een pragmatische benadering
de meest voorkomende oppervlakkige inflammatoire dermatosen betreffen het eerste compartiment / eenheid van de huid. Het meest voorkomende reactiepatroon is het oppervlakkige perivasculaire inflammatoire infiltraat. Een voorbijgaande inflammatoire stimulus resulteert in lichte hyperemie en een mild perivasculaire lymfocytair infiltraat. Als de stimulus aanhoudt, ontwikkelen zich interstitiële oedeem en endotheliale zwelling. Bij verdere stimulatie treedt betrokkenheid van de bovenliggende opperhuid op. Inflammatoire dermatosen met betrekking tot het eerste compartiment van de huid zijn onderverdeeld in drie hoofdcategorieën (fig 1): (1) niet-vesiculobulleuze/pustuleuze laesies, (2) pustuleuze dermatosen, en (3) vesiculo-bulleuze laesies. De niet-vesiculobulleuze / pustuleuze laesies, de focus van dit overzicht, zijn verdeeld in twee categorieën op basis van de aanwezigheid of afwezigheid van epidermale veranderingen. Wanneer epidermale veranderingen aanwezig zijn, worden ze verder onderverdeeld in spongiotische dermatitis, interface dermatitis, en psoriasiforme dermatitis (fig 2).
classificatie van de inflammatoire dermatosen in het eerste compartiment.
soorten niet-vesiculobulleuze / pustuleuze laesies met epidermale veranderingen.
inflammatoire dermatosen zonder epidermale veranderingen
de inflammatoire huiddermatosen zonder epidermale veranderingen manifesteren zich histologisch door een oppervlakkige perivasculaire inflammatoire infiltraat (PVI). Dit reactieve patroon wordt veroorzaakt door vele voorwaarden. Het type inflammatoire celinfiltraat verschilt van de ene aandoening tot de andere, waardoor verdere subclassificatie van de PVI in zes groepen mogelijk is (Tabel 1).
- View inline
- View popup
Subclassificatie van inflammatoire dermatosen zonder epidermale veranderingen (oppervlakkige perivasculaire ontsteking)
PVI met een overheersend lymfocytair infiltraat
Dit is het meest voorkomende type PVI. Veel aandoeningen kunnen resulteren in een lymfocytaire PVI. Common causes are immunological and non-immunological cutaneous drug eruption1–4—particularly secondary to antibacterials5–7 (fig 3), urticarial reactions,8,9 viral exanthema, infestation, and insect bites. Other less common conditions are fungal infections, pigmented purpuric dermatoses,10–12 erythema annulare centrifugum,13,14 and other gyrate erythemas.
Drug induced perivascular lymphocytic inflammatory cell infiltrate.
PVI met lymfoeosinofiele infiltraat
veel aandoeningen die PVI met een overheersend lymfocytair infiltraat veroorzaken, kunnen zich voordoen met een lymfoeosinofiele infiltraat. Deze voorwaarden omvatten geneesmiddelreacties (fig 4), urticariële reacties, een prevesiculair vroeg stadium van bulleuze pemfigoïde, insectenbeten (fig 5), parasitaire aandoeningen, en HIV-gerelateerde dermatosen.Bij zwangere vrouwen worden pruritische urticariële papels en plaques van de zwangerschap gekenmerkt door een perivasculaire lymfoeosinofiele inflammatoire infiltraat in huidbiopten.17,18
(A, B) geneesmiddelgeïnduceerde perivasculaire lymfoeosinofiele inflammatoire infiltraat en interface verandering.
(A) insectenbeet met uitgesproken oedeem in de papillaire dermis. (B) Lymfoeosinofiele inflammatoire infiltraat geïnduceerd door spinbeet. Kernafval en huidnecrose zijn aanwezig.
PVI met lymfoplasmacytisch infiltraat
een prominente plasmacelcomponent van het inflammatoire infiltraat kan worden gezien naast een gebied met trauma, ulceratie of litteken. Het wordt ook gezien in gevallen van rosacea, secundaire syfilis, en erythema chronicum migrans, die pathognomonic van de ziekte van Lyme is.Het patchstadium van Kaposi-sarcoom kan gepaard gaan met verhoogde plasmacytische celinfiltratie.Af en toe kunnen vroege huidbindweefselziekten geassocieerd worden met een verhoogde plasmacelpopulatie. Het is vermeldenswaard dat relatief grotere aantallen plasmacellen gewoonlijk aanwezig zijn in de mucosale biopten en niet-specifiek kunnen zijn.
PVI met verhoogde mestcellen
mastocytose is een zeldzame ziekte die wordt gekenmerkt door primaire pathologische accumulatie van excessieve aantallen mestcellen in verschillende weefsels.Urticaria pigmentosa is de meest voorkomende vorm van cutane mastocytose.22,23 de mestcellen zijn aanwezig in het interstium en rond de oppervlakkige vasculaire kanalen, en sommige mestcellen vertonen degranulatie. Een toluïdine blauwe vlek wordt meestal gebruikt om mestcellen aan te tonen.
PVI met lymfohistiocytische infiltraat
Dit is het meest verwarrende type PVI. De voorwaarden die met een lymfohistiocytic inflammatory celinfiltrate worden geassocieerd omvatten drugreacties, virale besmettingen en post-virale reacties, HIV dermatosen,en lepra24, 25 (fig 6). Ziel-Neelsen, acid fast bacilli, Gomori methenamine silver, PAS, en Fite vlekken moeten worden uitgevoerd op alle inflammatoire dermatosen met een prominente lymfohistiocytic infiltraat om de aanwezigheid van micro-organismen uit te sluiten.
Lepromatous lepra.
PVI met een neutrofieleninfiltraat
een prominent perivasculair neutrofiel inflammatoir celinfiltraat kan geassocieerd worden met neutrofiele urticariële reacties (fig 7A), dermatitis herpetiformis, vroege Iga-dermatose, vroeg Sweet-syndroom,26-28 vroege bindweefselaandoeningen zoals lupus erythematosus, vroege herpetische infectie en acuut gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosis29, 30 (fig 7 B). De laatste drie voorwaarden worden meestal geassocieerd met epidermale veranderingen. Leucocytoclastic vasculitis should be ruled out in all cases of neutrophilic dermatosis31 (fig 7C). The examination of multiple haematoxylin and eosin stained deeper sections is helpful.
(A) A neutrophilic urticarial reaction. (B) Acute generalised exanthematous pustulosis. (C) A neutrophilic infiltrate, nuclear debris, and fibrinoid necrosis characteristic of leucocytoclastic vasculitis.
inflammatoire dermatosen met epidermale veranderingen
de inflammatoire dermatosen met epidermale veranderingen worden histologisch geclassificeerd in spongiotische dermatitis, interface dermatitis en psoriasiforme dermatitis.
Spongiotische dermatitis
Spongiotische dermatitis wordt gedefinieerd door de aanwezigheid van epitheliaal intercellulair oedeem.Het wordt veroorzaakt door verschillende klinische aandoeningen. Deze omvatten allergische / contactdermatitis, atopische dermatitis, 33 nummulaire dermatitis, dyshidrotische dermatitis, seborrheic dermatitis, geneesmiddelreacties, Id-Reactie, dermatofytose,miliaria,34 Gianotti-Crosti syndroom, 35 en pityriasis rosea.
Spongiotische dermatitis wordt verder onderverdeeld in acute, subacute en chronische, afhankelijk van de histologische kenmerken en het tijdstip waarop de biopsie werd uitgevoerd.
Acute spongiotische dermatitis
Dit toont een variabele mate van epidermale spongiose en vorming van blaasjes; de blaasjes zijn gevuld met eiwithoudende vloeistof die lymfocyten en histiocyten bevat (fig.8A). Oppervlakkig dermaal oedeem met een perivasculaire lymfocytaire inflammatoire celinfiltraat is meestal aanwezig. Exocytose van de ontstekingscellen is aanwezig, en er is geen acanthosis of parakeratosis. Bij allergische / contactdermatitis en atopische dermatitis, kan eosinofielen aanwezig zijn in de dermis en epidermis (eosinofiele spongiose).
(A) epidermale spongiose en intra-epidermale vesiculaire vorming bij acute spongiotische dermatitis. (B, C) matige inflammatoire cel exocytose in subacute spongiotische dermatitis. (D) chronische spongiotische dermatitis die onregelmatige acanthosis, hyperkeratosis en parakeratosis vertonen.
subacute spongiotische dermatitis
Dit is het meest voorkomende type spongiotische dermatitis. De mate van spongiose en exocytose van de ontstekingscellen is mild tot matig, en vergeleken met acute spongiotische dermatitis is er onregelmatige acanthosis en parakeratosis. Een oppervlakkige perivasculaire lymfohistiocytische inflammatoire infiltraat, zwelling van de endotheelcellen en papillair dermaal oedeem zijn aanwezig (fig.8B, C).
chronische spongiotische dermatitis
De spongiose is licht tot afwezig, maar er is uitgesproken onregelmatige acanthose, hyperkeratose en parakeratose (fig.8D). Minimale huidontsteking en exocytose van de ontstekingscellen zijn aanwezig. Fibrose van de papillaire dermis kan aanwezig zijn. De PAS vlek is essentieel om schimmelinfectie uit te sluiten.
alle drie histologische subtypes van spongiotische dermatitis kunnen worden veroorzaakt door verschillende klinische aandoeningen. De microscopische kenmerken van de chroniciteit van de laesie hangen grotendeels af van de tijd van de biopsie en het klinische verloop van de laesie. De rol van de patholoog is om de histologische kenmerken van spongiotische dermatitis te herkennen. Een klinische correlatie is echter cruciaal voor een definitieve diagnose.
Interfacedermatitis
Dit is histologisch ingedeeld in twee categorieën: (A) interface dermatitis met vacuolaire verandering, en (b) interface dermatitis met lichenoïde ontsteking (fig.2). Elke categorie heeft kenmerkende morfologische kenmerken en wordt veroorzaakt door verschillende klinische aandoeningen (tabel 2).
- View inline
- View popup
Interfacedermatitis
Interfacedermatitis met vacuolaire verandering
Dit patroon van inflammatoire dermatose wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een licht inflammatoire celinfiltraat langs de dermoepidermale junctie, met vacuolaire verandering binnen de basale keratinocyten. Individuele necrotische, voornamelijk basale, keratinocyten worden vaak gezien omdat het ontstekingsproces schade veroorzaakt aan de basale keratinocyten (colloïde of Civatte-lichamen). Talrijke klinische aandoeningen kunnen resulteren in vacuolaire verandering van de basale keratinocyten, waaronder: virale exanthems, fototoxische dermatitis, acute stralingsdermatitis, erythema dyschromicum perstans,37 lichen sclerose et atrophicus,38 erythema multiforme en Stevens-Johnson syndroom,39,40 erythema multiforme-achtige geneesmiddeleneruptie (fig 9), en vaste geneesmiddeleneruptie.Vacuolaire verandering is vaak aanwezig in cutane bindweefselaandoeningen zoals lupus erythematosus42,43 (fig 10A–D) en dermatomyositis.Acute cutane graft versus host disease (GVHD) (tabel 3) toont kenmerkend vacuolaire verandering (fig 11), die varieert in ernst van focale of diffuse vacuolatie van de basale keratinocyten (graad I), tot scheiding bij de dermoepidermale junctie (graad III).Geneesmiddelenreacties kunnen moeilijk te onderscheiden zijn van acute GVHD op basis van morfologische verschijningen. De aanwezigheid van een eosinofiele ontstekingscomponent bevordert een drugreactie, terwijl de betrokkenheid van de haarzakjes met scherpe GVHD in overeenstemming is. De klinische voorgeschiedenis is essentieel om onderscheid te maken tussen deze twee entiteiten.
- View inline
- View popup
histologische graden van acute graft versus host disease
Interface dermatitis met vacuolaire verandering veroorzaakt door erythema multiforme-zoals een eruptie. Let op de aanwezigheid van enkele dyskeratotische cellen in de epidermis.
systemische lupus erythematosus (SLE). (A, B) Interface dermatitis met vacuolaire verandering. (C) colloïdale ijzer Hale ‘ s vlek vertoont overvloedige huidmucine, vaak gevonden in SLE. D) verdikte Dermo–epidermale junction basale membraan gemarkeerd door de periodieke zure Schiff vlek.
Acute cutane graft versus host disease, graad II. de vacuolaire verandering betreft het Dermo-epidermale junctie-keldermembraan en strekt zich uit tot de haarfollikel. Verspreide necrotische keratinocyten zijn aanwezig in de epidermis.
Interfacedermatitis met lichenoïde verandering
Dit is een ander patroon van cutane inflammatoire reactie, die wordt gekenmerkt door een samenvloeiende, bandachtige, dichte accumulatie van inflammatoire cellen in de papillaire dermis, voornamelijk bestaande uit kleine lymfocyten en enkele histiocyten langs of knuffelen van de dermo-epidermale verbinding. De lichenoïde reactie gaat vaak gepaard met vacuolaire degeneratie van de basale keratinocyten en de aanwezigheid van apoptotische lichamen (colloïde of Civatte lichamen). Vele klinische voorwaarden kunnen in de korstmossenoid wijziging resulteren. Deze omvatten lichen planus46 (fig 12), lichen planus-achtige keratosis,46, 47 lichenoid actinische keratosis, lichenoid drug eruptie, lichenoid lupus erythematosus,lichenoid GVHD (chronische GVHD), 48 lichen nitidus,49 gepigmenteerde purpuric dermatosis,10-12 lichen amyloidosus,50 pityriasis rosea, 36 en pityriasis lichenoides chronica.Andere ongebruikelijke aandoeningen die geassocieerd kunnen worden met een korstmossenoïde inflammatoire cel infiltraat zijn HIV dermatitis,53 syfilis, mycose fungoides,54,55 urticaria pigmentosa,22,23 en post-inflammatoire hyperpigmentatie.56,57 in gevallen van post-inflammatoire hyperpigmentatie, moet ervoor worden gezorgd dat de diagnose van een nabootsing, zoals regressed melanocytic laesie of lichenoid gepigmenteerde actinische keratose niet missen. Een gedetailleerde en geschikte klinische geschiedenis is essentieel voor de nauwkeurige diagnose van interface dermatitis.
Lichen planus.
Psoriasiform dermatitis (tabellen 4 en 5)
- Bekijk de inline
- Bekijk de popup
Epidermale veranderingen in psoriasiform dermatosen
- View inline
- View popup
dermale veranderingen in psoriasiforme dermatitis
Dit type inflammatoire dermatose wordt gekarakteriseerd door de aanwezigheid van regelmatige epidermale hyperplasie, rek van de ruggen, hyperkeratose en parakeratose. Het verdunnen van het gedeelte van de epidermale cellaag dat de uiteinden van dermale papillen (suprapapillaire platen) overloopt, en verwijde, kronkelende bloedvaten binnen deze papillen zijn vaak aanwezig. A superficial perivascular inflammatory cell infiltrate is usually encountered. Numerous conditions can result in psoriasiform dermatitis. These include psoriasis58 (fig 13), seborrheic dermatitis, psoriasiform drug eruption, chronic fungal infections, lichen simplex chronicus, chronic spongiotic dermatitis, secondary syphilis, pellagra59 and other nutritional deficiencies, and pityriasis rubra pilaris.60,61 Pityriasis lichenoides chronica, 51, 52 acrodermatitis enteropathica, 62 inflammatoire lineaire verruce epidermale naevus, 63 en zelden subacute psoriasiforme cutane lupus erythematosus worden ook geassocieerd met psoriasiforme dermatitis.
Psoriasis. (A) let op het ontbreken van de korrelige cellaag. (B) neutrofiele inflammatoire infiltreren in de acanthotische epidermis.
een systemische benadering is belangrijk voor pathologische diagnose bij het evalueren van huid psoriasiforme dermatieten. Het onderzoeken van meerdere diepere niveaus wordt aanbevolen als de histologische kenmerken in de eerste bezuinigingen niet goed correleren met de klinische geschiedenis. Het herkennen van verschillende histologische veranderingen in de epidermale lagen kan helpen bij het vernauwen van de differentiële diagnose van psoriasiforme dermatitis. Agranulose of hyporgranulose van de epidermis is een kenmerk van psoriasis. Bij gedeeltelijk behandelde psoriasis kan de korrelige cellaag echter aanwezig zijn, zodat klinisch–pathologische correlatie cruciaal is voor een nauwkeurige diagnose. Een toename van de intensiteit van de korrelige cellaag wordt geassocieerd met korstmossen simplex chronicus. Verschillende veranderingen die optreden binnen de doornlaag worden geassocieerd met verschillende klinische aandoeningen (tabel 6). De microscopische bevindingen van seborrheic dermatitis vertonen vaak kenmerken van zowel spongiforme als psoriasiforme veranderingen. Evaluatie van de dermoepidermale kruising en dermis is belangrijk. Psoriasiform dermatitis met interface veranderingen kunnen worden gezien in geneesmiddelreacties, cutane lupus erythematosus, en syfilis. Dit is een interessante en unieke bevinding en kan verwarrend zijn voor de patholoog. Onder deze omstandigheden wordt voorgesteld meerdere diepere niveaus te onderzoeken. De pas vlek is belangrijk om de integriteit van het keldermembraan te onderzoeken. Colloïdale ijzervlek voor zure mucine (Hale ‘ s vlek) kan nodig zijn omdat mucine aanwezig kan zijn in gevallen van lupus erythematosus. De aanwezigheid van oppervlakkige huid atypische mononucleaire cellen met epidermotropism en Pautrier microabsesses is suggestief van mycose fungoides. Het herkennen van het type oppervlakkige dermale perivasculaire inflammatoire celinfiltraat is belangrijk en kan de diagnose van psoriasiforme dermatitis vergemakkelijken, omdat bepaalde soorten inflammatoire celinfiltraat overeenkomen met bepaalde klinische aandoeningen, zoals eerder besproken. Het is ook vermeldenswaard dat psoriasiform hyperplasie kan worden gezien in reactief reparatief epitheel na een operatie, of trauma, met stasis veranderingen (stasis dermatitis), en in bepaalde huidtumoren zoals goedaardige cutane fibreus histiocytoom en granulaire cel tumor.
- View inline
- View popup
Epidermal histological alteration in psoriasiform dermatitis
“Psoriasiform dermatitis with interface changes can be seen in drug reactions, cutaneous lupus erythematosus, and syphilis”