optometrisch onderwijs

Achtergrond

hoewel choroïdaal melanoom de meest voorkomende primaire intraoculaire tumor is, is de incidentie zeldzaam met ongeveer zes van de een miljoen personen die jaarlijks worden gediagnosticeerd of ongeveer 1400 nieuwe gevallen in de Verenigde Staten per jaar.1,2 Choroidal melanoom komt typisch voor in Kaukasiërs met lichtgekleurde ogen en eerlijke huid met een neiging om te branden wanneer blootgesteld aan ultraviolet licht.1-3 De gemiddelde leeftijd bij de diagnose is midden 50.1 deze kwaadaardige tumoren komen sporadisch voor en zijn grotendeels asymptomatisch leidend tot diagnose bij routinematig oogonderzoek waar het belangrijk is om van andere laesies zoals choroidal nevi te onderscheiden.2,3 choroidal melanomen hebben een hoge neiging tot metastaseren4, 5 en worden geassocieerd met hoge sterftecijfers.De lever is de meest voorkomende plaats van metastase gevolgd door Long, bot, huid en onderhuids weefsel, en lymfeklieren met vijf – en 10-jaar cumulatieve percentages van respectievelijk 25% en 34%.4,6 van de patiënten die sterven aan choroïdaal melanoom, sterft 90% binnen 15 jaar.5,6 voorafgaand aan de Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) was enucleatie de standaardzorg vanwege de maligniteit van deze tumoren, maar een verbeterd overlevingspercentage na chirurgische verwijdering van het oog was niet aangetoond.1 sinds de publicatie van COMS, is de behandeling van choroidaal melanoom afhankelijk van de grootte van de tumor met het doel van het behoud van het oog indien mogelijk.

aangezien optometristen tijdens hun loopbaan waarschijnlijk choroïdaal melanoom kunnen diagnosticeren, moeten zij ook bereid zijn om de mogelijkheid van maligniteit te bespreken. Het openbaar maken van slecht nieuws is een aangeleerde vaardigheid voor zorgverleners. Het meegeven van slecht nieuws aan een patiënt kan moeilijk of stressvol zijn voor een provider. Bij het communiceren van slecht nieuws aan patiënten, is het noodzakelijk om de geestelijke gezondheid van de patiënt te overwegen zoals gepresenteerd in dit gevalrapport. Naast de herziening van de diagnostische criteria en behandelingsopties voor choroidaal melanoom, strategieën voor het onthullen van slecht nieuws zal worden besproken. De doelgroep voor dit rapport is optometrische docenten met de doelgroep derdejaars of vierdejaars optometriestudenten.

beschrijving van het geval

initiële presentatie

een 65-jarige blanke man gepresenteerd voor een uitgebreid oogonderzoek in April 2013 met een belangrijkste klacht van wazig zicht in beide ogen met geleidelijke aanvang sinds zijn laatste verwijde fundus onderzoek een jaar eerder. Oculaire geschiedenis was opmerkelijk voor milde cataract en droge ogen syndroom in beide ogen. De medische geschiedenis was significant voor ernstige bipolaire stoornis met psychose, Dissociatieve stoornis, stemmingsstoornis, depressieve stoornis en een voorgeschiedenis van zelfmoordgedachten waarvoor hij onder de zorg van het psychiatrische eerstelijnszorgteam stond. Daarnaast was zijn medische geschiedenis significant voor hyperglycemie, dikke darm poliepen, hypothyreoïdie, hypogonadisme, hypercholesterolemie, hypertensie, spierkrampen, osteoartritis en slaapapneu. Voor deze aandoeningen nam hij aripiprazol (Abilify), atorvastatine (Lipitor), cyclobenzaprine (Flexeril), diclofenac (Zorvolex), hydroxyzine (Vistaril), lamotrigine (Lamictal), levothyroxine (Synthroid), sertraline (Zoloft), simethicon (Gas-X) en intramusculaire testosteroninjecties (Delatestryl). Hij meldde een allergie voor naproxen. Zijn familiegeschiedenis was belangrijk voor glaucoom bij zijn grootmoeder van moederskant. Hij stopte met roken in 1985 en meldde geen geschiedenis van recreatief drugs-en alcoholgebruik. Hij was gericht op tijd, plaats en persoon met een vlakke invloed.

De beste gecorrigeerde gezichtsacuïteiten waren 20/20-rechteroog (OD) en 20/20 linkeroog (OS). Pupillen waren even rond en reageerden op licht zonder een afferente pupillaire afwijking. Extraoculaire spieren waren glad en vol in beide ogen (OU). Confrontatie visuele velden waren vol met vingers tellen OD, OS. Spleetlamp onderzoek toonde 1+ nucleaire sclerotische cataract OU en 1+ anterior corticale cataract OD. Intraoculaire druk (IOPS) door Goldmann applanation tonometrie waren 16 mmHg OD, OS om 2:15 p.m. gedilateerde fundoscopische onderzoek onthulde een 4DD verticale x 5DD horizontale gepigmenteerde, verhoogde choroïdale laesie met bovenliggende oranje pigment temporaal aan de fovea OS (figuur 1) maar was verder onopvallend. Optical coherence tomography (Oct) was consistent met CHOROÏDAAL melanoom OS (figuren 2-3).

aan het einde van het onderzoek werd de patiënt naar het behandelende kantoor gebracht om een privé-omgeving te regelen, onderbrekingen tot een minimum te beperken en meer tijd met de patiënt toe te staan. Hij werd gevraagd of er familieleden aanwezig waren die hij in het gesprek zou willen opnemen. Beide partijen zaten op ooghoogte. Hij werd gevraagd of hij de reden wist voor de aanvullende tests die waren uitgevoerd. De patiënt kreeg foto ‘ s van de nieuwe choroïdale laesie te zien en werd geadviseerd over klinische verdenking van maligniteit en de noodzaak van extra onderzoek. Omdat de patiënt tijdens de discussie over mogelijke maligniteiten geen emotie toonde, werd hem gevraagd of hij begreep waar hij begrip voor uitte. Gezien zijn geschiedenis van zelfmoordgedachten, werd hem gevraagd of hij de klinische geestelijke gezondheidszorg coördinator wilde spreken voordat hij zijn benoeming verliet, maar hij weigerde deze dienst. Ten slotte werd de noodzaak van een dringende verwijzing naar het netvlies besproken met de patiënt, maar coördinatie van de zorg was niet mogelijk terwijl de patiënt in functie was omdat de specialist in de operatiekamer was. Daarom werd de patiënt geïnformeerd dat hij een telefoontje met een afspraak zou ontvangen. Leverfunctietesten en röntgenfoto ‘ s van de borst werden besteld en de patiënt werd geadviseerd deze op dezelfde dag als de retina-afspraak te laten voltooien. Daarnaast werd zijn eerstelijnsgezondheidszorg team op de hoogte gebracht van zijn oculaire bevindingen om interdisciplinaire ondersteuning te bieden waar nodig.

De volgende dag kon Retina de patiënt niet telefonisch bereiken om een afspraak te maken, dus vroeg de technicus de auteurs om hulp bij het coördineren van zijn zorg. Vanwege de platte invloed van de patiënt en de uitgebreide psychiatrische geschiedenis, werden de auteurs bezorgd voor het welzijn van de patiënt. Gelukkig bevestigde zijn vrouw het welzijn van de patiënt en verklaarde dat ze hem die middag naar de Retina-afspraak zou brengen. Echografie van de choroïdale laesie (Figuur 4) onthulde een diameter van 10,2 mm, dikte van 2,6 mm, lage interne reflectiviteit (ultrasone holte), en geen bijbehorende subretinale vloeistof. De netvliesspecialist ging akkoord met de voorlopige diagnose van choroïdaal melanoom en verwees de patiënt naar een netvliesoncoloog.

retinale oncologische consultatie
Twee weken later bleef het gezichtsvermogen van de patiënt stabiel (OD 20/25, OS 20/40 pinhole 20/20). De choroïdale laesie gemeten 7,25 mm in zijn grootste diameter met een hoogte van 1,26 mm met echografie. OCT toonde subretinale vloeistof, en fluoresceïne angiografie toonde hyperfluoresecence met gestippelde mottling van de linker temporale posterior pool. Leverfunctietesten (Tabel 1) en röntgenfoto ‘ s van de thorax waren normaal. De indruk van de retinale oncoloog was een klein choroïdaal melanoom OS. Vanwege de locatie van het melanoom grenzend aan de fovea, kozen de netvliesoncoloog en de patiënt voor observatie voor gedocumenteerde groei aangezien de behandeling waarschijnlijk schadelijke effecten op het gezichtsvermogen van de patiënt zou hebben.

Figuur 5. Fundus photography OS negen maanden na de eerste presentatie. Klik om te vergroten

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Klik om te vergroten

volgend follow-up bezoek
de patiënt keerde negen maanden na zijn eerste presentatie terug naar de zorg van de auteurs en verklaarde dat zijn linkeroog ongeveer een week daarvoor pijnlijk was geworden. Hij beschreef de pijn als een constante doffe pijn in het voorste segment. Hij meldde dat hij twee extra bezoeken had met de netvliesoncoloog zonder veranderingen in het choroïdale melanoom. Hij meldde geen veranderingen in zijn medische geschiedenis, medicijnen of allergieën. Visuele acuities waren 20/25 OD en 20/30-2 pinhole 20/25 OS. Pupillen bleven even rond en reageerden op licht zonder een afferente pupillaire afwijking. Uitwendige en spleetlampen waren stabiel OU. IOD door Goldmann applanation tonometrie was 13 mmHg OD, OS om 1: 48 p. m. gedilateerde fundus onderzoek onthulde interval groei van de choroïdale melanoom (Figuur 5) en OCT toonde subretinale vloeistof (Figuur 6). De patiënt werd geïnformeerd dat de oorzaak van zijn oogpijn was van droge ogen syndroom waarvoor hij werd geïnstrueerd om warme kompressen te gebruiken met lidmassage en carboxymethylcellulose 0 voorgeschreven.5% oftalmische oplossing viermaal daags in beide ogen. Daarnaast werd hij geadviseerd over de groei van het melanoom en de noodzaak om terug te keren naar de netvliesoncoloog voor behandeling ondanks mogelijk verlies van het gezichtsvermogen.

tijdens zijn retinale oncologiebezoek de volgende week werd plaque brachytherapie aanbevolen. Bovendien, computertomografie (CT) van de borst en buik uit te sluiten metastase werd besteld, en radiotherapie werd geraadpleegd. CT van de borst en buik was stabiel zonder bewijs van gemetastaseerde ziekte. Radioncologie meldde dat de tumor een basale diameter van 8 had.4 mm bij 5,5 mm, hoogte van 1,74 mm, en macula-tumor marge van 0 mm. ze aanbevolen het leveren van een dosis van 85 Gy aan de tumor apex met een 14-mm i-125 plaque en aangegeven dat ze een operatie datum zou coördineren met de retinale oncoloog. De patiënt onderging een biopsie met een fijne naald en plaque-brachytherapie die gedurende een week aan de top van de tumor werd geplaatst. De biopsie met fijne naalden werd verzonden voor DecisionDx-UM-classificatie en bleek klasse 1A te zijn, wat gepaard gaat met een laag risico op klinische metastase binnen vijf jaar.

de patiënt keerde terug naar de zorg van de auteurs twee maanden na plaque brachytherapie met een klacht van dubbel zien na de operatie die sindsdien was opgelost. Hij meldde geen veranderingen in zijn medische geschiedenis, medicijnen of allergieën. De Best gecorrigeerde visuele acuities waren 20/25 OD en 20/20-2 OS. Pupillen bleven even rond en reageerden op licht zonder een afferente pupillaire afwijking. Extraoculaire bewegingen waren vol OU en confrontatie visuele velden waren vol met vingers tellen OD, OS. Uitwendige en spleetlampen waren stabiel OU. IOD door Goldmann applanation tonometrie was 13 mmHg OD, OS om 8: 14 A. M. Dilated fundus onderzoek toonde een afname in de bovenliggende oranje pigment en stabiele grootte van het melanoom (Figuur 7). De patiënt was gerustgesteld dat zijn gezichtsscherpte niet was aangetast door plaque brachytherapie, maar de cataract in zijn rechteroog veroorzaakte een lichte afname van het gezichtsvermogen. Hij kreeg de opdracht om de zorg met de netvliesoncoloog voort te zetten zoals voorgeschreven en om de auteurs in een jaar of als nodig als hij een verandering in het gezichtsvermogen ervaren.

Onderwijsgids

De Onderwijsgids bevat discussiepunten om de bedachtzame discussie over de zaak te vergemakkelijken.

sleutelbegrippen

1. herkenning van klinische symptomen van choroïdaal melanoom
2. inzicht in tijdige verwijzing naar retinale oncologie en systemische work-up voor choroïdaal melanoom
3. het belang van een geïndividualiseerde benadering van het breken van slecht nieuws
4. de simulatie van het communiceren van slecht nieuws verbetert toekomstige klinische resultaten

leerdoelstellingen

aan het einde van deze leeractiviteit moeten deelnemers in staat zijn om:

1. Beschrijf de diagnostische criteria van choroïdaal melanoom
2. herziening de behandeling van choroïdaal melanoom
3. de belangrijkste componenten begrijpen om effectief slecht nieuws aan patiënten te geven
4. vertrouwd raken met de vaardigheden die nodig zijn om slecht nieuws aan patiënten te geven

discussievragen

1. kennis, Concepten, feiten en informatie die nodig zijn voor een kritische beoordeling van het geval
   1. past de patiënt bij de typische Demografie voor de oculaire diagnose?speelt de algemene gezondheid van de patiënt een rol bij de oculaire diagnose?
   2. Wat zijn de klinische kenmerken van choroïdaal melanoom die het helpen onderscheiden van choroïdaal nevus?
2. differentiële diagnose
   1. Wat is de differentiële diagnose (na de voorgeschiedenis van het geval en na het oculaire gezondheidsonderzoek)?
   2. welke tests moeten worden uitgevoerd om de differentiële diagnose te beperken?
3. Patiëntmanagement
   1. welke behandeling is het meest geschikt voor de patiënt?
   2. hoe snel moet de patiënt worden behandeld?
   3. Hoe moet de patiënt worden behandeld na de behandeling?
4. communicatie met de patiënt met betrekking tot diagnose, prognose, behandelingsopties en mogelijke gevolgen
   1. Wat zijn de belangrijke elementen van slecht nieuws?
   2. Hoe moet de patiënt worden voorgelicht over de diagnose en prognose?
   3. gezien de bekende psychiatrische ziekte van de patiënt, hoe verandert dit de benadering van het afleveren van slecht nieuws?
   4. Wat is het risico dat het mede-oog dezelfde aandoening ontwikkelt?
   5. welke aspecten van de behandeling kunnen een uitdaging vormen voor de patiënt?
   6. welke mogelijke bijwerkingen van de behandeling moet de patiënt bekend zijn?
5. kritisch denken
   1. Wat waren de complicerende factoren in deze zorg?
   2. Hoe zou u deze zaak anders hebben behandeld?

Leren beoordeling

1. Kennis van de aandoening kan worden getest met behulp van foto ‘ s, OCT, echografie
2. Kennis van de differentiële diagnose kan worden getest door de ontwikkeling van een tabel met een vergelijking van kenmerken van de verschillende achterste deel van gepigmenteerde laesies
3. Kritisch denken vaardigheden worden beoordeeld met behulp van case reports die hypothetische voorbeelden of uit een review van de literatuur
4. De vaardigheden die nodig zijn om de relais slecht nieuws kan worden beoordeeld via kleine groepsdiscussies, rollenspelen met een getrainde gesimuleerde patiënt, of tijdens Leermomenten in de kliniek

discussie

Het doel van dit casusrapport is om klinische beginners te helpen de klinische bevindingen te beoordelen die overeenkomen met choroïdaal melanoom en strategieën te ontwikkelen om slecht nieuws te brengen. Een faculteitslid of onderwijsassistent kan een bespreking van de case-presentatie leiden in een grote klaslokaal setting of een kleine groep. In de loop van de discussie, moeten de studenten de eerste case presentatie op een stapsgewijze manier (dat wil zeggen, geschiedenis, fundus foto, oculaire samenhang tomografie, echografie). Dit zal de cursist in staat stellen om kritisch na te denken over de klinische presentatie en differentiële diagnose.

na de discussie om tot de oculaire diagnose te komen, kunnen de belangrijkste componenten van breaking bad news worden besproken. Na deze didactische component, kunnen studenten de mogelijkheid krijgen om rollenspel breaking bad news en krijgen constructieve feedback van de oefening. Deze case biedt een extra laag van complexiteit gezien de psychiatrische geschiedenis van de patiënt, maar het laat toe voor studenten om te oefenen met een geïndividualiseerde aanpak van het breken van slecht nieuws. Sommige opvoeders kunnen deze extra complexiteit zien als een beperking afhankelijk van het niveau van de stagiair, zodat de psychiatrische geschiedenis kan worden verlaagd naar het oordeel van de instructeur.

Choroïdaal melanoom

Choroïdaal melanoom zijn maligne tumoren die ontstaan door een abnormale proliferatie van gepigmenteerde cellen in het choroïd. In vergelijking, choroidal nevi zijn goedaardige melanocytische laesies van het choroid. Het maken van de juiste diagnose van choroidal nevus vs.choroidal melanoom is cruciaal. In dit geval presenteerde de patiënt voor een jaarlijks uitgebreid oogonderzoek met een 4 DD verticale x 5 DD horizontale gepigmenteerde, verhoogde choroïdale laesie met bovenliggende oranje pigment temporaal aan de fovea OS die niet aanwezig was op de verwijde fundus examen een jaar eerder. De primaire differentiaaldiagnose die in dit geval werd overwogen, was choroïdale nevus. Aanvullende differentiële diagnoses voor gepigmenteerde laesies van het posterieure segment omvatten congenitale hypertrofie van het retinale pigmentepitheel (RPE), adenoom of adenocarcinoom van het RPE, reactieve hyperplasie van het RPE, congenitale enkelvoudige hamartoom van het RPE, gecombineerde hamartoom van het netvlies en RPE en choroïdale loslating.7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. Met de ABCDE mnemonic, een provider kijkt naar de volgende klinische kenmerken van de laesie om verdenking voor maligniteit te bepalen: asymmetrie, grenzen, kleur, diameter en elevatie. Meer specifiek voor oogzorg, de ezelsbruggetje “om kleine oculaire melanoom te vinden met behulp van nuttige tips dagelijks” (TFSOM-UHHD) beschreven door Shields et al.8 wordt weergegeven in Tabel 2. Deze tfsom-UHHD risicofactoren kunnen worden gebruikt bij het voorspellen van de kwaadaardige transformatie van choroidale laesies waardoor het leiden van een beheersplan. De aanwezigheid van drie of meer risicofactoren wordt geassocieerd met een verandering van meer dan 50% van tumorgroei in vijf jaar, terwijl de afwezigheid van alle risicofactoren in een kans van 3% resulteert.8,9 de betrouwbaarste manier om choroidal melanoom te diagnosticeren is klinisch onderzoek; nochtans, ultrasonografie, fluoresceïne angiografie, indocyanine groene angiografie, verbeterde diepte OCT, autofluorescentie, en fijn-naald biopsie kan ook nuttig zijn.10

De COMS definieerden choroïdale melanomen naar grootte en bepaalden de optimale behandeling voor elk (Tabel 3). Meer recent stelde het Amerikaanse Joint Committee on Cancer voor om choroïdale melanomen op te zetten op basis van intraoculair onderzoek, serumtesten (volledige bloedtelling en leverfunctietesten) en beeldvorming.11 het gebruik van baseline imaging is controversieel omdat de opbrengst van het vinden van metastase laag is; echter, patiënten die metastase tonen bij presentatie worden vaak gespaard agressieve behandeling van de primaire laesie.11 bij het bestellen van baseline imaging dient een van de volgende protocollen te worden gebruikt: 1) CT van de borst en buik met leverprotocol, 2) het hele lichaam positron-emissie tomografie (PET)-CT, of 3) lever magnetic resonance imaging (MRI) en borst CT.

de behandeling van melanoom hangt af van de tumorgrootte, tumorlocatie, geassocieerde kenmerken, status van het mede-oog, systemische status van de patiënt en verlangen van de patiënt.10 Management keuzes voor choroïdaal melanoom omvatten transpupillaire thermotherapie, plaque radiotherapie, lading deeltjes bestraling, lokale resectie, enucleatie of orbitale exenteration.10 het beheer van kleine choroïdale melanomen blijft controversieel. Observatie kan de behandeling vertragen en het risico op metastase11 met een factor tot acht verhogen als er tfsom-UHHD risicofactoren aanwezig zijn.12 met dit gezegd, de mogelijkheid van verlies van het gezichtsvermogen van de behandeling moet worden overwogen, zoals in dit geval. Recente rapporten bevelen echter geen observatie aan, behalve in unieke situaties zoals bij een oudere, Medisch instabiele patiënt, een patiënt met gevorderde niet-oculaire maligniteit, of een patiënt met visieverlies in één oog en een klein tot middelgroot melanoom in het beter ziende oog.11,13 sinds de publicatie van de coms-studieresultaten is brachytherapie de voorkeursbehandeling geworden voor choroïdale melanomen met een diameter van minder dan 18 mm en een apicale hoogte van minder dan 12 mm.13 brachytherapie is een type radiotherapie waarbij een hoge concentratie straling lokaal aan de tumor wordt toegediend.3 de keuze van isotoop is gebaseerd op de tumorgrootte, tumordiepte en locatie van het melanoom.3,11 brachytherapie is echter niet zonder complicatie, waaronder cataractvorming, neovasculair glaucoom, radiatieretionopathie, maculopathie en optische neuropathie.14 bovendien, Sener et al. prospectief onderzocht op verstoringen van de oculaire motiliteit na plaque-brachytherapie en gepostuleerd dat patiënten voorbijgaande diplopie kunnen ervaren na de procedure zoals wordt gezien met glaucoomimplantaten.Dit kan de postoperatieve diplopie verklaren die deze patiënt ondervond.

slecht nieuws en begeleiding van een psychiatrische patiënt

slecht nieuws delen met patiënten is noodzakelijk op elk medisch gebied. Veel providers voelen zich onder-opgeleid en ongemakkelijk communiceren slecht nieuws,16 en de bewijsbasis voor beste praktijken bij het verstrekken van slecht nieuws is beperkt.17 een groeiende hoeveelheid bewijs toont echter aan dat de communicatieve vaardigheden van artsen een cruciale rol spelen in hoe goed patiënten omgaan met slecht nieuws.18,19 dus, levering van slecht nieuws vereist niet alleen kennis van de diagnose, maar ook fundamentele communicatie competentie en professionaliteit.20 slecht nieuws is informatie die een negatieve invloed kan hebben op de verwachtingen van een patiënt over hun heden of toekomst.Er zijn individuele verschillen in hoe patiënten slecht nieuws waarnemen op basis van hun levenservaring, persoonlijkheid, spirituele overtuigingen, filosofisch standpunt, waargenomen sociale ondersteuning, emotionele hardheid en mentale capaciteit.16,22,23 deze belangrijke overwegingen moeten worden afgewogen tegen het belang van het opbouwen van vertrouwen in de zorgverlener-patiënt relatie met de onthulling van slecht nieuws.24 met dit gezegd, het openbaren van slecht nieuws hoeft niet een enkele gebeurtenis te zijn, maar kan een geleidelijke opbouw van kennis zijn.17 bovendien kan een multidisciplinaire benadering van het bieden van ondersteuning aan de patiënt nuttig zijn.

verschillende richtlijnen zoals ABCDE, 25 BREAKS26 en SPIKES27 zijn ontwikkeld om zorgverleners voor te bereiden op slecht nieuws. De belangrijkste elementen van elk richtsnoer zijn samengevat in Tabel 4. Deze richtlijnen verdelen de interactie in drie basisstappen:28 voorbereiding, de informatie zelf en een empathische reactie. SPIKES is een strategie in zes stappen ontwikkeld door oncologists27 en is het meest populaire kader.19,29 hoewel elke stap niet vereist is bij elke aflevering van het openbaar maken van slecht nieuws, zijn de stappen bedoeld om opeenvolgend te worden gevolgd.27 sommige beperkingen van het SPIKES-protocol zijn onder meer dat het niet nuttig kan zijn voor alle beroepen in de gezondheidszorg, zoals verpleging, de communicatiestrategie is te formuleerbaar, en het is onduidelijk of de strategie patiëntenvoorkeuren volgt voor het ontvangen van slecht nieuws.19,30 Uiteindelijk is deze aanbeveling bedoeld als algemene leidraad en mag zij niet als te prescriptief worden beschouwd.18 medische studenten die een ervaring hadden met het vertellen van slecht nieuws aan een getrainde gestandaardiseerde patiënt, gevolgd door feedback, presteerden beter op een klinische vaardigheid dan studenten zonder deze ervaring.31 in de optometrie zijn de meeste poliklinische bezoeken goed geschikt voor het opnemen van deze methode bij het brengen van slecht nieuws; het kan echter moeilijk zijn in het midden van een hectisch kliniekschema om ervoor te zorgen dat er voldoende tijd is in een privé-omgeving zonder onderbrekingen. De belangrijkste elementen van SPIKES met voorbeelden van patiëntcommunicatie zijn weergegeven in Tabel 5.

in dit geval had de patiënt meerdere psychiatrische diagnoses waardoor het onduidelijk was hoe hij slecht nieuws zou waarnemen, en de auteurs werden bezorgd over zijn welzijn toen de retina clinic geen contact met hem kon opnemen. Over het algemeen kunnen psychiatrische patiënten niet meewerken of vijandig zijn, een verhoogd risico op zelfmoord hebben of gemakkelijker in nood raken dan de algemene bevolking, wat leidt tot het achterhouden van informatie.23 desondanks geloven de meeste psychiatrische patiënten en zorgverleners dat patiënten recht hebben op informatie over hun behandeling en diagnose.23,32

in de psychiatrische literatuur zijn er twee vergelijkbare maar verschillende persoonlijkheidstypen die op deze patiënt van toepassing kunnen zijn op basis van zijn platte invloed met korte antwoorden gedurende zijn examen: afstandelijk of ontwijkend. Het niet betrokken-afstandelijke persoonlijkheidstype heeft de neiging tot isolatie en kan een indruk geven van afstandelijkheid en eenzaamheid.21 terwijl de afstandelijke persoon onverschillig lijkt, gebruikt hij of zij isolatie als bescherming tegen pijnlijke ervaringen en emotie.Bij het communiceren met afstandelijke patiënten, zorgverleners moeten in gedachten houden dat deze patiënten gevoelig en fragiel zijn ondanks hun apathische houding, maar niet betrokken-afstandelijke patiënten kunnen familie betrokkenheid accepteren.21 daarentegen vertoont het vermijdende persoonlijkheidstype sociale remming en vermijding van sociale interactie.33 de vermijdende persoon is overgevoelig voor kritiek en heeft angst voor negatieve evaluatie.33 zo, de vermijdende persoon heeft diepe bezorgdheid over de blootstelling van waargenomen zwakte en wordt beschouwd als inferieur.33 vermijdende patiënten zouden geleidelijke openbaarmaking van informatie waarderen en zijn vatbaar voor fantasie met angst voor ziekte steeds groter in hun verbeelding.33 De vermijdende patiënt kan moeite hebben met het onthullen van deze oversized fantasieën, die kunnen leiden tot zelfmoordgedachten.

conclusie

Choroïdaal melanoom is, hoewel zeldzaam, de meest voorkomende primaire intraoculaire tumor. Het is essentieel voor primaire oogverzorgingsaanbieders om zich niet alleen bewust te zijn van de klinische kenmerken congruent met deze kwaadaardige tumoren, maar ook om voorbereid te zijn om slecht nieuws te brengen aan deze patiënten. Met behulp van de SPIKES zes-stap strategie voor het verstrekken van slecht nieuws zal helpen bij het opbouwen van vertrouwen in de arts-patiënt relatie.

1. Margo CE. De Collaborative Ocular Melanoma Study: een overzicht. Kankerbestrijding. 2004;11(5):304-9.Cheung A, Scott I, Murray T, Shields C. Distinging a choroidal nevus from a choroidal melanoma; ophthalmology pearls, EyeNet Magazine 2012. . Beschikbaar vanaf: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012
2. Hirata C, Wolfe G, Grimes A. Choroidal melanoma: A case report and updated review of new diagnostic tests and treatments. J Am Optom Assoc. 2012; 83 (6) (juni 2012): 219-24.
3. Diener-West M, Reynolds SM, Agugliaro DJ, Caldwell R, Cumming K, Earle JD, et al. Ontwikkeling van metastatische ziekte na inschrijving in de coms-studies voor de behandeling van choroïdaal melanoom: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report no.26. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1639-43.
4. Kujala E, Makitie T, Kivela T. Zeer lange termijn prognose van patiënten met maligne uveale melanoom. Investeer Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(11):4651-9.
5. Kaliki s, Shields CL. Uveale melanoom: relatief zeldzame maar dodelijke kanker. Oog (Lond). 2016.
6. Ly A, Nivison-Smith L, Hennessy M, Kalloniatis M. gepigmenteerde laesies van het retinale pigmentepitheel. Optom Vis Sci. 2015;92(8):844-57.Shields CL, Furuta M, Berman EL, Zahler JD, Hoberman DM, Dinh DH, et al. Choroïdale nevus transformatie in melanoom: analyse van 2514 opeenvolgende gevallen. Arch Ophthalmol. 2009;127(8):981-7.
7. Shields CL, Cater J, Shields JA, Singh AD, Santos MC, Carvalho C. combinatie van klinische factoren die de groei van kleine choroïdale melanocytische tumoren voorspellen. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):360-4.
8. Shields CL, Manalac J, Das C, Ferguson K, Shields JA. Choroïdaal melanoom: klinische kenmerken, classificatie en top 10 pseudomelanomen. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(3):177-85.Weis E, Salopek TG, McKinnon JG, et al. Behandeling van uveaal melanoom: een consensus-based provinciale klinische praktijk richtlijn. Curr Oncol. 2016; 23(1): e57-64.Shields CL, Shields Ja, Kiratli H, De Potter P, cater JR. risicofactoren voor groei en metastase van kleine choroïdale melanocytische laesies. Oogheelkunde. 1995;102(9):1351-61.
9. Shields JA, Shields CL. Management of posterior uveal melanoma: past, present, and future: the 2014 Charles L. Schepens lecture. Oogheelkunde. 2015;122(2):414-28.
10. Wen JC, Oliver SC, McCannel TA. Oculaire complicaties na I-125 brachytherapie voor choroïdaal melanoom. Oog (Lond). 2009;23(6):1254-68.
11. Sener EC, Kiratli H, Gedik S, Sanac AS. Oculaire motiliteit stoornissen na episclerale plaque brachytherapie voor uveale melanoom. J AAPOS. 2004;8(1):38-45.Fallowfield L, Jenkins V. Communicating sad, bad, and difficult news in medicine. Lancet. 2004;363(9405):312-9.Tuffrey-Wijne I. Een nieuw model voor slecht nieuws voor mensen met een verstandelijke beperking. Palliat Med. 2013;27(1):5-12.
12. Vandekeft GK. Slecht nieuws. Am Fam Arts. 2001;64(12):1975-8.seifart C, Hofmann M, Bar T, Riera Knorrenschild J, Seifart U, Rief W. Breaking bad news-what patients want and what they get: evaluatie van het SPIKES-protocol in Duitsland. Ann Oncol. 2014;25(3):707-11.
13. Guneri P, Epstein J, Botto RW. Slecht medisch nieuws in een tandheelkundige zorg setting. J Am Dent Assoc. 2013;144(4):381-6.Kallergis G. kankerpatiënt informeren op basis van zijn type persoonlijkheid: de niet – betrokken-afstandelijke patiënt. J BUON. 2014;19(1):278-82.
14. Kobayashi T, Kato S, Takeuchi M. Het overwegen van de mentale capaciteit van patiënten bij het geven van slecht nieuws kan hun welzijn helpen: een geval van zelfmoordpoging na geïnformeerd te zijn over de diagnose van longkanker. Psychiatrie. 2014;2014:645769.Cleary M, Hunt GE, Walter G. Delivering difficult news. Mening van geestelijke gezondheid personeel in intramurale instellingen. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010;48(6):32-9.Horikawa N, Yamazaki T, Sagawa M, Nagata T. the disclosure of information to cancer patients and its relationship to their mental state in a consultation-liaison psychiatry setting in Japan. Gen. Hosp Psychiatrie. 1999;21(5):368-73.
15. Rabow MW, McPhee SJ. Verder dan slecht nieuws: hoe patiënten te helpen die lijden. West J Med. 1999;171(4):260-3.
16. Narayanan V, Bista B, Koshy C. ‘Breekt’ Protocol voor het breken van slecht nieuws. Indian J Palliat Zorg. 2010;16(2):61-5.
17. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-een zes-stappen protocol voor het leveren van slecht nieuws: toepassing op de patiënt met kanker. Oncoloog. 2000;5(4):302-11.
18. Alelwani SM, Ahmed YA. Medische opleiding voor het communiceren van slecht nieuws: een literatuurstudie. J Education Health Promotor. 2014;3:51.
19. Dunning R, Laidlaw A. the application of the Practitioners in Applied Practice Model during breaking bad news communication training for medical students: a case study. Scott Med J. 2015;60(4):170-5.Dean A, Willis S. The use of protocol in breaking bad news: evidence and ethos. Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265-71.
20. Colletti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. studenten leren slecht nieuws te brengen. Am J Sur. 2001; 182 (1):20-3.Cleary M, Hunt GE, Escott P, Walter G. Receiving difficult news. Zicht op patiënten in een intramurale setting. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010;48(6):40-8.Kallergis G. kankerpatiënt informeren op basis van zijn type persoonlijkheid: de vermijdende patiënt. J BUON. 2013;18(2):527-31.