecht gedefinieerde celgrenzen (figuur 1(c)). Dikwandige bloedvaten van het arteriolaire type waren opvallend door de laesie. Een morfologische soortgelijke laesie, met vaten van hetzelfde type, werd gezien in het endometrium over een gebied van 0,8 cm uit te breiden in het omliggende myometrium met een gladde duwrand(figuur 1 (d)). Er was geen cytologische atypie, mitotische activiteit of lymfe-vasculaire invasie in een van de twee laesies. Het geval werd gediagnosticeerd als endometriumstromale hyperplasie. De rechter eierstok toonde een mucineus cystadenoom. De patiënt blijft in goede gezondheid voor drie jaar na verwijdering van de baarmoeder.
4. Geval 3
een 75-jarige vrouw had een voorgeschiedenis van één week van ernstige abnormale vaginale bloedingen. Ze had twee normale leveringen. De patiënt was zwaarlijvig, hypertensief en had een 10 mm dik endometrium met twee kleine poliepen die uitsteken in de endometriumholte. Ze gebruikte momenteel thyroxine voor hypothyreoïdie; ze kreeg geen hormonale therapie. Diagnostische en therapeutische curettage leverde vier endometriumfragmenten op die volledig bestaan uit kleine, regelmatige stromale cellen met eivormige tot spindelvormige kernen en een slecht gedefinieerd cytoplasma, dat doet denken aan normaal laat proliferatief stroma. Er waren geen cellulair pleomorfisme, mitotische activiteit of invasie van lymfevatkanalen. De cellen werden gerangschikt in platen waarin veel vaten van het arteriolaire celtype aanwezig waren(figuur 1 (e)). Van de twee ontvangen poliepen bevatte één proliferatief-type klieren in een fibrotisch stroma; de andere werd uitsluitend gevormd uit stromale cellen met kenmerken vergelijkbaar met die beschreven in het endometrium. De biopsie werd gemeld als “endometrium stromale laesie” stromale hyperplasie ” endometrium stromale knobbeltje.”Een volgende echo was normaal. De patiënt leefde nog op 14 maanden. Op basis van klinische en histologische kenmerken, sonografische beeldvorming en follow-up informatie werd dit geval beschouwd als een endometriumstromale hyperplasie.
immunohistochemie werd in alle gevallen uitgevoerd en toonde een diffuse positiviteit aan voor ER( figuur 1 (f)), PR, vimentin en bcl-2, en focale positiviteit voor CD10. Ze waren negatief voor α-gladde spier actine, calretinine.
5. Discussie
Er is nu aanvullend bewijs dat cellulaire proliferaties in het endometrium de vorm kunnen aannemen van pure stromale hyperplasie—een zeldzaam, maar specifiek groeipatroon dat verschilt van andere vormen van proliferatieve activiteit op deze plaats. Dit is niet verwonderlijk voor een dynamisch weefsel, omdat het endometrium, met twee belangrijke structurele componenten, de endometriumklieren en de gespecialiseerde endometriumstroma, waarvan beide, alleen of in een combinatie, de potentie voor intense proliferatie en groei in reactie op passende hormonale stimuli bezit. In dit verband is erkend dat langdurige, niet-tegenstaande oestrogene stimulatie van het endometrium een patroon van hyperplastische groei kan veroorzaken waarbij zowel endometriumcomponenten, dat wil zeggen de klieren en het stroma (eenvoudige hyperplasie) betrokken zijn, of dat het, minder vaak, een vorm van hyperplasie kan veroorzaken met proliferaties die beperkt zijn tot endometriumklieren (complexe hyperplasie, atypische hyperplasie). ; er zijn analoge proliferaties vastgesteld die beperkt zijn tot endometriumstroma, maar dit groeipatroon wordt traditioneel beschouwd als altijd neoplastisch, ofwel goedaardig (endometriumstromaalnodule) ofwel kwaadaardig (laaggradig endometriumstromaalsarcoom, ongedifferentieerd sarcoom)-een opvatting die niet overeenkomt met de bevindingen van dit rapport en die blijkbaar heroverwogen moet worden. de overtuiging dat stromale celproliferaties in het endometrium per definitie neoplastisch zijn, werd voor het eerst betwist door Stewart et al. toen ze werden geconfronteerd met een reeks van twee endometriale biopten en een daaropvolgende hysterectomie specimen van een jonge vrouw met menorragie. De twee biopten toonden een normaal proliferatief patroon endometrium vermengd met kleine weefselfragmenten van dicht endometrium stroma. De mogelijkheid dat dit goedaardige stromale tumoren zijn werd in het biopsiemateriaal overwogen, maar uitgesloten in het monster van de hysterectomie, waar, om redenen die later zullen worden besproken, een diagnose van focale endometriumstromale hyperplasie werd gesteld. Dit is het enige volledig gedocumenteerde geval van endometrium stromale hyperplasie in de literatuur, en hieraan hebben we de huidige drie gevallen toegevoegd. Nog eens drie gevallen zijn gemeld door Vanni et al. tijdens het onderzoek naar translocaties in endometriumpoliepen, maar hun rapport was kort en onvolledig.
de weinige voorbeelden van endometriumstromale hyperplasie tot nu toe zijn slechts een benadering van de werkelijke incidentie en voor veel gevallen zijn niet gemeld, terwijl andere niet herkend en geregistreerd werden als endometriumstromale knobbeltjes of laaggradige endometriumstromale sarcomen dit is grotendeels omdat het diagnostische label van stromale hyperplasie niet werd vastgesteld. Niettemin, illustreren deze voorbeelden het punt dat “zuivere” stromale celproliferaties van het endometrium op zich niet noodzakelijk neoplastisch zijn, maar sommige kunnen de vorm van stromale hyperplasie aannemen. De herkenning van deze vorm van endometriumhyperplasie en de scheiding ervan van de endometriumstromale tumoren kan echter problemen opleveren, met name in curettage-materiaal, de hyperplastische stromale laesies lijken histologisch sterk op die welke werkelijk neoplastisch zijn, en er zijn alleen subtiele morfologische verschillen en moleculaire translocaties die dit onderscheid mogelijk maken. Uit de analyse van onze gevallen is gebleken dat verschillende kenmerken in dit opzicht van diagnostische waarde zijn.
dus, in overeenstemming met Stewart et al. views, de endometrium stromale hyperplasie zijn volledig intraendometrium laesies, mogelijk uit te breiden in het myometrium met een duwen, in plaats van infiltreren, rand. De stromale cellen die de letsels vormen, hoewel zeer gelijkend op die van het normale proliferatieve fase stroma, missen mitoses of tonen slechts incidenteel; zij beitsen positief voor CD10 en vimentin, drukken oestrogeen (ER) uit, en progesteronreceptoren (PR), maar zijn negatief voor actin en desmin. De grootte van de laesies is kleiner dan 1 cm, en er is inderdaad geen geval geregistreerd waarin het hyperplastische element groter was dan 0.8 cm diameter. Verder hebben de stromale hyperplasia ‘ s de neiging kleine poliepen te vormen of zich te ontwikkelen in een reeds bestaande poliep die, bij curettage specimens, een indruk kan geven van multifocale betrokkenheid, zoals beschreven door anderen . Dergelijke endometriumpoliepen met een overheersend patroon van stromale hyperplasie worden gekarakteriseerd door T(6; 14)(P21; q24) translocatie .
daarentegen zijn neoplasmata van het stromale knobbeltype gewoonlijk groot, tot 20 cm in diameter, met een gemiddelde grootte van 5-6 cm diameter, hoewel ze slechts 0,8 cm kunnen zijn . Deze laesies kunnen intraendometrium zijn of volledig intramuraal en zijn, op enkele uitzonderingen na, solitair. Velen zijn polypoïde en distend de baarmoederholte. De tumoren zijn meestal goed omschreven en expansiel, maar, hoewel vaak “projecteren” tot 3 mm in het omliggende weefsel, ontbreken duidelijk bewijs van invasie. Echter, verdere uitbreiding in het myometrium, dat wil zeggen, meer dan 3 mm, en / of duidelijk bewijs van vasculaire infiltratie geeft aan dat de tumor een endometrium stroma sarcoom is. De stromale knobbeltjes zijn compact, met cellen die lijken op die van de normaal prolifererende endometriumstroma, maar kunnen enige nucleaire atypie vertonen, en een geringe mitotische activiteit: <3 mitoses per 10 High-power fields (HPF), maar kunnen soms 15 mitoses per 10 HPF bereiken. Veel voorkomende cytogenetische afwijking is een t (7; 17) (p15q21) die resulteert in een jazf1-JJAZ1 genfusie .
de tumorcellen van laaggradige endometriumstromale sarcomen lijken nog steeds op normale endometriumstromale cellen, maar kunnen mitotische activiteit vertonen (<3 mitoses tot >10 mitoses per 10 HPF) en mogelijk gebieden met nucleair pleomorfisme. Het onderscheidende kenmerk van deze tumor is echter diepe myometriale invasie, meestal gepaard met invasie van vasculaire kanalen en zelden metastasen. De tumoren vertonen, net als stromale knobbeltjes, het fusiegen JAZF1/JJAZ1 veroorzaakt door de T(7; 17)(p15; q21) translocatie . De ongedifferentieerde endometriumsarcomen zijn ronduit invasieve tumoren met bloedingen, necrose en mogelijk metastasen; ze kunnen een grotere mate van pleomorfisme en mitotische activiteit vertonen (van ≥10 mitoses tot ≥20 mitoses per 10 HPF), maar missen onderscheidende moleculaire afwijkingen .
de klinische kenmerken van patiënten met endometriumstromale hyperplasie zijn vrijwel gelijk aan die van vrouwen met stromale celneoplasmata, waarbij de meest voorkomende klacht abnormale baarmoederbloedingen is. Op dezelfde manier komt de hyperplastische aandoening voor over een breed leeftijdsbereik, van vóór de jaren 1940 tot meer dan 75 jaar oud, met een gemiddelde van 58 jaar. Na chirurgische verwijdering van de baarmoeder en eierstokken, adenomyose/endometriose en uteriene leiomyomen werden vaak aangetroffen, en, met uitzondering van Stewart ‘ s et al. er was een hoge incidentie van coëxistente endometriumpoliepen. Deze pathologische kenmerken zijn op geen enkele wijze specifiek of kenmerkend voor deze bijzondere vorm van hyperplasie, maar het lijkt te impliceren dat een oestrogeen milieu overheerst.
uit deze discussie blijkt dat zuivere stromale celproliferaties in het endometrium niet noodzakelijk neoplastisch zijn, aangezien de enkele beschreven voorbeelden echt hyperplastisch van aard lijken te zijn. Er wordt gesuggereerd dat als een stromale laesie van kleine omvang is, intraendometrium in lokalisatie, en multifocaal in distributie, en als het een neiging heeft om poliepen te vormen of zich voordoen in een reeds bestaande poliep en ontbreekt vasculaire invasie, dan is het gerechtvaardigd om te worden beschouwd als endometrium stromale hyperplasie. Een specifieke moleculaire genetische test die de diagnose in problematische gevallen kan ondersteunen is t (6; 14) (p21; q24). Ondanks de korte follow – up tijd, wordt aangenomen dat elke hyperplastische laesie zonder cytologische atypie en, wat dat betreft, endometrium stromale hyperplasie hebben waarschijnlijk een gunstige vooruitzichten en, daarom, verdienen taxonomische scheiding.
belangenconflicten
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten zijn.