Pediatrie en neonatale zorg

toen de belangrijkste leerboeken over pediatrie en neonatologie werden herzien, is het opmerkelijk dat zilvernitraattoepassing wordt aanbevolen als een eerstelijnsbehandeling, en andere niet-invasieve benaderingen worden bijna niet genoemd . Literatuuronderzoek ondersteunt echter de aanwezigheid van verschillende managementopties, hoewel op bewijsmateriaal gebaseerde opties beperkt zijn. De redenen voor het zoeken naar deze alternatieven zijn I) sommige gevallen die niet reageren op zilvernitraat-toepassing, II) de noodzaak van een medische professional voor de toepassing ervan, en III) het risico van periumbilische verbranding met chemische cauterisatie .

navelstrengverzorging is een mogelijke factor die de scheidingstijd van de navelstreng beïnvloedt en kan een nauw verband vertonen met de vorming van granulomen. Ondanks het feit dat droge koordverzorging in ontwikkelde landen effectief blijkt te zijn, wordt koordverzorging met antiseptica nog steeds bepleit in ontwikkelingslanden . De methode van het vastklemmen van het koord is ook voorgesteld als een potentiële factor die het granulomateuze proces kan moduleren. In hun prospectieve studie, Al Siny et al. gesuggereerd dat proximale klemmen van de navelstreng gedurende 24 uur een zeer eenvoudige en effectieve methode is die de incidentie van lokale navelinfectie vermindert en bijgevolg de ontwikkeling van navel granuloom voorkomt. Nochtans zijn verdere studies gerechtvaardigd om de nauwkeurige rol van koord het vastklemmen technieken op granuloma vorming te bepalen.

naast het aanbrengen van zilvernitraat zijn in Tabel 2 enkele andere therapeutische opties weergegeven. Deze omvatten het kleden met alcohol en andere antiseptische oplossingen, actuele huiszout of steroid toepassing, hechting ligatie, chirurgische excisie, elektrocauterisatie, en cryotherapie . Ondanks spontane regressie van de onbehandelde granulomen is niet goed gedocumenteerd, sommige auteurs adviseren klinische follow-up (droge zorg) zonder enige medicatie of interventie . Welke behandelingsmethode ook wordt gebruikt, het is essentieel om de luier onder de navel gevouwen te houden bij het elimineren van contact van een natte luier met het granuloom, wat een snelle epithelisatie van het granuloom mogelijk maakt.

zilvernitraat toepassing

conventionele behandeling van navelstrenggranulomen met zilvernitraat is een wereldwijde praktijk. Hoewel antiseptische effecten van zilvernitraat Opmerkelijk zijn, heeft het ook adstringerende / bijtende effecten. Deze effecten zijn verantwoordelijk voor de therapeutische rol, maar aangrenzende gezonde weefsels kunnen worden beschadigd als zilvernitraat wordt benaderd. Vooral potloodachtige preparaten bestaande uit 100% zilvernitraat (100%) moeten met grote voorzichtigheid worden aangeraakt de laesie. Anders kan het chemische verbranding veroorzaken in de omringende huid (Figuur 2) . Daarom sticks of Q tip applicators bestaande uit 75% zilvernitraat en 25% kaliumnitraat (HemoStop™, Bray™, Grafco™, enz.) moet de voorkeur voor chemische cauterisatie. Voordat zilvernitraat wordt aangebracht, moet de navelstreek worden gereinigd met een antiseptische oplossing en worden gedroogd met een steriele spons . De omringende huid kan worden beschermd door vaseline™ (vaseline™). Er moet op worden gelet dat de applicator alleen op het granulatieweefsel wordt aangeraakt. Als het granuloom aanhoudt na 3 of 4 toepassingen met een interval van 3-4 dagen, moeten andere mogelijke ziekten of alternatieve behandelingen worden overwogen . Er moet rekening mee worden gehouden dat navelpoliepen niet reageren op zilvernitraat.

figuur 2a: correcte toepassing van zilvernitraat. figuur 2b: let op intact huidepitheel naast het granuloom. Onjuiste toepassing van zilvernitraat kan leiden tot verbranding (zwarte pijlen) in de omringende huid. Vooral kleine granulomen heeft een speciale aandacht nodig tijdens de procedure (stervormige pictogrammen geven de granulomen dichtgeschroeid).

zouttoepassing

het eerste bewijsmateriaal met betrekking tot zoutbehandeling is gebaseerd op studies van mindere kwaliteit uitgevoerd in ontwikkelingslanden . De resultaten van deze pragmatische methode lijken echter consistent te zijn en wijzen op een goede klinische uitkomst. Hoewel verschillende methoden zijn vastgesteld voor zouttoepassing, zijn de algemene principes vergelijkbaar .

deze procedure is pijnloos en niet-invasief voor de baby en vereist geen frequente medische bezoeken aan huis of ziekenhuis. Eerst wordt het navelgebied gereinigd met een nat wattenschijfje en vervolgens wordt een snufje Kristalzout op het granuloom gestrooid. Hierna wordt granuloom afgesloten met een kleefdoek. Het doek wordt 30 minuten na de procedure geopend en de aanvraagprocedure wordt beëindigd. Dit proces wordt 3 keer per dag herhaald gedurende 3 opeenvolgende dagen. Kesaree et al. rapporteerde 100% succespercentage in hun studiepopulatie. In een prospectieve studie, Hossain et al. bleek dat tafelzout toepassing resulteerde in een uitstekend resultaat bij 91,7% van hun patiënten. Hoewel de zilvernitraatbehandelingsgroep goede resultaten behaalde, hebben de auteurs het niet aanbevolen vanwege kleine brandwonden en pijn aan de navel bij sommige patiënten. Gezien deze bevindingen kan worden geconcludeerd dat zouttoepassing een redelijke optie is als een medisch personeel dat zilvernitraat veilig zal toepassen, niet kan worden gevonden.

chirurgische excisie

excisie van het granuloom heeft een ervaren arts, meestal een chirurg, steriele aandoeningen en apparatuur nodig. Daarom is routinematig gebruik ervan niet praktisch. Excisie is echter de behandeling van keuze in grotere granulomen of terugkerende/hardnekkige gevallen . Als een meer praktische aanpak, excisie en chemische cauterisatie van de navelbasis kan worden gecombineerd in relatief grote granulomen met een brede wortel. In dit geval kan excisie worden bereikt door het breken van de wortel van het granuloom met een klem en de resterende stomp wordt toegepast zilvernitraat.

Nagar et al. gemeld dat navelstreng granulomen met succes kan worden behandeld door excisie in kantooromstandigheden. In hun serie, 302 patiënten werden toegepast een hemostatisch middel (Gelfoam™ of Surgicel™) onmiddellijk na de excisie.

als het granuloom wordt verwijderd, moet het histopathologisch worden onderzocht om embryologische restanten (vitelline kanaal of urachal) uit te sluiten, die nader onderzoek vereisen.

andere behandelingsopties

naast de hierboven genoemde therapeutische opties zijn enkele invasieve procedures (elektrocauterisatie, cryochirurgie en dubbele ligatie) of niet-invasieve methoden (toepassing van antiseptische oplossingen of topische steroïden/antibiotica, en klinische follow-up zonder medicatie) gedefinieerd om de granulomen te behandelen . Kleine patiëntengroepen, heterogeniteit van patiënten en lage mate van bewijs zijn beperkende factoren in deze studies.

elektrocauterisatie en cryotherapie zijn in een beperkt aantal gevallen met succes toegepast . Maar beide hebben uitgeruste klinieken met speciale apparaten nodig, waardoor de kosten van de procedure toenemen. In een kleine serie, cryotherapie bood een snellere genezing in vergelijking met elektrocauterisatie en sommige chemicaliën. Huidverkleuring is gemeld als een complicatie van deze procedures.

Lotan, et al. suggereerde dubbele ligatie van de navelstreng granulomen als een kantoor/poliklinische procedure. In deze techniek, om de tweede hechting (3/0, 4/0 zijde) aan de basis van het granuloom in te brengen, wordt de eerste ligatuur getrokken tijdens de tweede ligatie. De auteurs rapporteerden een bevredigend resultaat in termen van functionele resultaten en cosmetische uitstraling. De enige complicatie was het bloedingsrisico dat werd waargenomen bij granulomen op brede basis. Afgezien van de suggestie van de auteur, zwakte van deze techniek is dat het niet kan worden toegepast op kleine granulomen waarin een aanzienlijk aantal van de granulomen zijn klein-sized. Bovendien moet, zelfs bij zaadkorrels, rekening worden gehouden met het risico op afbreken en bloeden vanwege de zeer brokkelige structuur van de granulomen.

veel antimicrobiële middelen zijn gebruikt om de kolonisatie van de navelstronk te verminderen, waaronder alcohol, drievoudige kleurstof, bacitracine, zilversulfadiazine, povidon-jodium, chloorhexidine en hexachlorofeen . Hun effecten op de granuloomvorming zijn echter niet voldoende onderzocht. Daniels, et al. suggereerde een verandering in hun huidige praktijk om de eerste conservatieve beheer (gebruik van alcoholische doekjes bij elke luier verandering) gevolgd door cauterisatie alleen wanneer conservatieve behandeling faalt. Terwijl Brodsgaard et al. gevonden dat zilvernitraat en clobetasolpropionaat beduidend superieur aan ethanoldoekjes in de behandeling van de granulomen waren. Inderdaad, de meeste van de bovengenoemde middelen veroorzaken vertraging in de scheiding van de navelstreng en kunnen leiden tot granuloomvorming . Daarom kunnen op basis van de huidige literatuur momenteel geen aanbevelingen worden gedaan om een routinematig gebruik van topische antiseptica/antibiotica bij de preventie of behandeling van de navelstrenggranulomen bij gezonde zuigelingen te ondersteunen.

onlangs is topisch clobetasolpropionaat gebruikt bij 109 patiënten met navelstrengranuloom . De auteurs vergeleken drie verschillende therapeutische middelen: I) zilvernitraat, II) clobetasolpropionaat, en III) ethanol, en vonden dat de behandeling van de granulomen thuis met actuele clobetasolpropionaat was zo effectief als actuele zilvernitraat in de kliniek. Daarom stelden de auteurs het gebruik van clobetasolpropionaatroom voor als alternatief voor zilvernitraat. Echter, in Aydın et al. , is het actuele clobetasolpropionaat gehouden voor verantwoordelijk in het onderdrukken van hypothalamic-slijmachtig-bijnieras. Dus stelden ze voor om het te gebruiken bij kinderen ouder dan 12 jaar.