Abstract
Achtergrond. Momenteel is de keuze van borstkanker therapie gebaseerd op prognostische factoren. De proliferatiemerker Ki-67 wordt in toenemende mate gebruikt om de methode van therapie te bepalen. De huidige studie analyseert de voorspellende waarde van Ki-67 in het voorspellen van de respons van borstkankerpatiënten op neoadjuvante chemotherapie. Methode. Deze studie omvat patiënten met invasieve borstkanker die tussen 2008 en 2013 worden behandeld. De klinische respons werd beoordeeld aan de hand van een correlatie tussen Ki-67 en histologisch onderzoek, mammografie en echografie. Resultaat. De gemiddelde ki-67 waarde bij onze patiënten samen () is 34,9 ± 24,6%. De gemiddelde ki-67-waarde is het hoogst met 37,4 ± 24,0% bij patiënten met een pCR. De ki-67 waarden verschillen niet significant tussen de 3 groepen: pCR versus partiële pathologische respons versus stabiele ziekte / progressie (). Echter, ki-67 waarden van patiënten met Luminal, HER2 verrijkt, en basaal-achtige kankers verschilden significant van elkaar. Voorts verschilden binnen de groep van Luminal tumors Ki-67 waarden van patiënten met versus zonder pCR ook beduidend. Conclusie. Onze gegevens tonen aan dat de ki-67 waarde de respons op neoadjuvante chemotherapie voorspelt als een functie van het moleculaire subtype, een weerspiegeling van de dagelijkse routine met betrekking tot Ki-67 en zijn indrukwekkende potentieel en beperking als een voorspellende marker voor neoadjuvante chemotherapie respons.
1. Inleiding
borstkanker is de meest gediagnosticeerde kanker bij vrouwen. Het sterftecijfer van borstkanker in geïndustrialiseerde westerse landen is de laatste decennia echter gedaald . Vroegtijdige diagnose en effectieve therapieën dragen sterk bij aan deze daling van het sterftecijfer . Momenteel is de keuze van de therapie gebaseerd op prognostische factoren. Verschillende reeds bekende prognostische factoren zoals histologisch tumortype, tumorgrootte, nodaalstatus, graad, leeftijd en oestrogeenreceptor (ER) status en de proliferatiemarker Ki-67 beïnvloeden het type therapiebeslissing . Het klinische gebruik van deze factoren is gericht op het identificeren van patiënten met een ongunstige prognose en op het verbeteren van de behandeling afhankelijk van het individuele risico (recidief en mortaliteit). Het gebruik van dit paradigma in de afgelopen drie jaar heeft geleid tot een opmerkelijke verbetering van de therapie .
bovendien is chemotherapie-indicatie gebaseerd op prognostische factoren. Alle patiënten met een indicatie voor adjuvante chemotherapie kunnen een neoadjuvante behandeling krijgen. Een neoadjuvante chemotherapie regiment biedt veel voordelen in vergelijking met adjuvante behandeling. De respons op chemotherapie en dus ook de effectiviteit ervan kunnen beter worden gecontroleerd, waardoor mogelijk de compliance van de patiënt wordt verhoogd. Bovendien kan het gebruik van neoadjuvante cytotoxische behandeling De snelheid van borstconserveringstherapie verhogen en de omvang van de operatie verminderen .
een andere potentiële prognostische marker is pathologische complete respons (PCR). In veel neoadjuvante onderzoeken vertoonden patiënten die een pCR bereikten een beter resultaat op lange termijn . Een gepoolde analyse van zeven gerandomiseerde trials, met 6 377 patiënten, toonde een significant verschil in ziektevrije overleving (DFS) aan tussen patiënten met pCR (ypT0/N0) en patiënten zonder pCR. De totale overleving (OS) was ook beter voor de voormalige patiënten. Verder toont deze studie aan dat pCR alleen voorkomt bij sterk prolifererende borstkanker, zoals triple negative breast cancer (TNBC), HER2 enriched (HER2 positive plus ER negative), of Luminal B/HER2-negative tumoren, een goede prognostische waarde, terwijl in Luminal A en luminal B (ER plus HER2 positive) tumoren de PCR niet in staat is om onderscheid te maken tussen goede en slechte prognose . Naast de pCR na neoadjuvante chemotherapie is de proliferatiemarker Ki-67 niet alleen een prognostische maar ook een voorspellende waarde.
Ki-67 is een in 1983 geïdentificeerd nucleair antigeen dat aanwezig is in de kernen van cellen in alle fasen van de celcyclus en in mitose, maar rustige cellen in de G0-fase drukken het niet uit . In feite is het de meest voorkomende marker gebruikt in de klinische praktijk. Kwok et al. toonde in 2010 dat de proliferatie marker Ki-67 in naald kern biopsie toonde betere overeenstemming met hematoxyline en eosin mitotische telling in chirurgische excisie specimen dan routine hematoxyline en eosin mitotische telling in naald kern biopsie . Met betrekking tot neoadjuvante chemotherapie en de respons daarop is gebleken dat een hoog niveau van proliferatieactiviteit voorspellende waarde heeft . Fasching et al. in 2011 toonde aan dat de respons van neoadjuvante chemotherapie bij patiënten met een hoog Ki-67-gehalte (>30%) beter was dan bij andere tumoren . Bovendien, na een neoadjuvante chemotherapie Ki-67 is nog steeds in staat om te functioneren als prognostische marker. Patiënten met hoge ki-67 waarden in de resterende tumor na chemotherapie hadden een slechtere uitkomst wat betreft recidief en mortaliteit. Deze patiënten met een hoog risico kunnen verdere systemische therapie nodig hebben. Ondanks deze positieve eigenschappen is Ki-67 echter een regelmatig onderwerp van discussie vanwege zijn cut-off waarden en de intra – en interlaboratorium reproduceerbaarheid.
daarom werd het huidige onderzoek uitgevoerd om met terugwerkende kracht de voorspellende waarde van Ki-67 te analyseren in de voorspelling van de respons van borstkankerpatiënten op neoadjuvante chemotherapie uitgevoerd in een Duits Universitair Ziekenhuis.
2. Patiënten, materiaal en methoden
deze retrospectieve single-center studie is uitsluitend samengesteld uit patiënten behandeld met neoadjuvante chemotherapie voor invasieve borstkanker in een tertiair Universitair Centrum (Saarland University Hospital) tussen januari 2008 en December 2013. De inclusiecriteria zijn dat de uitvoering van initiële kernnaald biopsie die leidt tot histopathologische diagnose en chirurgie na neoadjuvante chemotherapie moet worden uitgevoerd op de afdeling Gynaecologie en Verloskunde van Saarland University Hospital. De uitsluitingscriteria zijn onvolledige gegevens, histopathologische diagnose en chirurgie uitgevoerd in een andere instelling, en patiënten met metastase op het moment van de eerste diagnose.
klinische gegevens werden verkregen met behulp van medische dossiers en originele pathologische rapporten en verzameld in een Excel-database (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). De volgende parameters werden beoordeeld: patiënt leeftijd, tumor grootte (gedefinieerd als sonographic diameter (mm) op de diagnose), de initiële tumor stadium en het nodale status volgens TMN indeling, de stukjes histologisch subtype, de oestrogeenreceptor status, progesteron status, HER2-status, de indeling en de verspreiding status, zoals beoordeeld door Ki-67 vlekken, neoadjuvant chemotherapie regime en neoadjuvant gerichte therapie, posttherapeutic sonographic tumor diameter (mm), posttherapeutic stukjes histologisch tumor diameter (mm), en posttherapeutic tumor stadium en het nodale status. Histopathologische regressie werd geclassificeerd met behulp van het semiquantatieve scoresysteem volgens Sinn van 0 tot 4 (0 = geen effect, 1 = resorptie en tumorsclerose, 2 = minimale residuele invasieve tumor , 3 = residuele niet-invasieve tumor alleen, en 4 = geen tumor detecteerbaar). Een regressiegraad van vier volgens Sinn werd gedefinieerd als pathologische complete respons (PCR) en een regressiegraad van twee naar boven werd gedefinieerd als pathologische partiële remissie (pPR).
klinische respons werd beoordeeld op basis van een lichamelijk onderzoek, mammografie en echografie volgens de Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) . Een klinische complete respons (CCR) werd gedefinieerd als het verdwijnen van alle bekende laesies; een klinisch partiële respons (cPR) werd gedefinieerd als een afname van ≥30% van de som van de langste diameter (LD) van de primaire laesie; progressieve ziekte (PD) werd gedefinieerd als een toename van ≥20% van de som van de LD van de primaire laesie; en stabiele ziekte (SD) werd gedefinieerd als noch voldoende krimp om in aanmerking te komen voor reanimatie, noch voldoende toename om in aanmerking te komen voor PD. Het onderzoeksprotocol werd goedgekeurd door de ethische Raad van het ziekenhuis en er werden geïnformeerde toestemmingen verkregen van patiënten in het onderzoek.
alle geïncludeerde histopathologische parameters zijn afgeleid van de oorspronkelijke pathologische rapporten. Tumorweefsel was neutraal gebufferd, formaline gefixeerd en paraffine ingebed. Kleuring van de voorbehandeling core biopten werd uitgevoerd met behulp van monoklonale konijn antilichamen tegen oestrogeenreceptor-Alfa (kloon SP1, DCS Hamburg, Duitsland), monoklonale konijn antilichaam tegen de progesteron receptor (kloon SP2, DCS Hamburg, Duitsland), en monoklonale antilichaam tegen Ki-67 (kloon MIB-1, DAKO, Glostrup, Denemarken), elk volgens de instructies van de fabrikant met behulp van een slide stainer (BenchMark ULTRA, Ventana Medical Systems, Arizona, USA). Voor evaluatie van Ki-67 werden gebieden met de hoogste ki-67 etikettering onderzocht. Visualisatie van antigene sites werd uitgevoerd met behulp van de DakoEnVision kit (Hamburg, Duitsland). Voor kleuring van Her2 / neu konijn antilichaam werd gebruikt (A0485, DAKO, Glostrup, Denemarken). Her2 status werd gegeven op een schaal van 0 tot 3+. Een score van 0 of 1+ werd beschouwd als Her2 negatief en een score van 3 + als positief. In het geval van intermediaire score (2+) werden monsters getest op genamplificatie met behulp van een HER2 fluorescentie in situ hybridisatiekit (ZYTOLIGHT, SPEC HER2/Cen17 Dual Color Probe, Zyto Vision Ltd., Bremerhaven, Duitsland). Hierbij werden genexemplaarnummers van HER2 en centromeren van het overeenkomstige chromosoom 17 teruggevonden. Een HER2 / CEN17 Verhouding van > 2.2 werd beschouwd als versterking van HER2. Gevallen met een verhouding tussen 1,8 en 2,2 werden opnieuw beoordeeld door de kleuringprocedure te herhalen . Scoring werd uitgevoerd volgens gestandaardiseerde protocollen door gespecialiseerde patholoog aan de afdeling Pathologie, Saarland University Hospital.
we analyseerden slechts 77 patiënten in deze studie, omdat voor de ontbrekende gevallen Ki-67 gegevens niet beschikbaar waren. Gegevens werden verzameld in een EXCEL-database (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA)en statistische berekeningen werden uitgevoerd met SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Een manier analyse van variantie (ANOVA) en gepaarde monsters-test werden gebruikt voor de analyse. Een waarde <0,05 werd geacht statistische significantie aan te geven. De gegevens worden gerapporteerd als gemiddelde ± standaardfout.
3. Resultaten
tussen 2008 en 2013 werden meer dan 1.000 patiënten met borstkanker behandeld in het Universitair Ziekenhuis van Saarland. In totaal 114 patiënten kregen tijdens deze periode neoadjuvante chemotherapie. De volledige medische dossiers, met inbegrip van patiëntkenmerken, tumorkenmerken, behandelingsgegevens, en epidemiologische gegevens, en verder een ki-67 bepaling van 77 patiënten werden retrospectief geanalyseerd. De resultaten van de analyse van deze 77 patiënten worden in deze rubriek weergegeven.
De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 57,8 jaar oud toen de initiële diagnose van borstkanker werd gesteld. Tumorkenmerken waaronder tumorentiteit, de initiële grootte van de tumor, de TNM-status, de ki-67-bepaling, de hormoonreceptor en de Her2-status werden geregistreerd, zoals weergegeven in Tabel 1. Alle patiënten kregen neoadjuvante chemotherapie; geen enkele kreeg een primaire hormoontherapie. Informatie over de toegediende chemotherapie en in sommige gevallen een aanvullende gerichte therapie, afhankelijk van de receptorstatus, wordt weergegeven in Tabel 2. Tabel 2 bevat ook informatie over de gemiddelde tumorgrootte bij echografie na de neoadjuvante chemotherapie, de gemiddelde grootte volgens pathologische beoordeling, de TNM-status na de behandeling en de pathologische respons zoals in Sinn ‘ s beoordeling. De ontwikkeling van tumorgrootte, voor het begin en na de voltooiing van de neoadjuvante behandeling wordt getoond in Figuur 1. De gemiddelde ki-67 waarde bij onze patiënten samen was 34,9 ± 24,6% (bereik 1-90%). Een correlatie tussen de ki-67 waarde en een respons op de neoadjuvante chemotherapie wordt geïllustreerd in Figuur 2. Twintig patiënten vertoonden een complete pathologische respons (PCR), achtendertig patiënten vertoonden een partiële klinische of pathologische respons, en zeventien patiënten hadden een stabiele ziekte of een progressie van de ziekte na het beëindigen van de neoadjuvante chemotherapie (Figuur 3). In het patiëntencollectief met een complete pathologische respons was de gemiddelde ki-67-waarde het hoogst met 37,4 ± 24,0%. Patiënten met een partiële pathologische respons vertoonden een gemiddelde ki-67-waarde van 34,7 ± 25,5%. Patiënten met stabiele ziekte of liever gezegd progressie hadden een gemiddelde ki-67 waarde van 33,8 ± 25,8%. The Ki-67 values do not differ significantly among the 3 groups () as illustrated in Figure 3.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
daarnaast verdeelden we onze patiënten collectief in 3 groepen, afhankelijk van de cut-off waarden voor Ki-67. We probeerden verschillen te vinden in de initiële tumorgrootte en tumorkarakteristieken en onderzochten de voorspellende waarde van Ki-67 voor het succes van neoadjuvante chemotherapie door het te correleren met de pathologische respons (Tabel 3). Groep A () vertegenwoordigde een groep tumoren met lage ki-67 waarden (≤15%), groep B () omvatte tumoren met een gemiddelde ki-67 waarde tussen 15 en 50%, en groep C () bestond uit tumoren met hoge gemiddelde ki-67 waarden van meer dan 50%. Er waren geen significante verschillen tussen de 3 groepen met betrekking tot de initiële tumordiameter, de postoperatieve histologische tumordiameter, de verandering van de tumorgrootte van de initiële naar de postbehandeling bij echografie, de pathologische beoordeling, De graad van regressie volgens Sinn en het aantal patiënten met een complete pathologische respons (PCR).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
echter, door de patiënten onder te verdelen volgens het moleculaire subtype van hun kanker (luminaal, HER2 verrijkt en basaal-achtig), ontdekten we significante verschillen van Ki-67 tussen deze groepen: ki-67 waarden van drievoudige negatieve kankers waren %, Her-2 positieve kankers waren 25,4 ± 12,6% en luminale tumoren % (). Bovendien verschilden binnen de groep van luminale tumoren de ki-67-waarden van patiënten met versus zonder pCR significant: patiënten die een pCR kregen, presenteerden Ki-67-waarden van 50 ± 36,5% versus 18,1 ± 12,9% () (Tabel 4).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
In this retrospective study, 77 breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy were analysed concerning Ki-67 and its impact as predictive marker for chemotherapy response. We vonden een trend naar de hoogste ki-67 waarden bij patiënten die een pCR bereikten in vergelijking met patiënten met partiële respons, stabiele ziekte of progressie. De waargenomen verschillen zijn echter niet significant. Daarnaast zijn drie verschillende groepen gevormd die verwijzen naar lage, gemiddelde of hoge niveaus van Ki-67 en geanalyseerd door de groepen te correleren met de pathologische respons. Ook hier konden geen significante verschillen worden gevonden.
De gemiddelde Ki-67 waarde in onze populatie was 34,9%, variërend van 1 tot 90%. Zelfs in de pCR-groep met een gemiddelde Ki-67 van 37,4% varieerden de waarden ±24%. Deze Gemiddelde waarde toonde een hogere trend in vergelijking met de groep met partiële respons, stabiele ziekte, of vooruitgang. Hoewel de consensus van St. Gallen 2013 het gebruik van Ki-67 als extra factor adviseerde om de grote groep receptor positieve borstkanker in luminal A en B te onderscheiden, zijn er verscheidene problemen betreffende de opsporing van Ki-67. Een van de problemen van Ki-67 gebruik is de grote inter – en intraobserver variatie. In 2013 Polley et al. vergeleken de ki-67 niveaus in acht van ‘ s werelds meest ervaren laboratoria en waargenomen een grote variatie tussen die laboratoria . De meest gebruikte test om Ki-67 te beoordelen is immunohistochemische (IHC) kleuring met het MIB-1 antilichaam. De verschillende groepen gebruikten verschillende antilichamen op paraffinesecties na antigeenherwinning, zoals MM-1, Ki-S5, SP-6, en MIB-1. Dit zou een reden kunnen zijn voor de aanzienlijke interlaboratoriumvariabiliteit. Ook intraobserver variabiliteit is een zeer besproken probleem. De ki-67 score wordt gedefinieerd als het percentage van het totale aantal tumorcellen met nucleaire kleuring. Sommige pathologen schatten het percentage van kernen het bevlekken; anderen tellen enkele honderden kernen in verschillende gebieden van tumors om een algemene gemiddelde index te geven. Daarom worden steeds meer geautomatiseerde lezers gebruikt. Computer-geassisteerde beeldanalyse kan de reproduceerbaarheid van Ki-67 beoordeling verhogen, maar het heeft een beperkte capaciteit om normale stromale/inflammatoire cellen uit te sluiten . Ook, is de technologie van weefselmicroarray geà ntroduceerd; zijn betrouwbaarheid en reproduceerbaarheid werden in studies bewezen . Een standaardisatie van Ki-67 pathologische beoordeling is nog niet bereikt . Dit gebrek aan consistentie tussen laboratoria heeft tot nu toe de waarde van Ki-67 beperkt. De International Ki-67 in Breast Cancer Working Group werd samengesteld om een strategie te ontwikkelen om de ki-67-analyse te harmoniseren en de scoresconceordantie te verhogen .
de hierboven besproken beperkingen met betrekking tot de bepaling van Ki-67 MOETEN in aanmerking worden genomen bij de bespreking van onze resultaten. Nochtans, hoewel de opsporing en de kwantificering van Ki-67 moeilijk is, is onze observatie van een hogere gemiddelde Ki-67 in de groep patiënten die pCR bereiken in lijn met verscheidene bevindingen van andere groepen. Dit betreft ook een groot aantal studies met een neoadjuvante setting. Het nut van Ki-67 bij het voorspellen van respons en resultaat wordt onderzocht door de niveaus van tumor ki-67 expressie voor en na de behandeling te beoordelen in neoadjuvante chemotherapie. Helaas, slechts enkele van die studies zijn gerandomiseerd . De meeste neoadjuvante chemotherapiestudies voeren alleen een univariate analyse uit waarbij de respons als resultaat wordt bekeken . Deze vier studies vonden Ki-67 om een voorspellende marker voor of klinische en/of pathologische reactie te zijn maar slechts weinig auteurs konden Ki-67 als onafhankelijke voorspeller voor pCR en algemene overleving in multivariate modellen demonstreren .
Er moet worden verklaard dat enkele studies geen correlatie melden tussen Ki-67 en de respons op neoadjuvante chemotherapie , omdat we ook niet in staat waren om ten minste een significante correlatie te vinden tussen Ki-67 en de respons na neoadjuvante chemotherapie. Aangezien echter een trend naar respons kan worden waargenomen, moet worden aangenomen dat het gebrek aan Betekenis te wijten is aan het relatief kleine aantal patiënten en het retrospectieve karakter van onze Analyse. Bovendien is de verklarende kracht van onze gegevens beperkt omdat we geen multicentrische beoordeling geven.
in de volgende stap hebben we onze populatie onderverdeeld in drie groepen, afhankelijk van de cut-off niveaus voor Ki-67 (≤15%, 15-50%, en >50%). Ook hier is de respons na neoadjuvante chemotherapie geanalyseerd tussen deze groepen. We hebben echter geen significante verschillen kunnen vaststellen. Deze kwestie behandelt een ander groot probleem: de uiteenlopende definitie van afkapwaarden voor Ki-67 in de verschillende studies. Klintman et al. gebruikt bijvoorbeeld een ki-67 cut-off van ≤20%. De St. Gallen Consensus in 2009 geclassificeerd tumoren als laag, intermediair, en sterk prolifererende volgens de waarde van Ki-67 etikettering index van ≤15%, 16-30%, en >30% . Fasching et al. en Cheang et al. gebruikt een cut-off punt voor Ki-67 voor meer dan 13% positief bevlekte cellen . Denkert et al. in 2013 zelfs pretendeert dat Ki-67 is een significante voorspellende en prognostische marker over een breed scala van snijpunten, suggereert dat data-afgeleide snijpunt optimalisatie misschien niet mogelijk is . Niettemin, kunnen Ki-67 een belangrijke teller betreffende de moleculaire kanker subtypes zijn. We vonden dat KI-67 waarden van patiënten met Luminal, HER2 verrijkt en basaal-achtige kankers aanzienlijk van elkaar verschilden. Voorts verschilden binnen de groep van Luminal tumors Ki-67 waarden van patiënten met versus zonder pCR beduidend. Deze gegevens zijn in overeenstemming met Fasching et al. , die vond dat de patiënten met luminal kanker en pCR beduidend hogere ki-67 waarden in vergelijking met die zonder pCR hebben. In onze populatie hadden patiënten met drievoudige negatieve kanker ook de hoogste niveaus van Ki-67. Echter, in tegenstelling tot de gegevens van Fasching et al. we hebben geen verschillen waargenomen tussen de groep met en zonder pCR. Dit kan te wijten zijn aan de relatief kleine subgroep bestaande uit slechts 23 patiënten.concluderend blijkt uit onze gegevens dat de ki-67 waarde de respons op neoadjuvante chemotherapie voorspelt bij borstkankerpatiënten als functie van het moleculaire subtype dat de dagelijkse routine met betrekking tot Ki-67 en zijn indrukwekkende kansen weerspiegelt en toch ook zijn beperkingen als voorspellende marker voor neoadjuvante chemotherapie respons.
belangenconflict
De auteurs verklaren dat er geen belangenconflict is met betrekking tot de publicatie van dit artikel.