radioactief Jood therapie
131I behandeling wordt als veilig en geschikt beschouwd bij bijna alle soorten hyperthyreoïdie, vooral bij oudere volwassen patiënten.Over het algemeen, wordt 131I verondersteld om een lager tarief van complicaties en een lagere kosten dan chirurgie te dragen.129,151 dit feit heeft een aantal centra geleid om 131I als eerste keus van therapie in de meerderheid van patiënten aan te bieden. In tegenstelling tot chirurgie, die bijna alle patiënten geneest en hyperthyreoïdie binnen een paar dagen normaliseert,worden 152 slechts 50% euthyreoïd binnen 3 maanden na 131I therapie, aangezien antithyreoïd drugs niet worden toegediend.Twintig tot 40% heeft nog 131I therapie nodig, en zelfs tot vijf behandelingssessies zullen niet alle patiënten genezen.Daarentegen is persistentie van hyperthyreoïdie na een operatie zeldzaam.152
naast de mogelijkheid om de hyperthyreoïdie te genezen, is al lang erkend dat 131 I ook leidt tot krimp van de schildklier. Gedurende de laatste 25 jaar is 131I therapie voor symptomatische multinodulaire niet-toxische struma daarom geïntroduceerd in een aantal voornamelijk Europese centra als een niet-chirurgisch alternatief voor L-T4 therapie.89,106 schildklier volume reductie is van dezelfde omvang in toxische en niet-toxische multinodulaire kroppen, dat wil zeggen, ongeveer 40% na 1 jaar109,134,153-155 en 50% tot 60% na 2 jaar, zonder verdere vermindering.109,153 60% van deze daling wordt gezien binnen 3 maanden behandeling.109.153 naast een verlichting van drukverschijnselen, resulteert de 131I-therapie ook in minder tracheale compressie, wat de longfunctie, met name de inspiratoire component, verbetert.Vanwege de vaak grote kroppen kan de normalisatie van het schildkliervolume, zoals gezien in diffuse toxische en niet-toxische kronen, zelden worden bereikt,89 maar de symptomen zijn in de meeste gevallen aanzienlijk verbeterd en de tevredenheid van de patiënt is hoog.Als een secundaire toename van het schildkliervolume wordt waargenomen, zou dit het vermoeden van maligniteit moeten doen rijzen. In het algemeen, 131I doses van 100 µCi (3.7 MBq) per gram schildklierweefsel gecorrigeerd voor 100% 24-uurs 131I opname werd gegeven.109,134,151,153-155 echter, of een dergelijke dosisaanpassing de moeite waard is is in vraag gesteld, 129, 157 en vaste doses worden gegeven in een aantal centra.De behandeling kan worden herhaald als verdere strumareductie bij een euthyreoïdepatiënt vereist is.89.153
Radiatiethyroïditis wordt waargenomen bij 3% binnen de eerste maanden van 131I therapie,110 en wordt gemakkelijk behandeld met salicylaten of corticosteroïden. Een andere complicatie is een Graves ‘ – achtige auto-immune hyperthyreoïdie, die wordt gezien in 5%. Zeldzame gevallen van 131i-geïnduceerde oftalmopathie van Graves zijn ook gemeld.De aanwezigheid van anti-TPO-antilichamen vóór de behandeling geeft een significant verhoogd risico op deze complicatie,89 die hoogstwaarschijnlijk wordt veroorzaakt door 131I-gerelateerde afgifte van schildklierantigenen en geassocieerd is met het verschijnen van TSH-receptorantilichamen typisch 3 tot 6 maanden na 131I-therapie. Het kan ook worden gezien na chirurgische manipulatie van de schildklier of na subacute thyroiditis.De aandoening is vaak zelfbeperkend, maar kan therapie noodzakelijk maken.
hoewel vroege strumavergroting als gevolg van de bestralingstherapie kan worden waargenomen, wordt gemiddeld 131 I therapie niet gevolgd door enige significante acute schildkliervergroting.Het risico op permanente hypothyreoïdie na behandeling met 131I bij multinodulaire kroppen varieert van 14% tot 58% binnen 5 tot 8 jaar.89.109.151.153 het komt vaker voor bij patiënten met een kleine struma en wanneer anti-TPO antilichamen aanwezig zijn.Er wordt aangenomen dat de therapie, gegeven voor de ziekte van Graves gedurende tientallen jaren,niet gevolgd wordt door een klinisch significant verhoogd risico op sterfte door kanker,151,159, 160, hoewel één studie dit standpunt in twijfel trekt.De meeste behandelde patiënten zijn ouder dan 50 jaar en minder gevoelig voor door straling veroorzaakte maligniteiten dan jonge personen. Gegevens met betrekking tot 131I therapie in multinodulaire struma zijn schaars en in het geval van niet-toxische struma, niet-bestaand. In de studie door Ron en collega ‘ s werden 159 1089 patiënten behandeld voor een toxische nodulaire struma, en deze personen hadden een stijging van 31% in de totale kankersterfte, bijna uitsluitend toe te schrijven aan schildklier maligniteit. Nochtans, werd een gelijkaardig patroon gezien in patiënten met dezelfde ziekte maar niet behandeld met 131I. vandaar, de onthulling van een schildklierkanker in een nodulaire struma na 131I therapie roept de vraag op, of malignancy in een knobbeltje werd over het hoofd gezien op het moment van therapie.
in veel Europese landen heeft 131I therapie chirurgie vervangen als de voorkeursbehandeling bij de meeste patiënten.89,106 echter, de optimale behandeling blijft te worden vastgesteld, idealiter door vergelijkende gerandomiseerde proeven, met inbegrip van gegevens over effect, bijwerkingen, kosten, en de tevredenheid van de patiënt.
de werkzaamheid van 131I-therapie bij multinodulaire struma wordt belemmerd door de onregelmatige opname van 131I in de klier, en de relatieve afname van struma wordt omgekeerd gecorreleerd met de initiële strumagrootte.151,154 een hoge jodiumopname vermindert de werkzaamheid. Recombinant humaan TSH (rhTSH) kan echter de opname van 131I gedurende 24 uur meer dan verviervoudigen en het effect is omgekeerd gecorreleerd met de initiële opname van 131i door de schildklier.151,162-165 bovendien, voorbehandeling met rhTSH veroorzaakt een meer homogene verdeling van 131I binnen de nodulaire klier.166 deze eigenschappen van rhTSH zijn ideaal in de context van 131I therapie van multinodulaire struma. Verschillende studies, waaronder twee gerandomiseerde dubbelblinde studies,167 en 168 hebben bevestigd dat rhTSH, in doses van 0,1 mg tot 0.9 mg en toegediend 24 uur vóór 131I therapie, verbetert de struma reductie met 35% tot 55% binnen 1 jaar, in vergelijking met gewone 131I therapie (Fig. 90-5). De impact van rhTSH-prestimulatie is het meest uitgesproken bij patiënten met een lage opname van Schildklier 131I bij aanvang.162.167.168 RhTSH-augmented 131I therapie resulteert ook in verminderde tracheale compressie en een verhoging van de inspiratoire reserve, zoals getoond in een gerandomiseerde studie.169 langetermijn follow-up studies hebben aangetoond dat de verbeterde struma volume reductie verkregen met rhTSH-augmented 131I therapie verbetert de vermindering van struma-gerelateerde symptomen en vermindert de noodzaak voor aanvullende therapie.In plaats van te streven naar een verhoogde reductie van struma, is een andere behandelingsstrategie het verminderen van de hoeveelheid radioactiviteit die overeenkomt met de rhTSH-geïnduceerde toename van Schildklier 131i-opname.In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek 172 werd aangetoond dat een equivalente afname van struma na 131I-therapie kan worden verkregen door een veel lagere schildklierdosis, indien rhTSH-prestimulatie wordt gebruikt.Dit kan 131I therapie aantrekkelijker maken bij jonge patiënten.
rhTSH per se in doses van 0,3 mg tot 0,9 mg resulteert in een voorbijgaande 25% tot 35% vergroting van de schildklierklieren168,173 terwijl een dergelijk risico afwezig lijkt met 0,1 mg.Behandeling met RhTSH augmented 131I wordt over het algemeen goed verdragen, vooral bij gebruik van een dosis van 0,1 mg of lager. Bij een hogere rhTSH-dosis kan de patiënt cervicale pijn en een tijdelijke stijging van schildklierhormonen ervaren binnen de eerste week na 131I-therapie.162,167,168,175,176 een nadeel van rhTSH-verhoogde 131I therapie is het feit dat, parallel met de verbeterde struma reductie, een hogere frequentie van hypothyreoïdie wordt aangetroffen.167.168.170.176 als rhTSH-stimulatie wordt gebruikt om de hoeveelheid radioactieve dosis die aan de schildklier wordt afgegeven, te verlagen, is het risico op permanente hypothyreoïdie vergelijkbaar met het risico dat alleen na 131I-therapie wordt waargenomen.Er moet worden benadrukt dat rhTSH augmented 131I therapie een “off-label” behandeling is voor multinodulaire struma, maar deze behandeling kan een optie zijn voor een operatie bij geselecteerde patiënten.