osmotisch Demyelinisyndroom als de eerste manifestatie van een hyperosmolaire hyperglycemische toestand

Abstract

osmotisch demyelinisyndroom (ODS) is een levensbedreigend demyelinisyndroom. De associatie van ODS met hyperosmolaire hyperglycemische toestand (HHS) is zelden gemeld. Het doel van deze studie was om eerdere gevallen en de pathofysiologische mechanismen die betrokken zijn bij ODS secundair aan HHS te presenteren en te bespreken. Een 47-jarige man kwam naar de eerste hulp door gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen en veranderde mentale toestand. De patiënt was lethargisch en had een Glasgow coma schaal van 11/15, spierkracht was 4/5 in beide onderste ledematen en diepe peesreflexen waren verminderd. De Glucose was 838 mg / dL; de analyses van het natriumgehalte in serum en van het veneuze bloedgas waren normaal. Urine-en plasmaketonen waren negatief. Magnetische resonantie van de hersenen toonde een verhoogde signaalintensiteit op T2-gewogen FLAIR beelden met beperkte diffusie op de medulla en centrale pons. Ondersteunende therapie werd gestart en gedurende de volgende 3 weken herwon de patiënt geleidelijk aan het bewustzijn en de spierkracht en was hij in staat zichzelf te voeden. Na de follow-up van 6 maanden was de patiënt asymptomatisch en vertoonde MRI geen residuele schade. Kortom, de associatie van ODS met HHS is uiterst zeldzaam. Het exacte mechanisme waarmee HHS ODS produceert moet nog worden opgehelderd, maar we geven de voorkeur aan een snelle hypertone belediging als het meest plausibele mechanisme.

1. Achtergrond

osmotisch demyelinisyndroom (ODS) is een levensbedreigend demyelinisyndroom, dat gewoonlijk optreedt bij een snelle correctie van ernstige chronische hyponatriëmie . Nu zelden gezien, ODS is een klinisch syndroom dat door veranderde geestelijke status, quadriparese, dyspneu, dysartrie, en dysfagie wordt gekenmerkt die allen kenmerkend vijf tot zeven dagen na de correctie van serumnatrium voorkomen . Hoewel de pathogenese niet duidelijk wordt begrepen, is het bekend dat snel stijgende serumosmolaliteit water uit de cellen verschuift als reactie op correcte opgeloste onbalans. Dit resulteert in krimp van gliacellen die bijgevolg tot verstoring van de bloed-hersenbarrière kunnen leiden die ontstekingsmediatoren toestaan om het centrale zenuwstelsel binnen te gaan die oligodendrocyten en myeline beschadigen .hoewel klassiek is aangenomen dat ODS uitsluitend secundair is aan een snelle correctie van hyponatriëmie, is het ook beschreven, hoewel zelden, in diverse andere situaties zoals ondervoeding, levertransplantatie, alcoholisme, hypokaliëmie, hypofosfatemie, AIDS, lithiumtoxiciteit, hypoglykemie en folaatdeficiëntie, onder andere . In alle gevallen toont een groeiende hoeveelheid bewijs aan dat meer dan natrium per se, de belangrijkste factor bij de pathogenese van ODS, een snelle verandering in serum-osmolen is. De associatie van ODS met hyperosmolaire hyperglycemische toestand (HHS) is zelden gemeld met minder dan vijf gevallen in de literatuur . Eerdere gevallen waren in het klinische scenario van gelijktijdige hypernatriëmie, chronische hyperglycemie/epilepsie en na HHS-behandeling. In deze zin is dit, voor zover wij weten, het eerste geval van ODS als het openingssyndroom van HHS.

Hier presenteren we het geval van een patiënt met HHS die ODS presenteerde als de eerste manifestatie van zijn ziekte. Een overzicht van eerdere gevallen en pathofysiologische mechanismen betrokken bij ODS secundair aan HHS zal worden gepresenteerd en besproken.

2. Casus presentatie

een 47-jarige man arriveerde op de eerste hulp als gevolg van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen en veranderde mentale toestand. Hij had een voorgeschiedenis van langdurige ongecontroleerde type 2 diabetes die onregelmatig werd behandeld met insuline en metformine (HbA1c 10,1%), zonder bekende microvasculaire of macrovasculaire complicaties. Hij had geen geschiedenis van alcoholgebruik en vierentwintig uur eerder verwees hij naar nocturie, polyurie en polydipsie. Op de dag van opname, terwijl hij sliep, ontwikkelde hij plotseling drie opeenvolgende episodes van gegeneraliseerde tonisch-clonische aanvallen samen met urinaire sluitspier verlies en daaropvolgende postictale toestand.

bij lichamelijk onderzoek was hij hemodynamisch stabiel met een bloeddruk van 130/80 mmHg, hartfrequentie van 85 slagen per minuut, ademhalingssnelheid van 20 per minuut, temperatuur van 36,5°C en zuurstofverzadiging in de kamer van de lucht van 98%. Zijn body mass index was 32,2. Slijmvliezen waren opmerkelijk droog. De patiënt was lethargisch en had een Glasgow coma schaal van 11/15, spierkracht was 4/5 in beide onderste ledematen en diepe peesreflexen waren verminderd. Schedelzenuwen waren normaal, gevoeligheid bleef behouden en meningeale tekenen en primitieve reflexen waren afwezig. Vanwege de status van de patiënt kon de cerebellumfunctie niet worden geëvalueerd. Finger-stick glucose kon niet worden geregistreerd als gevolg van hoge bloedglucosespiegels en veneuze bloedgasanalyse meldde pH 7,36, pCO2 42 mmHg, PO2 32 mmHg, lactaat 1,2 mmol/L en bicarbonaat 23,7 mEq/L. Urine-en plasmaketonen waren negatief. Er werd begonnen met hydratatie met een intraveneuze zoutoplossing van 500 mL/uur en een insuline-infusie van 0,14 e/kg. Plasmaglucose was 838 mg/dL (46,5 mmol/l), bloedstikstof ureum 21 mg/dL, creatinine 1,1 mg/dL met een MDRD berekende glomerulaire filtratiesnelheid van 71 mL/min, natrium 133 mmol/L in serum en chloor 89 mmol / l Calcium, kalium, fosfor, magnesium, hemoglobine, witte bloedcellen en bloedplaatjes waren allemaal binnen de normale grenzen. Serumalbumine was 2.1 g/dL, alkalische fosfatase 192 IE/L, alanineaminotransferase 19 E/L, aspartaataminotransferase 21 E / L, totaal bilirubine 0,8 mg / dL en serum-osmolaliteit 320 mOsm / kg (Tabel 1).

computertomografie van het hoofd, elektrocardiogram en röntgenfoto van de borst waren normaal. Na 24 uur behandeling ging de patiënt verder met een veranderde mentale toestand en progressie van de paraparese (3/5). De plasmaglucose werd zorgvuldig verlaagd met een snelheid van 30-40 mg/dL/uur en lag binnen de 200-300 mg / dL . De Serum-osmolaliteit daalde tot 305 mOsm/Kg (Tabel 1). Vierentwintig uur na opname werd een MRI (magnetic resonance imaging) van de hersenen besteld en toonde een verhoogde signaalintensiteit op T2-gewogen FLAIR beelden met beperkte diffusie in de medulla en centrale pons (figuur 1). Mammillaire lichamen, thalamus, derde ventrikel, en beide hemisferen werden gerespecteerd. Lumbale punctie was normaal, elektro-encefalogram toonde een niet-specifieke golfactiviteit, en urine-en serum toxicologie panel waren negatief. Tijdens al zijn opname werd aangetoond dat het serum natrium binnen het normale bereik lag. ODS werd gediagnosticeerd en agressieve ondersteunende therapie werd gestart. Gedurende de volgende 3 weken herwon de patiënt geleidelijk aan het bewustzijn en de spierkracht en kon hij zichzelf voeden. Na de follow-up van 6 maanden was de patiënt asymptomatisch en vertoonde MRI geen residuele schade.

(a)

b)

(a)
b)

Figuur 1

MRI met verhoogd signaal intensiteit op T2-gewogen FLAIR beelden in de medulla oblongata en centrale pons (pijlen).

3. Discussie

dit geval illustreert, voor zover wij weten, het eerste gerapporteerde geval van ODS als de eerste manifestatie van HHS. Osmotische demyelinisatie werd voor het eerst beschreven door Adams et al. in 1959 in een reeks van vier gevallen die parese, pseudobulbar verlamming, en het kenmerkende myeline verlies in de pons, toegeschreven aan alcoholisme of ondervoeding gepresenteerd . Pas in het midden van de jaren zeventig begonnen routinematige elektrolytentesten te worden gemeten en werd het verband gelegd tussen chronische hyponatriëmie en de snelle correctie ervan. Sindsdien is het niet zelden dat veel artsen snelle correctie van hyponatriëmie associëren als de enige oorzaak van ODS. Niettemin, is het nu bekend dat een verscheidenheid van andere medische voorwaarden (waar een osmotische verschuiving niet is geà dentificeerd) zoals alcoholisme, ondervoeding, cirrose, levertransplantatie, hypokalemia, hypofosfatemia, en hypomagnesiëmie, AIDS, folaatdeficiëntie, psychogene polydipsie, bierpotomanie, revoeding syndroom, dialysestoornis syndroom, hyperemesis gravidarum, sepsis, maligniteit, lithiumtoxiciteit, langdurig diuretisch gebruik, en hypoglykemie zijn ook geassocieerd met ODS .

De Associatie van ODS secundair aan HHS is zelden gemeld. Zie Tabel 2. In 1989, McComb et al. rapporteerde het eerste geval van een ODS gerelateerd aan een HHS. Sinds opname vertoonde de patiënt hypernatriëmie (169 mEq/L) en ondanks een snelle en agressieve behandeling bleef het natriumserum stijgen (188 mEq/L). Na drie weken overleed de patiënt en de diagnose van ODS was gebaseerd op autopsie bevindingen . In 2008, O ‘ Malley et al. rapporteerde een geval van een 49-jarige vrouw zonder voorgeschiedenis van type 2 diabetes met een glucose van 1910 mg/dL. De patiënt had een snelle daling van meer dan 900 mg/dL in minder dan 6 uur en het serumnatrium ging op dat moment van 134 mmol/L naar 159 mmol/l.Later ontwikkelde de patiënt pneumonie, sepsis en multi-orgaanfalen en 9 dagen na opname presenteerde hij een slappe quadriparese, pseudobulbar parese, dysartrie en verminderde slikken. Een MRI bevestigde de diagnose en de patiënt werd 90 dagen na opname ontslagen uit het ziekenhuis met bijna volledig herstel . Later op Burns et al. beschreef het geval van een 93-jarige man met een initiële glucose van 524 mg / dL en een serum-osmolaliteit van 317 mOsm/kg. Neurologisch onderzoek en serumnatrium waren normaal. Hyperglycemie en osmolaliteit werden binnen 24 uur gecorrigeerd en 2 dagen na de presentatie ontwikkelde hij een uitgesproken loopataxie en lichte dysartrie. MRI bevestigde de diagnose van ODS en na 1 maand follow-up toonde een duidelijke verbetering in zijn gang wankelheid . Meer recent, Mao et al. rapporteerde het geval van een 55-jarige man met een voorgeschiedenis van meerdere focale aanvallen 3 weken voor ziekenhuisopname. Bij opname presenteerde hij focale continue aanvallen, koorts, rechtszijdige hemiplegie en afwezige peesreflexen. De Glucose was 685 mg/dL en de osmolaliteit in serum was 318 mOsm / L. natrium in Serum lag binnen het normale bereik en 8 uur na de HHS-behandeling stopten de aanvallen. Twee dagen later kwam de patiënt weer bij, verbeterde de spierkracht en werd hij ontslagen zonder neurologische manifestaties . Tot slot, in 2013, Guerrero et al. beschreef het geval van een 23-jarige man die ODS ontwikkelde dagen na de behandeling van HHS. Verrassend genoeg werden er geen natriumwaarden, serum-osmolaliteit of uitkomst genoemd in het manuscript . Zoals hierboven beschreven, traden in vier van de vorige gevallen ODS op na de behandeling en correctie van HHS en in de andere gevallen had de patiënt bijna een maand epileptische aanvallen voordat hij HHS ontwikkelde. In ons geval, kenmerkende symptomen gerelateerd aan ODS, bevestigd door typische MRI-beelden, waren de eerste manifestatie van een HHS die waarschijnlijk acuut ontwikkeld. Alterative diagnoses were ruled out, serum sodium levels were documented to be within normal range during all hospitalization, and, after the HHS resolved and supportive therapy was initiated, neurological symptoms progressively disappeared.

hoewel de pathogenese van ODS niet duidelijk is, is bekend dat snel toenemende serum-osmolaliteit water uit de cellen verschuift als reactie op een correcte onbalans van de opgeloste stof. Dit dient als een beschermend mechanisme tegen zwelling tijdens chronische aandoeningen van hypoosmolaliteit die meestal duurt twee dagen worden voltooid. Bij afwezigheid van hyponatriëmie wordt ODS voorgesteld als gevolg van een relatief hypertone belediging waarbij ODS kan resulteren als het serum of de extracellulaire ruimte sneller hypertonisch wordt dan de snelheid waarmee de hersencellen kunnen compenseren . Dit leidt bijgevolg tot verstoring van de bloed-hersenbarrière die ontstekingsmediatoren toestaat om het centrale zenuwstelsel binnen te gaan en oligodendrocyten te beschadigen, die myeline toxine verder kunnen vrijgeven en vasogeen oedeem in de centrale pons kunnen veroorzaken . Niettemin is ook het afbraakconcept van de bloed-hersenbarrière als gevolg van osmotische stress onderwerp van discussie geweest. Er is gesteld dat osmotische schade kan leiden tot het vrijkomen van stikstofmonoxide of andere stoffen die schadelijk zijn voor tight junctions. Naast osmotisch letsel en oedeem, kunnen de oligodendrocyten worden beschadigd door toxines vrijgegeven door letsel van endotheelcellen . In ons geval geven we de voorkeur aan de hypothese dat de hypertone belediging de oorzaak was van ODS. Het is waarschijnlijk dat de HHS snel genoeg ontwikkeld (tijdens de vorige dag tot toelating) dat oligodendrocyten waren niet in staat om zich aan te passen. De mogelijkheid dat ODS secundair was aan onze behandeling is aannemelijk en kan niet worden uitgesloten. Het lijkt echter onwaarschijnlijk omdat de patiënt sinds zijn aankomst klinische kenmerken had die compatibel waren met ODS. Bovendien resulteerden de behandelingsplannen in verbetering en uiteindelijk in volledig herstel.

de klinische manifestaties van ODS kunnen aanzienlijk variëren afhankelijk van de mate van betrokkenheid van pontine en de aanwezigheid van extrapontinelesies; paraparese, quadriparese, dystonie, dysfagie, ataxie, tremor, catatonie, encefalopathie, locked-in syndroom, delirium, epileptische aanvallen en coma zijn beschreven. Neuropsychologische bevindingen zoals aandacht, geheugen, en besluitvormingsstoornissen en zelfs psychotische symptomen zijn zeldzaam, maar zijn geassocieerd met ODS. Deze klinische manifestaties treden gewoonlijk vijf tot zeven dagen na de hypertone belediging op, maar werden ook beschreven om na twee of meer weken te verschijnen . Het is belangrijk om te onthouden dat, hoewel diagnoses van ODS kunnen worden gemaakt in het kader van snelle hyponatriëmie correctie of een hypertone belediging in combinatie met karakteristieke klinische en radiologische bevindingen, alternatieve diagnoses moeten worden uitgesloten. De differentiële diagnose voor ODS zou omvatten beroerte, primaire hersentumoren, metastasen, encefalitis, meningitis, radiotherapie, chemotherapie, Wernicke encefalopathie, hepatische encefalopathie, en andere demyeliniserende aandoeningen zoals multiple sclerose . In ons geval waren al deze voorwaarden uitgesloten.

er is geen specifieke behandeling voor niet-sodium-afhankelijke ODS in plaats van de onderliggende ziekte te behandelen en ondersteunende maatregelen te nemen. Toch is het belangrijk om hetzelfde concept te volgen, zoals bij natrium, dat wat de hypertone belediging ook is, het voorzichtig en geleidelijk moet worden verlaagd . Behandeling met steroïde bolus, intraveneus immunoglobuline, intraveneus thyrotropine-releasing hormoon of plasma-uitwisseling was ook gebruikt in sommige gevallen van ODS, maar aanvullende studies zijn gerechtvaardigd voordat deze in de klinische praktijk worden toegepast . Hoewel ODS eerder is gedacht als een verwoestende voorwaarde, toont recente literatuur aan dat meer dan 50% van de patiënten volledig of met minimale handicap herstellen . Daarom zijn een snelle diagnose en passende ondersteunende maatregelen verplicht.

4. Conclusie

concluderend is de associatie van ODS met HHS zelden gemeld. We hebben het geval van A ODS met de karakteristieke klinische en radiologische bevindingen beschreven als de eerste manifestatie van HHS. Het exacte mechanisme waarmee HHS ODS produceert moet nog worden opgehelderd, maar we geven de voorkeur aan een snelle hypertone belediging als het meest plausibele mechanisme.

Afkortingen

toestemming

schriftelijke geïnformeerde toestemming werd verkregen van de patiënt voor publicatie van dit case report en de bijbehorende afbeeldingen. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar op verzoek van de redacteur van het tijdschrift.

belangenconflict

De auteurs verklaren geen concurrerende belangen te hebben.