7 September 2017
moet u orale Thiamine voorschrijven voor chronische alcoholisten?
Achtergrond: alcoholisme is een chronische ziekte met een duizelingwekkende impact op de samenleving, die het land ongeveer 100 miljard dollar per jaar kost, een uitgave die groter is dan de kosten in verband met alle vormen van kanker en ademhalingsziekten samen (Whiteman 2000). Grote openbare ziekenhuis spoedeisende hulp studies hebben aangetoond dat de enorme druk van alcoholgebruik op de middelen, en de onevenredige last die de zorg van de alcohol misbruik van patiënten plaatst op de spoedeisende medische systeem en de ED (Zook 1980). In een observationele cohort, 24% van de volwassen patiënten gebracht aan de ED per ambulance was vastgesteld om waarschijnlijk lijden aan alcoholisme, verder onderstrepen van de enorme frequentie van deze ziekte (Whiteman 2000).Interventies en therapieën om de impact van alcoholisme op de ED en zijn patiënten te verminderen zijn eerder onderzocht, met inbegrip van het gebruik van IV vloeistoffen om soberheid te versnellen en het nut van de “Banana bag” voor de acuut dronken of chronische alcoholist. Het is bekend dat mensen die alcohol-afhankelijk zijn gevoelig zijn voor thiamine deficiëntie als gevolg van verminderde inname via de voeding en effecten op thiamine transport, opslag, absorptie en gebruik (Rees 2013). Alcoholgebruik veroorzaakt zowel verminderde leveropslag als verminderde intestinale absorptie. Langdurige thiamine deficiëntie kan leiden tot alcoholische polyneuropathie, Beriberi, Wernicke ‘ s encefalopathie, en het syndroom van Korsakoff. De toediening van intramusculaire (IM) thiamine aan ED patiënten met chronisch alcoholisme is een veel voorkomende en redelijke praktijk, maar de daaropvolgende initiatie van poliklinische thiamine suppletie is zeer variabel, en het voordeel van orale thiamine therapie (OTT) is onbekend.
deskundig advies heeft lang geoordeeld dat profylactische vitaminesuppletie (klassiek, oraal thiamine hydrochloride, 100 mg driemaal daags gedurende 2-4 weken) moet worden voorgeschreven aan personen die geïdentificeerd zijn als risico op thiamine-deficiëntie en het syndroom van Wernicke-Korsakoff (Morgan 2015) (Achunine 2012). Deze aanbevelingen zijn grotendeels verdreven gebaseerd op schattingen van wat kan worden beschouwd als een hoge dosering in vergelijking met voedingsbehoeften, dit heeft echter in vraag gesteld, zoals parenterale toediening van thiamine wordt unaniem beschouwd als de route van de keuze om te vullen winkels en preklinische studies en case series hebben consequent aangetoond dat een meer dan 80% reductie in GI opname van thiamine in ondervoed alcoholisten, waarin omzichtigheid te behandelen met betrekking tot het nut van orale suppletie (Agabio 2005).
klinische Vraag:
- welke literatuur bestaat er over het gebruik van orale thiaminetherapie bij chronische alcoholisten om gevolgen van langdurige thiaminedeficiëntie te voorkomen?
- welke relevante richtlijnen zijn van toepassing op het starten van een poliklinische orale thiaminebehandeling door de spoedeisende hulp?
literatuuronderzoek:
Er werd een PubMed-en MEDLINE-onderzoek uitgevoerd om relevante klinische en preklinische onderzoeken te identificeren waarin het gebruik van OTT werd onderzocht. Vier onderzoeken werden geïdentificeerd als van toepassing, waaronder twee klinische onderzoeken, één geblindeerd preklinisch onderzoek en één retrospectieve beoordeling.
onderzoek # 1: Smithline, Donnino en Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012
- methoden: gerandomiseerd, dubbelblind, single-dose, 4-way crossover-onderzoek naar plasmaspiegels van thiamine.
- populatie: 12 gezonde proefpersonen
- interventie: orale toediening van 100 mg, 500 mg of 1500 mg thiamine hydrochloride
- controles: Placebo
- resultaat:plasmaspiegels van thiamine namen niet-lineair en snel toe met orale thiamine suppletie tot 1500 mg per dag.
- beperkingen:Er werden noch weefselniveaus noch biologische effecten gemeten en hoewel er geen bijwerkingen werden gemeld, was de studie niet bedoeld om bijwerkingen op te sporen. Het meest saliently, dit onderzoek werd uitgevoerd bij gezonde patiënten zonder de veronderstelde intestinale malabsorptie van thiamine, het beperken van de toepasbaarheid voor de populatie in kwestie.
- Take Home Point: bij gezonde patiënten kunnen hoge concentraties thiamine in het bloed snel worden bereikt met OTT en is niet verzadigbaar tot 1500 mg per dag.
Studie # 2: Talbot. J correcte gezondheidszorg, 2011
- methoden: Retrospectieve evaluatie van de progressie naar en het verdwijnen van symptomen die overeenkomen met de ziekte van Wernicke.
- populatie: 19 patiënten geïdentificeerd met alcoholonttrekking bij opname in de gevangenis
- interventie: Oraal thiamine, 100 mg PO per dag gedurende 30 dagen
- controles: Geen
- resultaat:vroege start van OTT versnelde herstel van alcoholonttrekking en corrigeerde opgewekte deliriumtoestanden in overeenstemming met de ziekte van Wernicke.
- beperkingen:Dit was een retrospectief onderzoek van een onttrekkingsprotocol dat werd gestart in een correctiefaciliteit en zeer beperkt door inconsistenties in de beoordeling van patiënten, gebrek aan vergelijkingen of controles en variaties in therapieën.
- neem naar huis:OTT kan in verband worden gebracht met verbetering van thiamine-deficiënte toestanden, maar de vele beperkingen van deze studie beperken de toepasbaarheid ervan op de huidige praktijk aanzienlijk.
onderzoek # 3: Rees en Gowing. Alcohol Alcohol, 2013
- Methods: Non-randomized clinical trial examining plasma levels of thiamine.
- populatie: 100 alcoholafhankelijke patiënten die een intramurale behandeling krijgen voor de behandeling van alcoholonttrekking
- interventie: intramusculaire thiamine (250 mg) eenmaal, gevolgd door OTT, 100 mg driemaal daags gedurende vijf dagen.
- controles: gezonde controles
- resultaat: Thiaminespiegels bij alcoholisten waren ~25% lager dan de controlegroep voorafgaand aan suppletie. Bij ontlading waren de thiaminespiegels van de interventiearm significant hoger dan in de controlegroep (~38%).
- beperkingen:Patiënten kregen direct geobserveerde therapie in de setting van intramurale ontgifting, waardoor verstorende factoren van niet-naleving en aanhoudende alcoholmisbruik en ondervoeding werden geëlimineerd. Bovendien kregen alle patiënten een enkele dosis parenterale thiamine.
- Take Home Point: bij patiënten onder toezicht ontwennings-en ontgifting verhoogt OTT snel de plasma thiaminespiegels.
studie # 4: Peters, et al. Alcohol Alcohol, 2006
- methoden: Multicenter, gerandomiseerd, dubbelblind, placebogecontroleerd onderzoek naar symptomen van alcoholische polyneuropathie gedurende een behandelingsperiode van 12 weken.
- populatie: 325 patiënten met sensorische symptomen en tekenen van alcoholische polyneuropathie.
- interventie: orale formuleringen van vitamine B-complex die 250 mg thiaminehydrochloride bevatten, driemaal daags ingenomen gedurende 12 weken.
- controles: Placebo
- resultaat:Er was een statistisch significante toename van de trillingswaarnemingsdrempel, zintuiglijke functie, coördinatie, reflexrespons en secundaire werkzaamheidseindpunten bij patiënten die OTT kregen in vergelijking met placebo.
- beperkingen: Plasma thiamine spiegels werden niet gemeten. Andere B-vitamines (B2, B6, B9 en B12) werden in de formuleringen opgenomen en konden theoretisch de resultaten scheef trekken.
- Take Home Point: langdurige hoge dosis OTT verbetert significant de tekenen en symptomen van alcoholische polyneuropathie geassocieerd met thiamine deficiënte toestanden.
richtsnoeren:
de richtlijnen van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) bevelen aan dat orale thiamine moet worden gegeven aan schadelijke of afhankelijke drinkers die ondervoed zijn of risico lopen op ondervoeding (O ‘ Flynn 2011). De British Association for Psychopharmacology guidelines, bijgewerkt in 2012, stellen dat “als er enige suggestie is dat alcoholafhankelijke personen geen gezond dieet hebben of een verlaagd thiaminegehalte hebben, orale thiamine moet worden overwogen” (Lingford-Hughes 2012).
afhaalmaaltijden:
Er zijn geen hoogwaardige gegevens die de duur, dosering of werkzaamheid van OTT voor chronische alcoholisten vergelijken met die met een risico op thiaminedeficiëntie en de klinische gevolgen daarvan. Het is waarschijnlijk dat er een theoretische hiërarchie van dosering en frequenties bestaat, met parenterale superieur aan orale toediening en meervoudige dagelijkse en hoge-dosis suppletie superieur aan enkelvoudige dagelijkse doses (Isenberg-Grzeda 2014). Duidelijk gezegd, Er zijn geen dwingende gegevens om onze praktijk te informeren—we weten gewoon niet de beste dosis, duur, of ontwerp voor OTT.
aanbeveling:
Gezien de duizelingwekkende last van de ziekte en inherent nonparticipation in de primaire zorg van chronische alcoholisten presenteren aan de afdeling spoedeisende hulp, evenals de triviale kosten, het ontbreken van harm, en de potentiële voordelen van de voorgeschreven orale thiamine therapie, raden wij het recept van thiamine hydrochloride 100 mg tid, als lopende aanvullende therapie in alcoholische patiënten geïdentificeerd als risico voor thiamine deficiëntie—dat is, die met klinisch bewijs van ondervoeding (gewichtsverlies, slechte genezing, gebrek aan coördinatie), alcoholische leverziekte, of elke dag alcohol misbruik. Deze aanbeveling is niet bedoeld om de routinematige toediening van IM thiamine terwijl patiënten in de ED te verdringen, maar eerder te vergroten. De behandeling moet worden voortgezet zolang de risicofactoren aanhouden. Wij erkennen de significante beperking van nietnaleving in deze bevolking, nochtans geloven dat het potentiële voordeel verre de minimale tijd en middelen kosten van mondelinge therapie overtreft.Whiteman, Paula J., Robert S. Hoffman, and Lewis R. Goldfrank. “Alcoholisme in the emergency department: an epidemiologic study.”Academic Emergency Medicine7.1 (2000): 14-20. PMID: 10894237
Post Peer Reviewed door: Anand Swaminathan (Twitter: @EMSwami) en Salim Rezaie (Twitter: @ srrezaie)
- Bio
- Latest Posts
Rick Pescatore
Latest posts by Rick Pescatore (see all)
- Rimegepant and Inflammatory Neuropeptide Antagonism in Migraine – August 29, 2019
- REBELCast Ep63: LIDOKET – IV Lidocaine for Renal Colic? – February 18, 2019
- REBEL Cast Ep 61: Diagnostische vragen bij urineweginfecties bij ouderen-3 januari 2019