http://dx.doi.org/10.1016/S0120-3347(12)70033-3
rapport
Management Baclofen Ontwenningsverschijnselen
het Beheer van de ontwenningsverschijnselen door verstoring van de baclofen
Lisgelia Santanaa, Manuel QuinteroB*
ainstructor, Interventionele Pijn Kliniek, Universiteit van Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
bMD, Interventionele Pijn Gemeenschap, Afdeling Anesthesiologie, School of Medicine, Universiteit van Puerto Rico, San Juan, Puerto Rico
Corresponderende auteur: Departamento de Anestesiología, Facultad De Medicina, Universidad de Puerto Rico, P. O. Box 365067, 00936-5067 San Juan, Puerto Rico. E-mail: [email protected] (M. Quintero).
artikel INFO
artikel Geschiedenis: ontvangen: 5 juni 2011 geaccepteerd: 10 februari 2012
ABSTRACT
intrathecale baclofen therapie is een behandeling die sommige symptomen van ernstige spasticiteit kan verlichten. Momenteel intrathecale baclofen infusie wordt voornamelijk gebruikt voor spasticiteit geassocieerd met cerebrale parese, hersenen of spinale letsel, traumatisch hersenletsel, anoxische encefalopathie, multiple sclerose, dystonie, beroerte en stiff-man syndroom, in het bijzonder voor die patiënten die niet reageren. Patiënten kunnen bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel presenteren, dit kan optreden als gevolg van de pomp die een onjuiste dosis baclofen levert. Plotselinge stopzetting van intrathecale toediening van baclofen kan lichte tot ernstige symptomen veroorzaken. We melden een geval van intrathecaal baclofen ontwenningssyndroom die ernstige spasticiteit en het beheer ontwikkelt.
trefwoorden: Baclofen Substance ontwenningssyndroom spinale injectiesmuscle spasticiteit.
© 2011 Colombiaanse Vereniging voor Anesthesiologie en reanimatie. Uitgegeven door Elsevier.
Alle rechten voorbehouden.
samenvatting
intrathecale baclofentherapie is een behandeling die sommige symptomen van ernstige spasticiteit kan verlichten. Momenteel, intrathecale baclofen infusie wordt voornamelijk gebruikt voor het beheer van spasticiteit geassocieerd met cerebrale parese, hersenen of wervelkolom verwondingen, hoofdtrauma, anoxische encefalopathie, multiple sclerose, dystonie, gevolgen van beroerte en rigide man syndroom, vooral voor patiënten die niet reageren op andere behandelingen. Patiënten kunnen bij deze behandeling bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel ervaren als gevolg van een doseringsfout van baclofen in de pomp. Plotselinge stopzetting van intrathecale baclofen kan symptomen veroorzaken, variërend van mild tot ernstig. We presenteren een geval van ontwenningssyndroom als gevolg van intrathecale baclofen en succesvolle behandeling bij een patiënt die ernstige spasticiteit ontwikkelde.
sleutelwoorden: Baclofen Substance ontwenningssyndroom Spinaleinjectiesmuscle plasticiteit.
© 2011 Colombiaanse Vereniging voor Anesthesiologie en reanimatie. Uitgegeven door Elsevier.
Alle rechten voorbehouden.
Achtergrond
Baclofen is een gamma-aminoboterzuur (GABA) analoog dat remmende effecten heeft op ruggenmergreflexen en hersenen. Intrathecale baclofen (ITB) therapie bestaat uit langdurige levering van baclofen aan de intrathecale ruimte. Momenteel intrathecale baclofen infusie wordt gebruikt voornamelijk voor spasticiteit geassocieerd met cerebrale parese, hersenen of spinale letsel, traumatisch hersenletsel, anoxische encefalopathie, multiple sclerose, dystonie, beroerte en stiff-man syndroom, in het bijzonder voor die patiënten die niet reageren op conservatieve farmacotherapie of ondraaglijke bijwerkingen bij therapeutische doses van orale baclofen ontwikkelen.1-5 in een recente beoordeling van de complicatie kan 2-43% van de patiënten bijwerkingen van het centrale zenuwstelsel hebben, met het gebruik van ITB (bijv. sedatie, lethargie, veranderingen in de mentale toestand, hypotonie, veranderingen in de cognitieve toestand,verhoogde spasticiteit), 2 Dit kan optreden als gevolg van het feit dat de ITB-pomp een onjuiste dosis baclofen levert. Plotselinge stopzetting van de ITB-toediening kan lichte symptomen veroorzaken, zoals het terugkeren van het baseline niveau van spasticiteit geassocieerd met pruritis, angst en desoriëntatie.2 Deze milde symptomen vertegenwoordigen “verlies van effect van het geneesmiddel”. Alle patiënten ervaren “verlies van geneesmiddeleffect” wanneer ITB wordt gestaakt, ontwikkelt slechts een klein (maar onbekend) deel van de patiënten een volledig potentieel levensbedreigend ontwenningssyndroom. We melden een geval van ITB ontwenningssyndroom die ernstige spasticiteit ontwikkelt.
casus report
een 53-jarige man met een voorgeschiedenis van neurologische degeneratieve ziekte werd oorspronkelijk behandeld met een ITB-pomp voor spasticiteit van de bovenste en onderste ledematen. Op 49-jarige leeftijd onderging hij een baclofenpomp (SynchroMed EL) voor intrathecale behandeling van zijn ernstige spierspasmen en kreeg een infusie van 500 ug/dag. Dit vereiste vervanging van zijn baclofen pomp als gevolg van het einde van de levensduur. Op het moment van deze operatie werd de plaats van implantatie van de pomp onderzocht totdat het distale uiteinde van de pompkatheter werd geïdentificeerd bij de ingang. De pomp werd verklaard en vervangen door een nieuwe baclofen Pump II pomp en aangesloten door 87095 pompconnector aan de katheter. De patiënt had een rustige ziekenhuiscursus en werd dezelfde dag ontslagen met een verhoging van de infusie tot 525 ug/dag. Twee dagen na de operatie, de patiënt begon te ervaren toenemende ongemak en spasticiteit. Hij werd geëvalueerd in de kliniek, pump werd ondervraagd en, op basis van de verkregen informatie, stelden we vast dat het goed functioneerde. Zijn baclofen dosis werd gehandhaafd, we gaven hem 2 bolussen van 25 ug in 2 uur en hij werd voorgeschreven orale baclofen 20 mg PO / 8 h, lorazepam 1 mg PO / 12 h in een poging om de spasmen te controleren. Hij verbeterde met dit management, en werd ontslagen naar huis. Twee dagen nadat hij werd opgenomen in de kliniek voor verdere evaluatie en behandeling tegen die tijd presenteerde hij met meer stijfheid, clonus en pruritus. Zijn ademhaling was moeizaam, met een ademhalingssnelheid van ongeveer 40 per minuut. De patiënt onderging een fluroscopie studie van zijn baclofen pomp, die lichte lekkage in het systeem bij pompaansluiting bleek (Fig. 1 en 2). We voerden een spinale punctie mier de patiënt 50 ug intrathecaal van baclofen als een bolus met volledige resolutie van zijn symptomen. Hij werd die avond naar de operatiekamer gebracht voor een verkenning van zijn pomp. Aanvankelijk werd de abdominale plaats onderzocht, vloeistof werd gevonden rond de pomp. De systeemverbinding werd gewijzigd in 8709SC-connector en de pomp werd verplaatst. Een verhoging van de dosis baclofen tot 550 ug / dag. Hij keerde snel terug naar zijn basisniveau van functie, zijn spasticiteit verbeterde dramatisch. Hij werd ontslagen naar huis op postoperatieve dag een en na de follow-up, hij bleef het goed doen.
discussie
Baclofen is een specifieke GABAB-agonist, die bindt aan bicuculline-ongevoelige GABAB receptoren.Binding van baclofen aan presynaptische GABAB-receptoren veroorzaakt een verminderde afgifte van neurotransmitters met remming van de synaptische input aan de motoneuronen bij ratten.Stopzetting van de ITB kan resulteren in stopzetting wegens verlies van Gabaerge remming met voornamelijk prikkelende effecten (hyperexciteerbaarheid en verhoogde spasticiteit). Gedeeltelijk verantwoordelijk voor deze voorwaarde zou de down-regulatie van GABAB receptoren in het ruggenmerg kunnen zijn zoals het in een dierlijk model is aangetoond.5
baclofen-ontwenning kan een mogelijk levensbedreigende aandoening veroorzaken. Ontwenning kan optreden met zowel orale baclofen als ITB. In de meeste gevallen traden ontwenningsverschijnselen op binnen 1 tot 3 dagen na onderbreking van de ITB-therapie.Intrathecale terugtrekking van baclofen is gemeld als gevolg van pompstoring, programmeerfout, obstructie of knik van de katheter, dislodgement of lekkage, lege batterij en niet-herkende dalingen in het geneesmiddelniveau van het pompreservoir.7
de eerste presentatie kan verschillende klinische beelden nabootsen, namelijk meningitis, sepsis, maligne hyperthermie, maligne neuroleptisch-maligne syndroom en autonome dysreflexie,7-9, die moeten worden opgenomen in de differentiële diagnose. De dood van 6 van de 27 patiënten met ontwenning van ITB is gemeld aan de Food and Drug Administration10. Daarom, de Food and Drug Administration opgenomen een drug label waarschuwing voor intrathecale baclofen ontwenningsverschijnselen in April 2002.10
Vorige geprobeerd behandelingen voor ITB intrekking omvatten de restauratie van de ITB in niveaus of in de buurt van het zelfde niveau als voor de therapie was interrupted9,11 IV benzodiazepines,7,8 propofol infusie,12 IV dantroleen administratie,13 en gebruik van een tijdelijke intrathecale katheter te voorkomen ontwenningsverschijnselen.Benzodiazepinen activeren remmende centrale receptoren en GABAA receptoren van het ruggenmerg.Daarom interfereert door ITB geïnduceerde downregulatie van GABAB-receptoren niet met het vermogen van benzodiazepine om spasticiteit en epileptische activiteit te verminderen. Benzodiazepines kunnen ook worden vermeld als de patiënten zo ziek zijn dat hoge dosis orale baclofen onpraktisch is toe te dienen en waarschijnlijk niet zal worden geabsorbeerd.11 lage dosis propofolinfusie (5-20 mg / u) is met succes gebruikt voor de behandeling van het onttrekkingssyndroom12 van ITB omdat het de ontstekingssnelheid en de burstactiviteit van nigrale dopaminerge neuronen vermindert.14 bovendien kunnen de antinociceptieve effecten van propofol ook enig beschermend effect hebben tijdens het stoppen met baclofen.Dantroleen werd als effectief in ITB-onttrekking13 gerapporteerd omdat het depolarisatie-geïnduceerde calciumafgifte uit het sarcoplasmatische reticulum vermindert, waardoor de spiertonus en de hypermetabole toestand die wordt veroorzaakt door repetitieve en thermogene samentrekking van spier wordt verminderd.Plaatsing van een tijdelijke externe intrathecale katheter voor continue ITB-infusie. Het werd gebruikt bij één patiënt met een geïnfecteerde pompplaats. De ITB-infusie werd geleidelijk afgebouwd en gelijktijdig vervangen door progressief hogere doses orale krampstillers.16
verschillende strategieën moeten worden overwogen in afwachting van de geplande verwijdering van een ITB-pomp of disfunctie. Deze omvatten herstel van de ITB-infusie11 in combinatie met orale/enterale baclofen, intraveneuze diazepam-infusie en cyproheptadine, een krachtige serotonine-antagonist, kunnen veel ontwenningsverschijnselen verminderen.Hoewel het niet in de literatuur wordt beschreven, kan een enkele dosis intrathecale baclofen het leven redden. Dit middel werd gebruikt als een therapeutisch
en snel alternatief bij de patiënt die de duidelijke lage dosis intrathecale baclofen kreeg. Met een uitstekend tijdelijk resultaat waardoor de patiënt naar de operatiekamer kon worden gebracht zonder ernstige hemodynamische en neurologische achteruitgang. Dit bewijs, dat hervatting van een GABAB-receptoragonist door onmiddellijk herstel van de ITB-infusie de beste preventie en behandeling van het ITB-ontwenningssyndroom zou kunnen zijn.
intrathecaal baclofen-ontwenningssyndroom is een levensbedreigende maar vermijdbare aandoening die een snelle diagnose en dringende behandeling vereist. Het gebruik van één enkele dosis intrathecale baclofen kan een uitstekend alternatief zijn in de beginfase en tijdens de wachttijd, zoals in dit geval is aangetoond. Ondanks de complexiteit en ernst van het syndroom moet altijd worden beschouwd als therapeutische alternatieven beschreven in de literatuur, omdat ze de juiste ontwikkeling van de patiënt kunnen verbeteren.
financiering
eigen middelen van de auteurs.
belangenconflict
geen aangegeven.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Abrupte terugtrekking uit intrathecale baclofeno: erkenning en beheer van een potentieel levensbedreigend syndroom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. Een overzicht van de complicaties van intrathecale baclofen bij patiënten met cerebrale parese. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, Whittle IR. Intrathecale baclofeno therapie voor neurologische aandoeningen: een goede kennisbasis, maar veel uitdagingen blijven. Br J Neurochirurg. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. Intrathecal baclofeno in the treatment of spasticity. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. Intrathecal baclofeno pump use for spasticity: a clinical survey. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, et al. Intrathecale baclofeno voor het beheer van spastische cerebrale parese: multicenter trial. J Child Neurol. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Abrupte terugtrekking uit intrathecale baclofeno: herkenning en behandeling van een potentieel levensbedreigend syndroom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Intrathecale baclofeno terugtrekking nabootsen sepsis. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Abrupte terugtrekking uit intrathecale baclofeno: herkenning en behandeling van potentieel levensbedreigend syndroom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. U. S. Food and Drug Administration. MedWatch. Het FDA-programma voor veiligheidsinformatie en rapportage van ongewenste voorvallen. Lioresal Intrathecal (baclofeno injection) Geciteerd April 2002, beschikbaar op: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/Safetylnformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Infusie van intrathecale baclofeno voor acute onttrekking. J Neurochirurg. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. lage dosis propofol-infusie voor het onder controle houden van acute hyperspasticiteit na stopzetting van intrathecale baclofeno-therapie. Anesthesiologie. 2005;103: 663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Dantroleno behandeling voor abrupte intrathecale Baclofeno terugtrekking. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. de anesthetic agent propofol interacts with GABA (B) – receptoren: an electrofysiological study in rat. Life Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Antinociceptieve eigenschappen van propofol: betrokkenheid van ruggenmerg F-aminoboteracida receptoren. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger a, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. preventie van intrathecaal Baclofeno ontwenningssyndroom succesvol gebruik van een tijdelijke intrathecale katheter. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Acute intrathecale Baclofeno terugtrekking: een kort overzicht van de behandelingsopties. Neurokritische Zorg. 2011;14:103-8.
1. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, Graziani V, Meythaler JM, Ridgely PM, et al. Abrupte terugtrekking uit intrathecale baclofeno: erkenning en beheer van een potentieel levensbedreigend syndroom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
2. Kolaski K, Logan LR. Een overzicht van de complicaties van intrathecale baclofen bij patiënten met cerebrale parese. Neuro Rehabil. 2007;22:383-95.
3. Brennan PM, Whittle IR. Intrathecale baclofeno therapie voor neurologische aandoeningen: een goede kennisbasis, maar veel uitdagingen blijven. Br J Neurochirurg. 2008;22:508-19.
4. Dykstra D, Stuckey M, DesLauriers L, Chappuis D, Krach L. Intrathecal baclofeno in the treatment of spasticity. Acta Neurochir Suppl. 2007; 97 (Pt 1): 163-71.
5. Stempien L, Tsai T. Intrathecal baclofeno pump use for spasticity: a clinical survey. Am J Phys Med Rehabil. 2000;79:536-41.
6. Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L, Ward J, et al. Intrathecale baclofeno voor het beheer van spastische cerebrale parese: multicenter trial. J Child Neurol. 2000;15:71-7.
7. Coffey RJ, Edgar TS, Franciso GE, et al. Abrupte terugtrekking uit intrathecale baclofeno: herkenning en behandeling van een potentieel levensbedreigend syndroom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-40.
8. Kao LW, Amin Y, Kirk MA, et al. Intrathecale baclofeno terugtrekking nabootsen sepsis. J Emerg Med. 2003;24:423-7.
9. Coffey RJ, Edgar TS, Francisco GE, et al. Abrupte terugtrekking uit intrathecale baclofeno: herkenning en behandeling van potentieel levensbedreigend syndroom. Arch Phys Med Rehabil. 2002;83:735-41.
10. U.S. Food and Drug Administration. MedWatch. Het FDA-programma voor veiligheidsinformatie en rapportage van ongewenste voorvallen. Lioresal Intrathecal (baclofeno injection) citado Abr 2002. Beschikbaar nl: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm154505.htm
11. Duhon BS, MacDonald JD. Infusie van intrathecale baclofeno voor acute onttrekking. J Neurochirurg. 2007;107:878-80.
12. Ackland GL, Fox R. lage dosis propofol-infusie voor het onder controle houden van acute hyperspasticiteit na stopzetting van intrathecale baclofeno-therapie. Anesthesiologie. 2005;103:663-5.
13. Khorasani A, Peruzzi WT. Dantroleno behandeling voor abrupte intrathecale Baclofeno terugtrekking. Anesth Analg. 1995;80:1054-6.
14. Schwieler L, Delbro DS, Engberg G, Ernardt S. de anesthetic agent propofol interacts with GABA (B) – receptoren: an electrofysiological study in rat. Life Sci. 2003;72:2793-801.
15. Nadeson R, Goodchild CS. Antinociceptieve eigenschappen van propofol: betrokkenheid van ruggenmerg F-aminoboteracida receptoren. J Pharmacol Exp Ther. 1997;282:1181-6.
16. Bellinger A, Siriwetchadarak R, Rosenquist R, Greenlee J. Preventie van intrathecaal Baclofeno ontwenningssyndroom succesvol gebruik van een tijdelijke intrathecale katheter. Reg Anesth Pain Med. 2009;34:600-2.
17. Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG. Acute intrathecale Baclofeno terugtrekking: een kort overzicht van de behandelingsopties. Neurokritische Zorg. 2011;14:103-8.