onderzoeksopzet en methoden
geschiktheid
in totaal reageerden 440 vrijwilligers op lokale advertenties. Deelnemers kwamen in aanmerking voor screening als ze aan de volgende criteria voldeden: 25-70 jaar oud, in staat en bereid om deel te nemen aan een dieet-en lichaamsbeweging programma (7), en geen persoonlijke geschiedenis van diabetes of een belangrijke medische aandoening, psychiatrische ziekte, of drugs-of alcoholverslaving. Degenen die warfarine of orale steroïden kregen, werden uitgesloten, maar degenen die andere geneesmiddelen kregen, werden opgenomen als ze behandeld waren voor >6 maanden en het onwaarschijnlijk was dat ze de medicatie tijdens de interventieperiode zouden veranderen. De Screening omvatte meting van nuchtere glucose, insuline en triglyceriden. Degenen met nuchtere glucose <6,1 mmol/L en een slechte insulinegevoeligheid (n=140) gebaseerd op onze gepubliceerde voorspellingsvergelijking (8) kwamen in aanmerking voor een euglycemische insulineklem. Die met een insulinegevoeligheidsindex ≤4.2 G * mU−1 · l−1 (g=glucose−infusie in mg · kg-1 · min-1) werd uitgenodigd om deel te nemen aan het interventieonderzoek. Deze cut-off vertegenwoordigde het laagste 25e centiel van een magere populatie (BMI <27 kg/m2). Negenenzeventig Kaukasische mannen en vrouwen kwamen in aanmerking en gaven geïnformeerde toestemming voor de studie, die werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van Otago. Screening en werving vonden plaats tussen februari 1999 en augustus 2000. De deelnemers werden gerandomiseerd naar de drie groepen in blokken van negen (zodat de toegang tot de studie kon worden gespreid) na stratificatie voor geslacht en mate van insulinegevoeligheid.
voedingsinterventie
het bescheiden voedingsprogramma was bedoeld om het huidige voedingsadvies weer te geven, en het intensieve dieet was gericht op een nog lagere totale en verzadigde vetinname, lagere cholesterol in de voeding en een hogere vezelinname. Het bescheiden programma streefde naar een dieet waarin <32% van de totale energie uit vet was, ∼11% uit verzadigd vet, 14% uit enkelvoudig onverzadigde vetten, 7% uit meervoudig onverzadigde vetten, 50% uit koolhydraten en 18% uit eiwitten. Cholesteroldoelstellingen waren <200 mg per dag en voedingsvezels >25 g per dag. Het intensieve dieet streefde naar<26% van de totale energie uit vet,<6% uit verzadigd vet, 13% uit enkelvoudig onverzadigde vetten, 7% uit meervoudig onverzadigde vetten, 55% Uit koolhydraten en 18% uit eiwitten. Cholesteroldoelstellingen waren <140 mg/dag en voedingsvezels >35 g/dag. Naast deze macronutriëntendoelstellingen werden voedingsmiddelen die rijk zijn aan voedingsstoffen waarvan wordt aangenomen dat ze de insulinegevoeligheid verhogen, gespecificeerd voor elk dieet (9); de bescheiden en intensieve groepen moesten respectievelijk drie of zeven van dergelijke voedingsmiddelen per dag hebben. Het voedsel van de studie omvatte lage glycemische index voedsel, vis, noten, zaden, granen, pasta, rijst, fruit, groenten, peulvruchten, en magere zuivelvoedsel. De diëten werden individueel voorgeschreven en gebaseerd op de gebruikelijke inname van elke deelnemer of een energieniveau ontworpen om te leiden tot geleidelijke en aanhoudende gewichtsvermindering. Compliance werd beoordeeld aan de hand van een 4-daagse dieet record bij baseline, 2 maanden en 4 maanden en aan de hand van een dagelijks registratieblad, waar het type en de hoeveelheid aanbevolen voedingsmiddelen werden geregistreerd. Dieet records werden geanalyseerd met behulp van dieet Cruncher voor Macintosh (Versie 1.1.0; Marshall-Seeley, Dunedin, Nieuw-Zeeland), die gebruik maakte van gegevens over de samenstelling van levensmiddelen van het New Zealand Institute for Crop and Food Research (10). De database is niet gewijzigd. Voedingsmiddelen die niet in de database stonden werden gecodeerd zodat dezelfde substituties overal werden gemaakt, en deelnemers werden gevraagd om recepten te leveren zodat individuele ingrediënten werden ingevoerd en geanalyseerd in de juiste hoeveelheid. Sommige voedingsmiddelen werden gratis geleverd (granen, vetarme verspreiding en koolzaadolie) en alle dieetinformatie, inclusief lijsten van geschikte voedingsmiddelen, sample eetplannen, te vermijden voedingsmiddelen, kook-en voorbereidingsadvies en recepten, werd verstrekt.
Inspanningsinterventie
bij baseline was de beoordeling van recente deelname aan lichaamsbeweging gebaseerd op de gevalideerde vragenlijst van Life in New Zealand (11). Het individueel ontworpen oefenprogramma was gepland om 30 minuten activiteit 5 dagen/week (op verschillende intensiteiten, afhankelijk van de groep) op te nemen en hield rekening met voorkeursactiviteiten. Een exercise consultant die ten minste eenmaal per week met elke deelnemer in een individuele of groepssituatie is opgetreden om ervoor te zorgen dat passende activiteiten werden gekozen en dat de motivatie en naleving werden verbeterd. Het bescheiden inspanningsinterventieprogramma was gebaseerd op de huidige gezondheidsbevorderende aanbevelingen voor activiteit, die geen hartslagdoelen specificeren (2). De intensieve oefening interventie programma gericht op de 1990 American College of Sports Medicine richtlijnen voor het ontwikkelen en onderhouden van cardiorespiratoire en spier fitness (12) te voldoen. Deelnemers werden aangemoedigd om vijf keer per week gedurende ten minste 20 minuten per sessie te trainen met een intensiteit van 80-90% van de voorspelde maximale hartslag. Deelnemers aan het intensieve programma kregen een fitnesslidmaatschap om minstens twee keer per week deelname aan krachtige activiteiten en deelname aan weerstandstraining aan te moedigen. Het type en de duur van de fysieke activiteit werden door de deelnemers voor beide interventiegroepen vastgelegd op een dagblad (wekelijks verzameld). De controlegroep werd gevraagd hun gebruikelijke dieet en lichaamsbeweging gedurende de experimentele periode van 4 maanden voort te zetten.
klinische bezoeken
ten tijde van de euglycemische insuline clamp studie werden nuchtere bloedmonsters genomen voor lipidemetingen, en antropometrie en bloeddrukmetingen werden herhaald. De deelnemers werden gerandomiseerd naar een van de drie groepen en binnen 1 week hadden ze een dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) scan en een oefentest. Al deze metingen vormden basisgegevens. De interventie werd gestart zodra alle basismetingen waren verzameld. Deelnemers aan de interventiegroepen werden wekelijks door de onderzoekers gezien voor een gewichtsmeting en een korte dieet-en lichaamsbeweging beoordeling. Als de deelnemers niet aanwezig waren, werden ze telefonisch gecontacteerd, werd hun voortgang besproken en werd een nieuwe afspraak gemaakt. Bij elk maandelijks interval hadden de deelnemers aan de interventiegroepen de volgende metingen: gewicht, taille-en heupmetingen, bloeddruk, een nuchtere bloedtest voor glucose, een insuline-en lipidenprofiel en een 1-mijl looptest. Er werd geen contact gelegd met de controlegroep tot het einde van de periode van 4 maanden, toen de uitgangswaarden bij alle deelnemers werden herhaald.
methodologie voor outcome measures
de procedure voor het meten van taille-en heupomtrek, bloeddruk, nuchtere insuline, glucose en lipiden is eerder beschreven (8). Het gewicht werd gemeten met dezelfde set gekalibreerde elektronische weegschalen, en alle deelnemers werden gewogen zonder schoenen of zware kleding. De laatste 50% van de aangeworven deelnemers ondergingen een orale glucosetolerantietest( OGTT), waarbij een oplossing met 75 g dextrose werd ingenomen na een nachtvast van 10 uur, gevolgd door een veneuze bloedglucose-opname van 120 minuten (13). De lichaamssamenstelling werd gemeten met behulp van DXA, een gevoelige test voor het kwantificeren van veranderingen in de vet-en vetmassa in vivo (14) en voor het beoordelen van de regionale vetverdeling (15). De totale lichaamsscans werden verkregen met dezelfde Lunar Dpxl (Lunar, Madison, WI) scanner bij aanvang en aan het einde van de studie bij alle deelnemers met een gewicht van <120 kg, waarbij gebruik werd gemaakt van de positionering van de patiënt en scansnelheden aanbevolen door de fabrikant. Alle scans werden geanalyseerd met softwarepakket l. 35 (Lunar). Variatiecoëfficiënten waren 2,6% voor vetmassa, 2,5% voor totaal vetpercentage, <3% voor regionale vetmetingen en 0,88% voor vetvrije massa (15).
insulinegevoeligheid werd gemeten met de euglycemische insulineklem, waarbij insuline (Actrapid) werd geïnfundeerd op 40 me · m–2 · min–1 en waarbij de bloedglucosespiegels zo dicht mogelijk bij 4,5 mmol/l werden gehouden (8). De mate waarin vetweefsel bijdraagt aan glucoseafvoer is controversieel; daarom hebben we de glucose-infusie (G) voor totaal lichaamsgewicht (Gbw) en glucose–infusie voor vetvrije massa (gffm) berekend uit de DXA (Gffm=Gbw · gewicht–1 · lean body mass–1) uitgedrukt in mg · kg–1 · min-1. Gbw en Gffm worden alleen gerapporteerd en gedeeld door het gemiddelde insuline (i)–gehalte gedurende de laatste 60 minuten van de test (Gbw/I en Gffm/i), in G · mU–1 · l-1. Een Vo2max * – test werd ongeschikt geacht bij volwassenen met sedentair overgewicht; daarom werd de aerobe conditie geschat met een submaximale looptest op een gemotoriseerde loopband (Quinton Series 90 Q65; Quinton Instrument, Seattle, WA) op basis van een aangepast Bruce-protocol (16). De test werd beëindigd wanneer de beoogde hartslag (75% van de leeftijd-voorspelde maximum) werd bereikt of de oefening niet kon worden voortgezet. Degenen die β-Blokker medicatie kregen werden uitgesloten. Minutenventilatie( VE), zuurstofverbruik (Vo2) en koolstofdioxideproductie (VCO2) werden gemeten met open spirometrie/indirecte calorimetrie (Sensormedics Metabolic Cart 2900Z BXB; Sensormedics, Anaheim, CA). De gasanalysator werd vóór elke test gekalibreerd met standaardmengsels. De gemiddelde hartslag en Vo2 werden berekend voor de laatste minuut van elke fase van 3 minuten. Een fase werd opgenomen als de proefpersoon >2 min. voltooide. Als de hartfrequentie <100 bpm was, werden voor de geschatte Vo2max alleen fasen gebruikt waarbij de hartfrequentie ten minste 5 bpm steeg ten opzichte van de vorige fase. De hartslag werd uitgezet tegen Vo2, en de voorspelde Vo2max werd bepaald door extrapolatie naar de geschatte maximale hartslag. Oefeningstests werden van deze analyse uitgesloten indien minder dan drie fasen waren voltooid of wanneer er sprake was van onvolledige gasinzameling.
statistische methoden
berekening van de steekproefgrootte was gebaseerd op een schatting van de SD van de log-getransformeerde insulinegevoeligheidsindex (gffm / i), die 0,25 was. Zo zou een steekproefgrootte van 25 in de drie groepen 80% kans geven op een 20% verbetering van het Gffm/i met behulp van het 5% – significantieniveau. Regressieanalyse met de baseline-maat als covariabele werd gebruikt om de behandelingsgroepen met de controlegroep te vergelijken. STATA statistical software Versie 7.0 (Stata, College Station, Texas) werd gebruikt. Alle belangrijke eindpunten werden beoordeeld zonder kennis van de behandelingsgroepen.