Het is mogelijk om gastro-oesofageale refluxziekte (GERD) te diagnosticeren en te behandelen zonder veel geld uit te geven, Seth Gross, MD, gerustgestelde deelnemers aan een precursus gastro-enterologie tijdens Internal Medicine 2014, gehouden in Orlando, Fla., in April. “vaak kunnen we de diagnose van gastro-oesofageale refluxziekte alleen op kantoor stellen,” zei Dr.Gross, een universitair docent geneeskunde in de afdeling gastro-enterologie aan de Universiteit van New York. “Met een kostenbewuste aanpak gaan we echt proberen te minimaliseren hoe vaak we endoscopie gebruiken.”
het diagnostische proces begint meestal wanneer een patiënt symptomen vertoont. De meeste mensen zijn persoonlijk bekend met de meest voorkomende symptomen van brandend maagzuur en regurgitatie. “Iedereen krijgt fysiologische reflux, waar na het eten van een zware maaltijd, kunt u een aantal symptomen, maar ze zijn niet persistent,” zei Dr. Gross. GERD kan ook presenteren als pijn op de borst, in welk geval “je altijd wilt ervoor zorgen dat er geen onderliggende hartziekte,” Dr.Gross zei.
sommige patiënten kunnen lastiger zijn, met extra-oesofageale symptomen. “Er is laryngitis, keelklaring, astma, globus … soms is dit het enige symptoom,” zei hij.
dergelijke gevallen kunnen in eerste instantie leiden tot de verkeerde specialist en testen. “Wanneer een patiënt een chronische hoest of keelklaring met globus heeft, gaan ze naar de oor -, neus-en keelarts, ze zullen een laryngoscopie hebben en ze zullen wat irritatie of ontsteking zien … en de patiënt heeft verteld dat ze zure reflux hebben,” zei Dr. Gross.
die diagnose is niet noodzakelijk juist. “Laryngoscopieën in regelmatige gezonde individuen hebben bevindingen die je zou zien met patiënten met gastro-oesofageale reflux ziekte,” zei hij. “De diagnose van GERD op basis van een laryngoscopie voor faryngitis is zeker niet genoeg.”
een medicatiestudie met protonpompremmers (PPI ‘ s) zou gewoonlijk de diagnostische strategie voor GERD moeten zijn. “Als iemand geen alarmsymptomen heeft, en je bent niet bezorgd dat ze een onderliggende hartaandoening hebben, kan een eenvoudige proef van empirische PPI’ s zeer effectief zijn. Het kan de diagnose bevestigen en GERD vaststellen en leiden tot een behandeling om uw patiënt zich veel beter te laten voelen,” zei Dr.Gross. Alarmsymptomen omvatten moeite met slikken, onbedoeld gewichtsverlies, braken en bloed, en ze wijzen op een behoefte aan endoscopie.
er zijn een aantal tests die de toestand van de slokdarm beoordelen, maar deze zijn doorgaans niet geschikt voor het diagnosticeren van GERD. “Al deze tests, ze komen allemaal met een prijs. Het is belangrijk om dat in perspectief te zetten wanneer we onze patiënten zien,” zei Dr.Gross.
hij presenteerde een grafiek van de kosten van verschillende diagnostische methoden, variërend van $17 per maand voor een goedkope PPI tot $1.500 voor ambulante reflux monitoring, tot $2.300 tot $3.500 voor een endoscopie of slokdarm biopsie, afhankelijk van of het wordt uitgevoerd in een kantoor of ziekenhuis. Sommige andere dure opties, zoals barium slikken tests en manometrie, moet zeker niet worden gebruikt om GERD diagnosticeren, merkte hij op.
als een medicatiestudie niet succesvol is, controleer dan of de patiënt het juiste protocol heeft gevolgd. “ze nemen het als brandend maagzuur begint. Ze nemen het tussen de maaltijden door. We weten dat de manier waarop deze medicijnen het beste werken is als ze ze 30 tot 60 minuten voorafgaand aan de maaltijd, en idealiter, de eerste maaltijd van de dag,” zei Dr.Gross. Als de behandeling nog steeds niet werkt, kunt u een andere PPI proberen (hoewel ze allemaal hetzelfde werkingsmechanisme hebben) of de dosis verhogen.
en als dat allemaal niet werkt en de patiënt atypische GERD-symptomen heeft, zoals hoesten, overweeg dan of het probleem mogelijk uit een ander deel van het lichaam komt. “We kunnen ze eerst sturen naar de KNO, de longarts, de allergoloog, en als er een aandoening gevonden in een van deze evaluaties, dan zou je dat te behandelen,” zei hij.
sommige patiënten kunnen GERD hebben, maar vereisen aanvullende tests om het te diagnosticeren. “Als een persoon heeft typische symptomen en ze niet reageren op een protonpompremmer, dan is dat wanneer je zou overwegen bovenste endoscopie,” zei Dr.Gross.
de volgende stap in het testen na endoscopie zou reflux monitoring zijn. “Als je iemand eenmaal per dag op een medicatie, en ze zijn op het voor enkele weken—meer dan 8 weken—of je hun dosis te verhogen tot twee keer per dag en ze nog steeds niet krijgen voordeel, dan iets om over na te denken, om ambulante pH-testen aan te bieden om te zien waarom ze niet reageren op medicatie,” zei Dr.Gross.
het goede nieuws is dat dit testen veel gemakkelijker is geworden voor patiënten. “De technologie is verbeterd, dus patiënten hoeven niet rond te lopen met een pH-sonde die uit hun neus komt,” zei Dr.Gross. In plaats daarvan wordt een kleine draadloze sonde ingebracht tijdens endoscopie, en voor de volgende 96 uur, stuurt het beelden naar een cel-telefoon-achtige doos die de patiënt draagt op de heup. Patiënten moeten tijdens de test geen PPI ‘ s meer gebruiken.
Behandelingstips
zodra GERD wordt gediagnosticeerd, moeten veranderingen in levensstijl worden aanbevolen. “Alleen het verliezen van 5 tot 10 pond kan een enorm verschil maken in iemand die overgewicht. Het verhogen van het hoofd van het bed-er is een aantal goede bewijzen die suggereert dat te doen,” zei Dr.Gross. Ook adviseren patiënten om niet te gaan liggen binnen een paar uur na het eten zwaar.
patiënten hoeven echter niet per se al hun favoriete voedsel te vermijden. “Mijn patiënten komen binnen met waslijsten van voedsel dat ze hebben geëlimineerd. Vaak, als ik hen vraag, ‘ hielp het voedsel dat je elimineerde je symptomen?’ze zeggen nee,” zei Dr. Gross.
het antwoord op die vraag moet bepalend zijn voor de vraag of een patiënt een specifiek voedsel moet vermijden. “Soms patiënten nodig hebben om een voedsel dagboek bij te houden om echt erachter te komen het voedsel dat hen lastig vallen,” zei hij. “Niet iedereen hoeft pittig eten te vermijden. Niet iedereen hoeft sinaasappelsap of voedsel op basis van tomaten te vermijden.”
het vermijden van tabak en alcohol is ook niet bewezen om zure reflux te verminderen. “Er zijn natuurlijk andere redenen om die dingen uit te snijden,” merkte Dr.Gross.
als veranderingen in levensstijl niet genoeg zijn en de symptomen na het einde van de PPI-studie hervatten, kan het nodig zijn dat de patiënt langdurig wordt behandeld. Dit is een ander punt om kostenbewust te zijn.
“Ik weet zeker dat u allen uw patiënten heeft horen klagen over de kosten van deze medicijnen. Het is onthutsend hoe het kan gaan van $ 17 helemaal tot $ 240 . Duurder betekent niet beter. Je zou weg kunnen komen met een aantal fundamentele omeprazol over de toonbank en dat kan eigenlijk levensveranderend zijn voor een patiënt en dat is alles wat ze nodig hebben,” zei hij. het gebruik van medicatie minder vaak, om de andere dag of zelfs slechts een paar keer per week, kan ook geld besparen bij het onder controle houden van de symptomen van een patiënt, zolang hij of zij geen complicaties zoals ernstige slokdarmontsteking of Barrett ‘ s slokdarm heeft.
” Het is niet zoals andere omstandigheden waar je moet worden op het elke dag voor de rest van je leven,” zei Dr.Gross. “Dit is een soort verschuiving in wat we enkele jaren geleden deden, waarbij we mensen op lange termijn PPI hielden, misschien zelfs bij een hoge dosis, misschien zelfs twee keer per dag … Om on-demand of intermitterende therapie te doen is zeker een goede en redelijke benadering.”
lagere doses kunnen ook zorgen over PPI-bijwerkingen verminderen. Een verband tussen heupfractuur en PPI is gesuggereerd door de onderzoeksliteratuur, maar de vereniging is niet zeker genoeg dat de medicatie gecontra-indiceerd moet worden bij alle patiënten met osteoporose, naar de mening van Dr.Gross. “Het is dan belangrijk om dat gesprek met die patiënt, maar ik heb niet gezien een uitslag van heupfracturen in mijn praktijk,” zei hij.
toename van het risico op Clostridium difficile en pneumonie zijn ook mogelijke problemen bij PPI-patiënten. “Als ze zijn begonnen op een PPI, en dan ontwikkelen ze longontsteking, is het belangrijk om een gevoel van de timing tussen de twee te krijgen,” Dr.Gross zei. u hoeft zich echter geen zorgen te maken over het tijdstip van gebruik van clopidogrel, omdat niet langer wordt gedacht dat de bloedverdunner op een ander tijdstip van de dag moet worden ingenomen dan een PPI. “Er zijn een aantal nieuwe studies,” zei Dr. Gross. “Er zijn geen speciale instructies voor patiënten. U kunt op beide medicijnen en het is over het algemeen voelde veilig te zijn.”
alternatieven
om verschillende redenen zijn PPI ‘ s mogelijk niet de complete oplossing voor GERD voor sommige patiënten, in welk geval de volgende behandelingslijn histamine H2-receptorantagonisten is. “Sommige patiënten zijn intolerant voor protonpompremmers, of sommige patiënten reageren, maar ze willen niet twee keer per dag op het,” zei hij. “Ik heb veel patiënten die’ s ochtends een PPI nemen en ze kunnen ‘ s nachts een H2-receptorantagonist nemen.”
andere geneesmiddelen moeten worden gereserveerd voor zeldzame gevallen. Bijvoorbeeld, kan metoclopramide strenge zure terugvloeiing behandelen, vooral in patiënten die ook gastroparese hebben, maar een belangrijke bijwerkingenzorg is tardieve dyskinesie. “Het is belangrijk om te bevestigen dat ze profiteren van een dergelijke medicatie, omdat er een black box waarschuwing. Ik heb altijd een lang gesprek met mijn patiënten over metoclopramide,” zei Dr. Gross.
Baclofen kan nuttig zijn voor patiënten met laryngofaryngeale reflux, maar er is geen reden om sucralfaat voor GERD te gebruiken bij niet-zwangere patiënten, adviseerde hij. Voor patiënten die zwanger zijn, is het veilig om PPI ‘ s te nemen.
chirurgische therapie, zoals laparoscopische fundoplicatie, kan een optie zijn, maar misschien pervers werkt het het beste bij patiënten bij wie GERD reageert op medicatie. “Vaak zijn de patiënten die ik ontmoet die vragen om chirurgische therapie degenen die niet reageren op medicatie,” zei Dr. Gross. Patiënten die niet reageren op PPI ‘ s kunnen geen verbetering van hun symptomen van de operatie zien, plus ze kunnen nieuwe problemen ontwikkelen, waaronder een opgeblazen gevoel en moeite met slikken.
als de patiënt die belangstelling heeft voor een operatie voor de behandeling van zure reflux obesitas heeft, kunt u bariatrische chirurgie als mogelijk alternatief voorstellen. “We weten dat gewichtsverlies zeker verbetert de symptomen,” zei hij.
In een paar jaar, kunnen er extra chirurgische behandeling opties voor GERD, maar ze zijn nog in de experimentele fase. “Endoscopie-gebaseerde therapieën—het is een spannende ruimte,” Dr. Gross zei. “zijn sommige apparaten die naaien en draai de onderste slokdarm sluitspier … maar op dit moment hebben we niet één endoscopische therapie die we zouden aanbevelen voor patiënten.”
maar in de meeste gevallen kan de behandeling veel eenvoudiger zijn. “Als iemand bovenste GI symptomen en het is suggestief van GERD symptomen, en ze hebben geen alarm symptomen, het is volkomen redelijk om ze gewoon te behandelen met een PPI, hebben ze follow-up in een paar weken, en vaak dat zal de truc doen,” concludeerde Dr.Gross.