Het staat buiten kijf dat hielpijn een van de meest voorkomende klachten is bij de podiatric practitioner. Hoewel plantaire hielpijn in deze categorie lijkt te overheersen, kunnen we posterieure hielpijn niet over het hoofd zien als een belangrijke subset van het hielpijnsyndroom. 
het grootste probleem bij de behandeling van patiënten met posterieure hielpijn is het onderscheiden van de nauwkeurige etiologie en diagnose, aangezien veel van deze processen sterk op elkaar kunnen lijken. Specifiek, Haglund ‘ s misvorming en Achilles insertionele calcifische tendinose vaak aanwezig met een posterieure prominentie, irritatie met schoenuitrusting en pijn met activiteit. Deze twee diagnoses zijn gemakkelijk met elkaar verweven, maar toch heel verschillend. Gebaseerd op radiografische en magnetic resonance imaging (MRI) studies, Sundararajan en Wilde vond een 25 procent frequentie van de misvorming Haglund binnen de insertionele Achilles tendinopathie populatie die zij bestudeerden.1 Kang en collega ‘ s concludeerden echter dat de misvorming van Haglund niet indicatief was voor insertionele Achilles tendinitis en dat verwijdering van een posterosuperior prominentie niet nodig was bij de chirurgische behandeling van calcifische insertionele tendinopathie.2 duidelijk, moet men de subtiele onderscheidende kenmerken van elk syndroom begrijpen om goed te diagnosticeren en behandelen elke patiënt die met posterieure hielpijn presenteert.
differentiëren tussen Achilles Insertionele Calcifische tendinose en de misvorming van Haglund
Insertionele Achilles tendinose is meestal een gevolg van mechanische overbelasting door het peescomplex. De verhoogde trek van de pees bij het inbrengen ervan op de achterste calcaneus kan fibrose en verdikking van de pees veroorzaken, en mogelijk fibrinoïde en myxomateuze degeneratie. Deze processen kunnen allemaal leiden tot verkalking binnen de pees, waardoor een pijnlijke, voelbare exostose op de achterkant van de hiel ontstaat.3 een belangrijk detail om te overwegen is dat de pijn geassocieerd met insertionele tendinitis/tendinose meestal aanhoudt, zelfs zonder schoen slijtage. Klinische evaluatie van de achterste hiel is vaak opmerkelijk voor deze prominentie, die zowel mediaal als lateraal kan uitbreiden, overeenkomend met de brede insertie van de Achilles.4 daarnaast is er meestal verdikking van de pees zelf, wat leidt tot een bolvormig uiterlijk en gevoel op de pees. Er is meestal tederheid met zowel het bereik van de beweging van de enkel en met palpatie diffuus over de achterste hiel. De misvorming van Haglund wordt gekenmerkt door een prominentie aan het posterosuperior aspect van het calcaneus resulterend in irritatie van de achillespees, vooral bij patiënten die schoenen dragen met smalle of strakke hieltellers. Hoewel zeer vergelijkbaar in presentatie, zijn er kleine verschillen tussen deze twee diagnoses die men kan onderscheiden met nauw overleg. In tegenstelling tot insertionele tendinose, symptomen als gevolg van een ware Haglund misvorming hebben de neiging om voornamelijk optreden met schoen gear en patiënten zullen meestal betrekking hebben dat hun symptomen verdwijnen bij het dragen van backless schoenen. 
bovendien is de misvorming van Haglund minder geassocieerd met meer proximale peespathologie dan insertionele Achillespeesinfectie. Wat vaak nauw gecorreleerd is met de ziekte van Haglund is retrocalcaneale bursitis. Pijn als gevolg van een retrocalcaneale bursitis is een gevolg van impingement van de retrocalcaneale bursa tussen de achillespees en de calcaneus. Lohrer en Nauck onderzochten de prevalentie van verhoogde retrocalcaneale bursa-druk bij patiënten met retrocalcaneale bursitis geassocieerd met de misvorming van Haglund versus patiënten met de diagnose achillespees.5 de auteurs vonden bursa druk 40,4 mmHg groter in de retrocalcaneale bursitis groep dan in de Achilles tendinopathie groep. Men moet ook niet vergeten om de algemene structuur van de voet van de patiënt te evalueren aangezien de misvorming van Haglund vaker voorkomt bij patiënten met een cavusvoet. Als gevolg van dit, de symptomen geassocieerd met de misvorming van een Haglund de neiging om meer worden gelokaliseerd aan het posterolaterale aspect van de hiel in tegenstelling tot insertionele tendinose, die een breder bereik over de hiel kan hebben.
een gids voor beeldvorming
radiografisch onderzoek is uiterst nuttig bij het onderscheiden van het syndroom van Haglund en Achilles insertionele calcifische tendinopathie. Benige spurring op het posterosuperior aspect van de calcaneus is bijna uitsluitend aanwezig als calcific tendonitis is de boosdoener. Meestal wijst dit op verkalkingen binnen het peescomplex zelf. Het verkrijgen van een calcaneale axiale weergave zal nog meer informatie over de mate van spurring. Deze mening kan nuttig zijn bij het bepalen van de omvang van de misvorming van een Haglund en zal helpen bij het plannen van de incisie als men een operatie overweegt. Met betrekking tot het syndroom van Haglund, zijn er enkele belangrijke elementen in de radiografische evaluatie die de beoefenaar zal leiden tot het maken van een juiste diagnose. De Fowler en Phillip hoek is die hoek tussen de lijn die raakt aan de voorste tuberkel en het mediale proces van de plantaire tuberositeit, en de lijn die raakt aan de posterosuperior prominentie bij het inbrengen van de achillespees. Elke hoek groter dan 75 graden correleert met Haglund ‘ s vervorming.3 Maleis voerde echter aan dat bij een nauwkeurigere maatregel rekening zou worden gehouden met de hellingshoek van de calcanea.3 Hij verklaarde dat de combinatie van de calcaneale hellingshoek met de Fowler-en Phillip-hoek, resulterend in een meting groter dan 75 graden, meer indicatief is voor het proces van een Haglund. Ten slotte kan men de parallelle pitchlijnen gebruiken om de prominentie van de bursale projectie te bepalen. Het is vaak verstandig om MRI te verkrijgen bij patiënten met calcifische tendinitis, vooral als men een operatie overweegt. Het is van vitaal belang om de integriteit van de pees zelf te evalueren, aangezien reparatie bijna altijd gerechtvaardigd is met dit soort procedures.
het vinden van een effectieve behandelingsoptie
initiële behandeling voor zowel het syndroom van Haglund als voor Achilles insertionele calcifische tendinopathie is vergelijkbaar en kan, vooral in de vroege stadia van de aandoening, effectief zijn bij het verlichten van symptomen. De behandelingsopties kunnen een vermindering van activiteit, wijziging van de schoenslijtage voor drukvermindering, een combinatie van hielliften en/of orthesen, anti-inflammatoire, en fysiotherapie omvatten. Als de symptomen bijzonder acuut zijn, kan een periode van immobilisatie nodig zijn voorafgaand aan het proberen van de bovengenoemde modaliteiten.4 Echter, als pijn is recalcitrant om conservatieve management, chirurgie kan het onvermijdelijke scenario. 
het eerste punt dat bij chirurgische interventie in beide situaties moet worden overwogen, is het plaatsen van de incisie. Men moet rekening houden met de omvang van de prominentie mediaal en zijdelings evenals hoe ver proximaal de incisie te verlengen om een adequate debridement van de pees uit te voeren. Gemeenschappelijke incisie benaderingen omvatten een rechte lineaire incisie, een schuin uitgelijnde incisie evenals kromlijnige of S-achtige incisie. Deze” trap-stap ” benadering, zoals beschreven door Bouché en McInnes, geeft toegang tot de gehele breedte van de calcaneus.5 men zou uiterst nauwkeurig met dissectie op dit gebied moeten zijn toe te schrijven aan beperkte bloedtoevoer, dunne onderhuidse weefseldekking en verhoogde weerslag van vertraagde wondgenezing. Het delamineren van het onderhuidse weefsel van de huid kan de kans op dergelijke complicaties verhogen. Men moet ook rekening houden met de mediale en laterale neurovasculaire structuren. Strikte mediale of laterale benaderingen kunnen opties voor Haglund resectie zijn als het klinische onderzoek en de weergave meer specifieke lokalisatie aan de ene kant of de andere tonen. Auteurs raden deze incisies echter niet aan als een significante peesdebridement nodig is vanwege een slechte blootstelling.6 Er zijn meerdere benaderingen om de achillespees van de calcaneus weer te geven.6 men kan een rechte lineaire incisie maken met reflectie van de pees mediaal en zijdelings. Andere opties zijn een” U “- vormige en omgekeerde” V ” – vormige incisie. Een debrieft dan de pees en verwijdert eventuele calcificaties en littekenweefsel. Als de misvorming van een Haglund aanwezig is, kan de chirurg deze verwijderen met een sagittale zaag en/of een osteotoom. Maak alle randen glad met een rasp om verdere irritatie van de pees te voorkomen. Als men gebruik maakt van een rechte laterale benadering, reflecteren alleen de laterale slip van de achillespees en vervolgens gewoon opnieuw vast te maken met behulp van een of twee kleine bot ankers. Als volledige onthechting is betrokken, kan het opnieuw bevestigen van de pees op veel verschillende manieren voorkomen. Het is gebruikelijk om botankers te gebruiken om de Achilles terug naar zijn gehechtheid te beveiligen. Veel fabrikanten maken nu verschillende systemen die het proces vereenvoudigen en een aantal van hen bieden zelfs botankers met een knooploos systeem. Witt en Hyer beschrijven een caseserie waarin ze de Arthrex SutureBridge (Arthrex) gebruikten.7 dit systeem maakt gebruik van vier knooploze bioabsorbeerbare ankers samen met een FiberWire hechting (Arthrex) in een kriskras patroon om de pees strak te hechten tot aan de calcaneale insertie. Na een follow-up van twee jaar waren er geen breuken in de achillespees of defecten aan het apparaat opgetreden en konden de patiënten terugkeren naar hun dagelijkse activiteiten. 
op dezelfde manier leggen Rigby en collega ‘ s uit hoe deze techniek niet alleen contact, maar ook daadwerkelijke druk tussen de Achilles en het bot oplevert.Bij de beoordeling van 43 patiënten die de procedure ondergingen, begonnen de patiënten gemiddeld 10 dagen na de operatie gewicht te dragen. Dit varieerde van patiënten die onmiddellijk beschermd gewichtdragend begonnen tot patiënten die gedurende een paar weken niet-gewichtdragend in een cast werden gehouden, wat de auteurs bepaalden op basis van de leeftijd, het gewicht, de comorbiditeiten en het activiteitsniveau van de patiënten. De auteurs beschrijven een daling van de visuele analoge Schaalscores van 6,8 preoperatief naar 1,3 postoperatief. 42 van de 43 patiënten konden terugkeren naar activiteiten of dagelijks leven, en 20 van de 20 Atletische patiënten konden terugkeren naar hardlopen. Vergroting van de achillespees kan ook nodig zijn met een autologe peestransplantaat of een allograft.9 meer recent, hebben de onderzoekers het gebruik van vruchtwatermembraan gedemonstreerd om littekenweefsel vorming en hulp in snellere terugwinning te verminderen. Met de trend naar minimaal invasieve chirurgische procedures, hebben veel auteurs een endoscopische benadering van chirurgische behandeling van deze pathologieën beschreven. Hoewel sommigen debridement van de achillespees met behulp van een endoscoop hebben beschreven, is dit vrij beperkt tot de achillespees in het midden van de buik zonder significante calcificatie en heeft daarom beperkingen in de behandeling van calcifische insertionele tendinose.10 omgekeerd hebben auteurs goede resultaten gemeld in de endoscopische behandeling van de misvorming van Haglund.11 Wu en collega ‘ s beschrijven een drie-portaal techniek waarbij chirurgen een posterolaterale portaal maakten ongeveer 5 cm proximaal aan de insertie, en vervolgens een trocar en endoscoop in de retrocalcaneale ruimte plaatsten. Hierdoor ontstond een posteromediaal distaal portaal en een ander posterolateraal distaal portaal. Met het inbrengen van de juiste instrumentatie, hebben chirurgen de retrocalcaneale bursa verwijderd. Vervolgens gebruikten ze het enkele proximale portaal om de superieure calcaneale prominentie te visualiseren. Met behulp van een bur door de distale portalen, de auteurs verwijderden de posterosuperior bekendheid. Ze bevestigden dat er voldoende bot verwijderd werd toen er geen inperking meer aanwezig was met de enkel in een maximaal dorsiflexte positie. Ze voerden ook alle noodzakelijke debridement van de achillespees. Van de 25 voet, 22 vertoonde voldoende vermindering van de benige prominentie met negatieve parallelle toonhoogte lijnen en drie hielen bleven met positieve parallelle toonhoogte lijnen. De gemiddelde aofas-score Verbeterde van 63,3 naar 86,8.11 Kondreddi en collega ‘ s vonden ook gunstige resultaten bij 25 patiënten die endoscopische decompressie van retrocalcaneale bursitis hadden samen met resectie van de misvorming van Haglund.Zoals verwacht hadden patiënten die gelijktijdig aan niet-insertionele tendinose leden slechtere resultaten. Sterker nog, degenen met calcifische veranderingen op röntgenfoto ‘ s hadden postoperatief nog minder pijnverlichting in vergelijking met de twee andere deelverzamelingen. De laatste chirurgische optie, in het bijzonder om de onderliggende oorzaak van de misvorming Haglund ‘ s te verlichten, is het uitvoeren van een calcaneale osteotomie algemeen bekend als de Keck en Kelly procedure. Degenen die deze procedure te bevorderen getuigen dat het helen van de wig osteotomie is over het algemeen sneller dan het helen van de achillespees als onthechting is aangegeven.13 door gebruik te maken van een dorsaal gebaseerde wig van het calcaneus, kan men het superieure aspect van het achterste calcaneus naar voren draaien, wat resulteert in decompressie van de bursa samen met vermindering van de posterosuperior prominentie. Door een laterale incisie te gebruiken voor deze procedure, kunnen chirurgen de Achilles gehechtheid behouden. Sella en collega ‘ s rapporteerden goede resultaten bij 13 van de 16 patiënten die een calcaneale osteotomie hadden voor de misvorming van Haglund.14 zij concludeerden ook dat een osteotomie hoek van 49 graden aanwezig moet zijn om een gunstig resultaat te bereiken.
concluderende gedachten
hoewel vergelijkbaar in presentatie, zijn Achilles insertionele calcifische tendinose en de misvorming van Haglund twee echt onderscheiden entiteiten met unieke etiologieën en gedefinieerde chirurgische behandelingsopties. Hoewel de twee ziekteprocessen die we hierboven besproken zijn veruit de meest voorkomende zijn, kan men niet voorbijgaan aan de minder voor de hand liggende verklaringen voor pijn in de achterste hiel. Deze omvatten bepaalde neurologische etiologieën, reumatische ziekten en andere orthopedische problemen zoals flexor hallucinis longus tendinitis en os trigonum syndroom. Het is ook essentieel om andere bijdragende factoren aan de symptomen van de patiënt te overwegen. Bijvoorbeeld, het evalueren van de patiënt voor een equinus misvorming is een belangrijk onderdeel van het fysieke onderzoek. Een aangescherpte achterste hiel koord kan een onderliggende oorzaak van achillespees zijn en kan zowel dit als de misvorming van een Haglund verergeren. Een verlenging van Achilles of gastrocnemius kan zeer goed worden aangewezen en als men deze procedure niet uitvoert, kan dit leiden tot subpar uitkomsten. Echter, als de beoefenaar doet een uitgebreid lichamelijk onderzoek, rekening houdend met de totale voet type en structuur, hij of zij kan een geschikte behandeling plan met een positieve uitkomst voor de patiënt uit te voeren. Dr. Baravarian is een assistent klinisch Professor aan de UCLA School Of Medicine. Hij is hoofd van de Podiatric voet – en enkelchirurgie aan het Santa Monica UCLA Medical Center en orthopedisch ziekenhuis, en is de directeur van het University Foot and Ankle Institute in Los Angeles (https://www.footankleinstitute.com/podiatrist/dr-bob-baravarian ). Dr. Ben-Ad is een Fellow aan het University Foot and Ankle Institute in Los Angeles. Referenties 1. Sundararajan PP, Wilde TS. Radiografische, klinische en magnetische resonantie beeldvorming analyse van insertionele Achilles tendinopathie. J Foot Ankle Sur. 2014; 53(2): 147-151. 2. Kang S, Thordarson DB, Charlton TP. Insertionele achillespeesontsteking en Haglund ‘ s misvorming. Voet Enkel Int. 2012; 33(6):487-491. 3. Maleis DS. Hieloperatie. In (Banks AS, et al, eds) McGlamry ‘ s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery, volume 1, third edition. Lippincott, Williams, and Wilkins, Philadelphia, 2001, pp. 441-463. 4. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. De diagnose en behandeling van hielpijn: een klinische praktijk richtlijn – herziening 2010. J Foot Ankle sur. 2010; 49(3Suppl): S1-S19. 5. Lohrer H, Nauck T. retrocalcaneale bursitis maar niet Achilles tendinopathie wordt gekenmerkt door verhoogde druk in de retrocalcaneale bursa. Klinische Biomechanica. 2014; 29(3):283-288. 6. Bouche RT, McInnes B. Posterior hiel pijn: Haglund misvorming, pump-bump misvorming, en Achilles insertional calcific tendinosis. In (Chang TJ, ed) Master technieken in Podiatric chirurgie. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2005, pp. 265-277. 7. Witt BL, Hyer CF. Achillespees bevestiging na chirurgische behandeling van insertionele tendinose met behulp van de hechtbrug techniek: een case serie. J Foot Ankle Sur. 2012; 51 (4):487-493. 8. Rigby RB, Cottom JM, Vora A. Early weightbearing met behulp van Achilles hechting brug techniek voor insertionele Achilles tendinosis: een beoordeling van 43 patiënten. J Foot Ankle Sur. 2013; 52(5): 575-579. 9. Zelen CM, Poka A, Andrews J. Prospective, randomized, blinded, comparative study of injectable micronized gedehydrateerde amniotic/chorionic membraan allograft for plantar fasciitis: a feasibility study. Voet Enkel Int. 2013; 34(10):1332-9. 10. Thermann H, Benetos IS, Panelli C, et al. Endoscopische behandeling van chronische mid-portie Achilles tendinopathie: nieuwe techniek met korte termijn resultaten. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2009; 17(10):1264-1269. 11. Wu Z, Hua Y, Chen S. Endoscopische behandeling van Haglund ‘ s syndroom met een drie portaal techniek. Int Orth. 2012; 36(8):1623-1627. 12. Kondreddi V, Gopal RK, Yalamanchili RK. Resultaten van endoscopische decompressie van retrocalcaneale bursitis. Indian J Orthop. 2012; 46(6):659-663. 13. Boffeli TJ, Peterson MC. De Keck en Kelly wig calcaneale osteotomie voor de misvorming van Haglund: een techniek voor reproduceerbare resultaten. J Foot Ankle Sur. 2012; 51(3): 398-401. Sella EJ, Caminear DS, McLarney EA. Haglund ‘ s syndroom. J Foot Ankle Sur. 1998; 37(2): 110-114. Noot van de redactie: Voor meer informatie, zie “How to master Posterior hiel Disorders” in de december 2003 uitgave van podologie vandaag, ” Conquering Posterior hiel Pain In Athletes “in de November 2006 uitgave of” sleutels aan het aanpakken van hielpijn in de atleet ” in de November 2012 uitgave.