juli / augustus 2012 uitgave
ingewikkeld verdriet-hoort het thuis in DSM-5?
door Lindsey Getz
sociaal werk vandaag
Vol. 12 No. 4 P. 8
langdurig rouwen bestaat, maar sommigen beweren dat het classificeren als een afzonderlijke aandoening in DSM-5 ongerechtvaardigd is en onbedoeld onnodige behandeling met medicatie kan aanmoedigen. Anderen beweren dat het kan krijgen mensen de extra hulp die ze nodig hebben om te genezen. na het verlies van haar man van bijna 40 jaar, kan Rosalie niet de motivatie vinden om ‘ s ochtends uit bed te komen. Ze heeft geen interesse meer in haar dagelijkse activiteiten en ze heeft de communicatie met veel van haar vrienden verbroken. Ze beweert dat haar gedachten op geen enkele manier suïcidaal zijn, maar ze heeft duidelijk gezegd dat ze ook niet het gevoel heeft dat ze veel heeft om voor te leven. het is acht maanden geleden dat Rosalie ‘ s man overleed. Is het nog steeds” normaal ” voor haar om deze gevoelens te hebben? Dat is een deel van het debat dat stijgt als de American Psychiatric Association werkt aan het vernieuwen van haar Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) voor een vijfde editie die in 2013. Er is een druk van sommigen om “ingewikkeld” of “langdurig” verdriet als een stoornis op te nemen, maar het wordt met enig bezwaar tegemoet getreden.
clinici werken met veel patiënten zoals Rosalie die worstelen om het verdriet dat gepaard gaat met een verlies te overwinnen. Verdriet is een van de meest voorkomende menselijke emoties, omdat het zeldzaam is om iemand te vinden die nog nooit het verlies van een naaste familielid of vriend heeft ervaren.
hoewel het iets is waar we allemaal doorheen moeten, beschrijven veel patiënten nog steeds verdriet als ongelooflijk isolerend. Dat gevoel is een veel voorkomende reactie op een verlies. Andere veel voorkomende symptomen zijn verdriet, gevoelloosheid, schuld, en zelfs woede. Maar als die gevoelens voor lange tijd blijven bestaan zonder op enigerlei wijze te verzachten, kan verdriet slopend worden. Dit is bekend geworden als ingewikkeld verdriet, een aandoening die wordt gekenmerkt door het onvermogen van de patiënt om verder te gaan met zijn of haar leven.
de ‘medicalisering’ van verdriet? veel symptomen van gecompliceerd verdriet overlappen elkaar met wat—bij gebrek aan een betere term—”ongecompliceerd verdriet” wordt genoemd.”Dat opent automatisch de deur voor enige onenigheid over de diagnose. Het grootste deel van de controverse gaat om het tijdsbestek: op welk punt kruist ongecompliceerd verdriet in het rijk van ingewikkeld verdriet? Terwijl de meeste artsen zeker geloven ingewikkeld verdriet bestaat, is er onenigheid over het idee van het opnemen van het in DSM-5. “the idea that including complicated grief in DSM-5 will ‘medicalize’ grief is one of the biggest criticism, ” says Mila Ruiz tecala, LICSW, founder of the Center for Loss and Grief in Washington, DC, and coauteur of Grief and Loss: Identifying and Proving Damages in Wrongful Death Cases. “Medicaliseren van deze aandoening betekent dat patiënten meer kans om medicatie te ontvangen om het te behandelen, en geneeskunde is niet het eerste antwoord op dit probleem. Medicatie kan op bepaalde momenten geschikt zijn om de symptomen te controleren die interfereren met het functioneren, zodat de nabestaanden hun verdriet kunnen verwerken. De echte behandeling is in gesprekstherapie. Het is heel belangrijk dat de patiënt zijn gevoelens verwerkt. Patiënten moeten het verlies verwerken, met het verlies in het reine komen en betekenis en doel in het leven opnieuw vinden. Velen zijn bezorgd dat als DSM-5 ingewikkeld verdriet zou omvatten dat de geneeskunde de eerste behandeling zou zijn en praattherapie terzijde zou worden geschoven.”
“je kunt verdriet niet oplossen met een pil,” zegt Deborah E. Bowen, undergraduate program coordinator en interim associate director van de School Of Social Work aan de Universiteit van North Carolina, Wilmington, die een goede vriend schreef voor slechte tijden: anderen helpen door verdriet. “Dat is een korte termijn oplossing. Ik zie verdriet niet als een medische aandoening. Zouden de meeste vrouwen zich op hun gemak voelen als PMS werd vermeld onder psychische aandoeningen? Het is hetzelfde idee.”
maar M. Katherine Shear, MD, een professor in de psychiatrie aan de Columbia University School Of Social Work die is het bestuderen van ingewikkelde verdriet en heeft een vorm van therapie ontwikkeld voor de behandeling ervan, zegt artsen moeten het feit dat antidepressiva kunnen nuttig zijn in sommige gevallen niet negeren. Shear ontwikkelde een psychotherapie voor ingewikkeld verdriet en bevestigde de effectiviteit ervan met een door het Nationaal Instituut voor geestelijke gezondheid (NIMH) gefinancierde subsidie. In haar behandelingsstudie nam de helft van de deelnemers al antidepressiva en had nog steeds gecompliceerd verdriet. Interessant is dat deze zelfde mensen het beter deden toen de psychotherapie werd toegevoegd dan degenen die geen antidepressiva namen. Dus Shear en haar collega ‘ s geloven dat medicatie een nuttige aanvulling kan zijn op psychotherapie voor sommige mensen en zijn nu deze hypothese aan het testen in een andere grote vier-site NIMH-gefinancierde studie.
een lus van lijden
andere tegenstanders van gecompliceerd verdriet die in DSM-5 worden vermeld, beweren dat het niet als een afzonderlijke entiteit moet worden geclassificeerd, dat gecompliceerd verdriet in feite een subset is van een andere aandoening zoals aanpassingsstoornis, depressie of posttraumatische stress. Maar Shear zegt dat er genoeg bewijs is dat ingewikkeld verdriet moet worden gedefinieerd als een aparte voorwaarde. Ze noemt gecompliceerd verdriet een “lus van lijden” waar individuen in wezen “vastzitten” in hun verdriet en geen uitweg kunnen vinden. Mensen hebben een natuurlijk genezingsproces na een verlies, maar soms is dit proces Geblokkeerd of ontspoord. De resulterende voorwaarde omvat scherpe rouwsymptomen, zoals het verlangen en het verlangen, en andere intense emoties en complicerende problemen, zoals piekeren of vermijden of ineffectieve emotieregulatie.
“met ingewikkeld verdriet is er iets dat het genezingsproces belemmert,” zegt Shear. “Zie verlies als een lichamelijk letsel. Als we een slechte lichamelijke verwonding hebben, beginnen onze lichamen een natuurlijke genezende reactie. Maar als er iets tussen komt, noemen we dat een wondcomplicatie. Een complicerend proces staat natuurlijke genezing in de weg.”
Shear zegt dat haar groep gedachten, gevoelens en gedrag heeft geïdentificeerd die vaak worden gezien bij gecompliceerd verdriet. “Waren er maar scenario’ s, zoals ‘hadden we de tumor maar eerder gediagnosticeerd’, ‘had ik mijn man maar gezegd die dag thuis te blijven’ of ‘hadden we maar niet voor die behandeling gekozen’, zijn enkele van de talloze gedachten die een patiënt met ingewikkeld verdriet kan uiten, ” legt Shear uit. “Dit is contrafeitelijk denken, en het voorkomt dat de persoon worstelt met het feit dat de overledene niet langer hier is. Maar verdriet kan ook worden gecompliceerd door overmatige vermijding of door aanhoudend onvermogen om de intense emoties die van nature optreden tijdens acuut verdriet te reguleren.”
met haar behandelingsproces probeert Shear de complicaties te vinden en op te lossen om het natuurlijke genezingsproces te vergemakkelijken. De behandeling omvat componenten van verscheidene verschillende behandelingsbenaderingen, met inbegrip van een oefening die schuin roept ” revisiting.”
” Het is vergelijkbaar met wat we zouden kunnen doen voor posttraumatische stressstoornis, behalve dat wanneer we het doen voor PTSS, we proberen om de angst te wennen,” Shear legt uit. “Mensen die rouwen zijn niet bang, alleen ongelooflijk verdrietig.”
omgaan met verdriet is anders dan omgaan met angst. “Trauma is iets dat erg moeilijk is, maar je kunt een manier vinden om het achter je te laten. Verlies is voor altijd, en je moet leren leven met verlies, ” Shear zegt.
duur van de symptomen
tecala, die regelmatig patiënten met gecompliceerd verdriet ziet, is het eens met de ernst van het probleem. In feite, ze zegt dat het conflict dat komt met het onvermogen om” verder te gaan ” na een dood kan eigenlijk leiden tot de dood. “Sommige mensen sterven aan gebroken harten”, zegt ze. “Dat zou nooit als doodsoorzaak worden beschouwd en niemand praat er graag over, maar de waarheid is dat de incidentie van overlijden hoog is als je 55 jaar of ouder bent en je echtgenoot hebt verloren.”
maar het is de duur van de symptomen die worden gedefinieerd in de DSM dat Tecala onrealistisch vindt. In DSM-III werd het als normaal beschouwd om tot een jaar te rouwen. In de DSM-IV werd het verkort tot twee maanden. “Ik heb nog nooit iemand gezien die het goed doet na twee maanden”, zegt Tecala.
voor DSM-5 beoogt het voorstel een diagnose van ingewikkeld verdriet al zes maanden na een verlies, maar velen beweren dat dit nog steeds kortzichtig is.
Bowen werkt met een model van 13 maanden. “Hoewel Kübler-Ross beschrijft een 12-maanden proces, Ik vind dat de meeste patiënten de neiging om verder te gaan rond de tijd van die 13e maand,” zegt ze. “Het is alsof ze met al hun kracht vasthouden voor dat eerste jaar, maar als ze eenmaal voorbij die eerste sterfdag zijn, is er een verschuiving. Ze beginnen te ervaren wat Westberg omschrijft als ‘ terugkeer.””
Shear zegt dat de controverse rond dit tijdsbestek begrijpelijk is omdat verdriet anders verloopt gebaseerd op de omstandigheden van het verlies. Ze gelooft echter dat er een misvatting is dat voorstanders van een DSM-classificatie, zoals zijzelf, suggereren dat er een tijdsbestek is om verdriet te voltooien. Ze zegt dat verdriet nooit voltooid is.
” wat we zeggen is dat er na verloop van tijd enige vooruitgang zou moeten zijn in verdriet, ” zegt Shear. “Het is waar dat verdriet voor altijd is in de zin dat de persoon die is gestorven nooit meer terugkomt, en de patiënt heeft een aanzienlijk en permanent verlies in hun leven ervaren—en op die manier is er geen tijdskader om te rouwen. Maar we moeten leren leven met het verlies. Wat moet beginnen te gebeuren is dat de persoon een teken moet laten zien dat ze vrede sluiten met het verlies.”
dat is niet iets dat snel gebeurt, zegt Shear, opmerkend dat het een proces is. “Als een nabestaande geen vooruitgang heeft geboekt en zich net zo voelt als in de eerste week van het verlies, kan het zijn dat hij hulp nodig heeft”, legt Shear uit. “Het enige bewijs dat we hebben suggereert dat ingewikkeld verdriet al na zes maanden kan optreden. Ja, veel mensen worstelen nog steeds met het verlies op dat moment. We zeggen niet dat we verwachten dat mensen over hun verdriet heen zijn. Maar degenen die vastzitten en helemaal niet vooruit gaan, kunnen gecompliceerd verdriet ervaren.”
tijd om te genezen
clinici die niet geloven dat gecompliceerd verdriet een plaats heeft in de DSM beweren dat vastzitten in het rouwproces nog steeds geen reden is voor inclusie. “Ja, mensen bevriezen emotioneel en kunnen niet verder, maar dat betekent niet dat ze een geestesziekte hebben”, zegt Bowen. “Het betekent gewoon dat ze een professional nodig hebben om hen te helpen praten door de emoties. Ze hebben meer tijd nodig om het te verwerken.”
Bowen zegt dat een deel van het probleem is dat Amerikanen als geheel gewoon niet comfortabel zijn met de dood. Velen proberen het feit dat het gebeurt te negeren. Daarom, wanneer een individu een verlies ervaart, wordt hij of zij vaak gehaast door het rouwproces.
” in de meeste bedrijven wordt bijvoorbeeld verwacht dat je over het verlies heen bent en weer aan het werk bent in een zeer korte tijd,” zegt Bowen. “Ons juridische en financiële systeem maakt verdriet ook veel moeilijker voor het individu. In het midden van een overlijden moet je onmiddellijk te maken hebben met de Sociale Zekerheid administratie en het register van akten en allerlei andere verantwoordelijkheden. Als je al deze zaken moet afhandelen, stop je je emoties in een doos en stop je ze weg in plaats van meteen met dat verdriet om te gaan. Maar verdriet zal wachten. Het gaat niet zomaar weg omdat je het te druk hebt om er aandacht aan te besteden.”
andere culturen, zegt Bowen, gaan veel effectiever om met Rouwen. Ze begrijpen de kracht achter het herdenken van hun geliefden en het feit dat rouwen een proces is. Veel Amerikanen besteden meestal slechts twee of drie dagen om zich te concentreren op hun verdriet—misschien een bezichtiging van de ene dag en een begrafenis de volgende.
” andere culturen en tradities haasten de dingen niet,” legt Bowen uit. “In de Joodse traditie, is er geen grafsteen geplaatst op het graf tot een jaar later, wanneer het wordt onthuld in een speciale ceremonie. En op alle belangrijke vieringen, er is een speciale kaars aangestoken in de Gedenkteken van de persoon, verstreken. In de Lakota traditie, een jaar nadat iemand is overleden, hebben ze een vegen van de tranen ceremonie waarin de overledene wordt geëerd. Maar in de VS doen we geen goed werk van memorialiseren. Ik stel voor aan klanten dat een manier van rouwen zonder pillen is om te werken aan het creëren van een ritueel. Ik heb mensen bomen laten planten of geld laten doneren aan een speeltuin. Het is een nieuwe stap in het proces, en het helpt vaak.”
toch blijven degenen die een DSM-integratie nastreven, terugkomen op het idee dat het de patiënt mogelijk maakt meer van de hulp te krijgen die ze nodig hebben om verder te gaan.
“Ik denk dat het analoog is aan een toxisch organisme,” zegt Shear. “Als je de Streptococcus infectie en andere complicaties ontstaan, je uiteindelijk heel ziek. Maar we zouden er nooit aan denken om tegen de persoon die werd blootgesteld aan een giftig micro-organisme te zeggen dat het normaal is voor hen om ziek te worden en er niets aan te doen. Dus waarom zouden we niet proberen om alles te doen wat we kunnen voor degenen die lijden aan ingewikkeld verdriet? Als iemand goede ondersteuning heeft en het zelf wil beheren en ze er doorheen kunnen werken, dan is dat geweldig. Maar als ze vast komen te zitten en extra hulp kunnen gebruiken, denk ik dat het belangrijk is dat we doen wat we kunnen om die hulp te bieden.”
— Lindsey Getz is een Royersford, PA-based freelance schrijver en een frequente bijdrage aan sociaal werk vandaag.