Leveranatomie

embryologisch groeit de lever als een ventraal diverticulum van de kruising van de voorpoot en de midgut in het ventraal mesogastrium (het caudale deel van het septum transversum; het craniale deel vormt het middenrif). Hetzelfde diverticulum vormt de galblaas en galwegen ook. Het ligamentum teres hepatis is de uitgewiste navelader, die de linker poortader verbindt; het ligamentum venosum is de uitgewiste ductus venosus, die de linker poortader verbindt met de linker leverader.

het bovenoppervlak van de lever wordt geblindeerd ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte. Superior, anterior, posterior en right oppervlakken van de lever zijn continu met elkaar en zijn gerelateerd aan het middenrif en de voorste buikwand.

het anterieure oppervlak wordt gescheiden van het inferieure (viscerale) oppervlak door een scherpe anterieure (inferieure) rand die klinisch voelbaar is bij diepe inspiratie. Het inferieure oppervlak is gerelateerd aan de hepatische flexure (het gebied waar de verticale opgaande (rechter) colon neemt een rechte hoek draaien om de horizontale transverse colon), rechter nier, transverse colon, twaalfvingerige darm en maag. De galblaas steekt de onderoppervlakken van leversegmenten IVB en V.

er is een H-vormige spleet op het onderoppervlak van de lever. De rechter verticale arm van de H wordt gevormd door de galblaas anteriorly en de inferior vena cava (IVC) posterior; het is onvolledig, met het caudate proces tussen de twee. De linker verticale arm van de H wordt gevormd door het ligamentum teres hepatis vooraan en het ligamentum venosum daarachter.

de dwarse ledemaat van de H is de porta hepatis (hilum), een 5 cm lange dwarsspleet (spleet) op de onderzijde van de lever met de quadrate kwab voor en de caudate kwab achter. Het bevat de gemeenschappelijke hepatische kanaal (CHD) aan de voorkant en naar rechts, de juiste hepatische slagader aan de voorkant en naar links, en de poortader achter, ingesloten in de hepatoduodenale ligament (HDL), samengesteld uit 2 lagen van minder omentum.

anatomische delen

anatomisch is de lever verdeeld in een grotere rechterkwab en een kleinere linkerkwab door de falciform ligament (zie de afbeelding hieronder). Deze verdeling, echter, is van geen nut operatief.

vanuit chirurgisch oogpunt is de lever verdeeld in rechter – en linkerkwabben van bijna gelijke (60:40) grootte door een grote spleet (Cantlie ‘ s lijn) die loopt van de galblaas fossa voor naar de IVC fossa achter. Deze verdeling is gebaseerd op de rechter en linker takken van de leverslagader en de poortader (zie de afbeelding hieronder), met zijrivieren van gal (hepatische) kanalen volgende. De middelste leverader (MHV) ligt in Cantlie ‘ s lijn. De linker Steel (linker leverslagader , linker tak van de poortader en linker leverkanaal) heeft een langere extrahepatische loop dan de rechter.

elke kwab is verdeeld in 2 sectoren. De rechter hepatische ader (RHV) verdeelt de rechter kwab in voorste en achterste sectoren; de linker hepatische ader (LHV) verdeelt de linker kwab in mediale (Quadraat) en laterale sectoren. Terwijl de falciform ligament en navelspleet de verdeling tussen linker laterale en linker mediale sectoren op het oppervlak van de lever markeren, wordt er geen oppervlaktemarkering waargenomen tussen rechter voorste en rechter achterste sectoren. De achterste sector van de rechter kwab en de caudate kwab zijn niet te zien op een frontale weergave van de lever; de voorste sector van de rechter kwab vormt in deze weergave de rechter laterale grens.

de sectoren zijn verder onderverdeeld in segmenten (na Couinaud); elk segment heeft zijn eigen bloedtoevoer en galafvoer. De voorste sector van de rechter kwab bevat superieure (VIII) en inferieure (V) segmenten. De achterste sector van de rechter kwab heeft superieure (VII) en inferieure (VI) segmenten. De mediale sector van de linker kwab (quadrate lob, segment IV) maakt deel uit van de linker kwab vanuit een chirurgisch perspectief, maar ligt aan de rechterkant van de middellijn; het is verder verdeeld in een superieure subsegment (A) en een inferieure subsegment (B) (noot: Japanse chirurgen noemen de superieure subsegment B en inferieure subsegment A). De laterale sector van de linkerkwab bevat segmenten II en III.

de caudate lob (segment I) ligt in de kleine zak op het onderoppervlak van de lever tussen de IVC aan de rechterkant, het ligamentum venosum aan de linkerkant en de porta hepatis aan de voorkant (zie de afbeelding hieronder). De caudate kwab bestaat uit drie delen: een linker spigelische kwab, een paracaval deel, en een caudate proces dat de caudate kwab verbindt met de rechter kwab. De caudate kwab ontvangt talrijke kleine takken van de rechter leverslagader( RHA), de LHA, de poortader, en de samenvloeiing; galwegen drain op dezelfde manier.

NOTE Caudate ‘ lob ‘ is geen lob maar een segment (I); laterale ‘segment’ is geen segment, maar een sector die twee segmenten omvat (II en III).

bij computertomografie (CT) verdelen de poortadertakken (met links hoger dan rechts) de rechter-en linkerkwabben van de lever in superieure en inferieure helften. De superior de helft van de lever bestaat uit (van rechts naar links) segmenten VII, VIII, IVA en II; de onderste helft bestaat uit (van rechts naar links) segmenten VI, V, IV en III.

Dienovereenkomstig, het recht poortader verdeelt de posterieure sector van de rechterhelft in segmenten VII (superior) en VI (inferieur) en de voorste sector van de rechterhelft in segmenten VIII (superior) en V (inferieur). De linker poortader verdeelt de mediale sector van de linker kwab (quadrate LOB) in subsegmenten a (superieur) en B (inferieur) en de laterale sector van de linker kwab in segmenten II (superieur) en III (inferieur).

ligamenten

het falciform ligament (dat de lever verdeelt in een grotere anatomische rechterkwab en een kleinere anatomische linkerkwab) heeft 2 lagen peritoneum; het hecht het anterosuperior oppervlak van de lever aan de voorste buikwand en het middenrif. De vrije rand van het falciform ligament bevat het ligamentum teres hepatis (ronde ligament van de lever): de uitgewiste navelader, die is bevestigd aan het inferieure oppervlak van de lever tussen segment IV aan de rechterkant en segment III aan de linkerkant. Het ligamentum venosum (de uitgewiste ductus venosus) is bevestigd aan het inferieure oppervlak van de lever tussen de caudate lob en de linker laterale sector.

het superoposterior oppervlak van de lever heeft coronaire en linker driehoekige ligamenten; tussen de 2 bladeren van de coronaire ligament aan de rechterkant van de IVC is het kale gebied van de lever, dat in contact is met de inferieure vena cava en het inferieure oppervlak van het middenrif. Het falciform ligament is continu met de voorste laag van het coronaire ligament. Aan de linkerkant verenigen de voorste en achterste lagen van het coronaire ligament zich om het linker driehoekige ligament te vormen. Aan de rechterkant verenigen de voorste en achterste lagen van het coronaire ligament zich tot het rechthoekige driehoekige ligament.

de achterste laag van het coronaire ligament aan de rechterkant wordt de hepatorenale ligament genoemd. De hepatorenale zak is het gebied onder de achterste laag van de rechter driehoekige en coronaire ligament over de rechter nier. Het kleinere omentum verbindt de lever met de kleinere kromming van de maag en het eerste deel van de twaalfvingerige darm via hepatogastrische en hepatoduodenale ligamenten.

inferieure vena cava ligament is een weefselbrug tussen het achterste oppervlak van de rechterkwab en de caudate kwab achter de inferieure vena cava.

bloedtoevoer

de lever heeft een unieke dubbele bloedtoevoer (ongeveer 1500 mL/min) zowel vanuit de juiste leverslagader (20-40%) als vanuit de poortader (60-80%; zie de afbeelding hieronder).

De coeliakiestam (as) komt van het voorste oppervlak van de abdominale aorta op het niveau van T12 – L1 tussen de rechter en linker binnenkant van het middenrif. Het is een korte structuur (ongeveer 1 cm) die trifurcates in de gemeenschappelijke leverslagader (CHA), de miltslagader, en de linker maagslagader (LGA).

de CHA loopt naar rechts op de bovenste rand van het proximale lichaam van de alvleesklier. Na het afgeven van de gastroduodenale slagader (GDA) achter het eerste deel van de twaalfvingerige darm boven de hals van de alvleesklier, gaat het verder als de juiste leverslagader in de HDL (de vrije rand van het kleine omentum) aan de linkerkant van het galkanaal en voor de poortader. In het hepatische hilum verdeelt het zich op een Y-vormige manier in de RHA en de LHA, met de RHA oplopend achter de CHD; de blaaslagader is meestal een tak van de RHA.

de poortader, gevormd door Vereniging van de superieure mesenterische ader (SMV) en de miltader achter de hals van de alvleesklier, verzamelt bloed uit het maagdarmkanaal (GI) (SMV en inferieure mesenterische ader ) en uit de milt en alvleesklier (miltader). Het stijgt vervolgens op in de HDL achter de CBD en de juiste leverslagader en verdeelt zich op een T-vormige manier in de rechter en linker poortadertakken in het hepatische hilum. De rechter poortader verdeelt zich binnen het leverparenchym in een verticale rechter voorste sectorale tak (die zich vervolgens verdeelt in segmentale V en VIII takken) en een horizontale rechter achterste sectorale tak (die zich vervolgens verdeelt in segmentale VI en VII takken). De linker poortader loopt onder de basis van segment IV, waaraan hij enkele kleine takken afgeeft; vervolgens komt hij in het leverparenchym waar hij zich verdeelt in takken naar segmenten IV, III en II.

De Hilaire plaat is een condensatie van fibroareolair weefsel dat op de onderzijde van het hilum van de lever ligt en het scheidt van de biliovasculaire Steel bij de porta hepatis; het gaat verder langs de rechter en linker portaal pedicles als mouwschades.

de linker poortader verbindt zich met de navelader via het ligamentum teres hepatis en met de linker leverader via het ligamentum venosum. Het portaal veneuze systeem (2 groepen van haarvaten, een in het orgaan wordt afgevoerd en de andere in de lever) heeft geen kleppen.

Portosystemische verbindingen zijn aanwezig in de gastro-oesofageale gebied (tussen de slokdarm zijrivier van de linker-maag-ader en de slokdarm zijrivieren van de azygos ader), in het rectum (tussen de superior -, midden -, en inferieur rectale aderen), rond de navel (tussen het linker portaal, navel -, en paraumbilical aderen en de oppervlakkige en diepe epigastrische de aderen), en in het retroperitoneum (tussen de koliek en splenic aderen en nier-en posterior pariëtale de aderen).

De drie hepatische Venen (RHV, MHV en LHV) zijn grotendeels intrahepatisch en liggen op het achterste oppervlak van de lever. De MHV en de LHV kunnen samen een gemeenschappelijke stam vormen alvorens af te voeren in de IVC. De IVC ligt op het achterste oppervlak van de lever in een groef (of, soms, een tunnel) tussen het kale gebied aan de rechterkant, de caudate lob aan de linkerkant, en het caudate proces aan de voorkant.

Ct-anatomie

bij contrast versterkt CT-scannen ligt de rechter hepatische ader (horizontaal) tussen de rechter posterieure sector en de rechter anterieure sector; de middelste leverader (verticaal) ligt tussen de rechter voorste sector en segment IV; en de linker leverader ligt tussen de linker mediale sector en de linker laterale sector. Poortader bifurcatie in rechter – en linkertakken scheidt de craniale segmenten (VII, VIII, IVa, II) van de caudale segmenten (VI, V, IVb, III).