discussie
primaire enteropathieën werden geïdentificeerd met de hoogste frequentie met niet-infectieuze inflammatoire enteropathieën die de meest voorkomende oorzaak van chronische diarree bij honden waren met een totale frequentie van 71%. Resultaten van de huidige studie zijn in overeenstemming met de hypothese dat de chronische inflammatoire enteropathie is de meest voorkomende oorzaak van chronische diarree, en de bevindingen van de huidige studie worden onderbouwd door recente waarnemingen bij honden met verschillende gastro-intestinale symptomen.5,6 voedselresponsieve enteropathie (FRE) was de meest frequente definitieve diagnose in deze studie met een totale frequentie van 47% (66% van alle honden met een chronische inflammatoire enteropathie). FRE werd gediagnosticeerd op basis van een reactie op een eliminatiedieet, waarvan is bewezen dat het de meest effectieve methode voor diagnose en behandeling is.1, 8, 12 Het onderscheid tussen voedselallergie (immunologische reactie) en voedselintolerantie (niet-immunologische reacties) kon niet worden gemaakt aangezien zowel voedselallergie als voedselintolerantie zich manifesteren met diarree of braken of beide en daarom klinisch niet te onderscheiden zijn.1, 8, 12 achtendertig procent van de honden gediagnosticeerd met FRE werden gepresenteerd met pruritus, die suggestief voor een allergische reactie op voedsel zou kunnen zijn.1 echter, pruritus kan ook voorkomen bij honden met voedselintolerantie,1, 12 en dus blijft het Onbekend of reacties op voedsel immunologisch waren of niet. Niettemin, bevindingen vallen samen met andere studies waaruit blijkt dat ongeveer 1/2 tot 2/3 van de honden met chronische inflammatoire enteropathieën hebben FRE, met de rest met antibiotica responsieve of idiopathische inflammatoire darmziekte (IBD) met een ongeveer gelijke frequentie van 15-20%.5, 6,5, 13 in overeenstemming met andere rapporten, de bevindingen van de huidige studie blijkt dat idiopathische IBD komt vaak voor bij honden, maar dat het niet de meest voorkomende oorzaak van chronische diarree bij honden.1,13 chronische inflammatoire enteropathieën zijn multifactoriële ziektecomplexen. Een ongunstige immuunrespons op omgevingsfactoren zoals voedings-en microbiële antigenen is waarschijnlijk belangrijk voor de pathogenese en kan endoparasieten verder beïnvloeden.1, 14, 15 de bevindingen van deze studie benadrukken de noodzaak van een gedetailleerd en stapsgewijs diagnostisch onderzoek met inbegrip van therapeutische proeven om de mogelijkheid van parasitaire infecties uit te sluiten en dieet‐responsieve en antibiotische responsieve enteropathieën uit te sluiten voordat een vermoeden van idiopathische IBD kan worden aangetoond.1, 5, 6,1, 13
in lijn met andere studies waren neoplastische oorzaken minder frequent primaire enteropathieën en van deze oorzaken was intestinaal lymfoom de meest frequente gastro-intestinale neoplasie met een totale frequentie van 4% in dit onderzoek.5, 6,16 histopathologische evaluatie van intestinale biopten blijft een belangrijk diagnostisch hulpmiddel om IBD en intestinale lymfoom differentiëren, maar de laatste kan een gevolg zijn van chronische lymfocytisch‐plasmacytische ontsteking, dat is de meest voorkomende vorm van chronische intestinale ontsteking.1, 6, 7, 8, 17, 18, 19, 20, 21 of honden gediagnosticeerd met chronische lymfatische-plasmacytische of gemengde ontsteking ontwikkelde intestinale lymfoom later werd niet geëvalueerd in de huidige studie (dat wil zeggen, postmortem onderzoeken en aanvullende technieken zoals immunohistochemie, flow cytometrie, en PCR voor antigen receptor herschikkingen werden niet uitgevoerd),19, 21, 22 en dus onderliggende intestinale lymfoom kan zijn gemist, dat is een beperkende factor van de huidige studie.
parasitaire infecties waren de tweede belangrijkste oorzaak van chronische diarree bij de honden in deze studie. Giardia is erkend als een veel voorkomende parasitaire infectie die gastro-intestinale ziekte veroorzaakt en was de belangrijkste infectieuze oorzaak in deze studie met een totale frequentie van 11% van de onderzoekspopulatie, wat lager is dan eerder gemeld in een Europese multicenter studie (28%).De frequentie van parasitaire oorzaken van chronische enteropathieën in hondenstudies varieert echter van minder dan 2% tot meer dan 30%.1, 23, 24 de bevindingen van deze studie waren vergelijkbaar met recente rapporten van 9 tot 18%.5, 6 infectieuze oorzaken geëvalueerd in deze studie waren beperkt tot parasitaire of algen infecties, en geen virale of obligate enteropathogene bacteriën werden geïdentificeerd als een primaire oorzaak van chronische diarree. Potentieel pathogene organismen kunnen vaak worden gevonden in de ontlasting van klinisch gezonde honden en honden met chronische enteropathie waardoor het moeilijk om te bepalen of een specifiek organisme geïdentificeerd fungeert als een etiologische factor, is een gevolg van een veranderende microbiota als gevolg van de chronische enteropathie, of is in feite niet gerelateerd aan het ziekteproces.4, 24, 25, 26, 27, 28, 29 met betrekking tot de multifactoriële etiologie van chronische enteropathieën is het verdwijnen van de klinische symptomen na eliminatie van het geïdentificeerde organisme essentieel om de oorzaak van de ziekte te bepalen.1, 30 dus werd een parasitaire infectie gediagnosticeerd als de primaire oorzaak van chronische diarree op basis van fecale testen en klinische respons op geschikte antiparasitaire therapie (bijv. fenbendazol).1 routinematige bacteriologische en virologische analyses van uitwerpselen van honden met diarree zijn niet gerechtvaardigd om verschillende redenen, met inbegrip van de meestal acute, milde, en zelfbeperkend karakter van vele bacteriële en virale infecties, presentatie met karakteristieke klinische of laboratoriumkenmerken, relatief korte periode van virusuitscheiding, en moeilijkheden met de interpretatie van kweekresultaten.1, 31 Routine analyses zijn geïndiceerd bij honden met hemorragische diarree, pyrexie, en een inflammatoire leukogram.1, 31 in de huidige studie werden bacteriologische culturen uitgevoerd bij 51 van de 136 honden (36%) zonder bacteriële infectie als primaire oorzaak te identificeren. Tijdens de follow‐up, Campylobacter spp. werd gedetecteerd in de ontlasting van een hond met IBD, die had gepresenteerd met acute waterige diarree, maar uiteindelijk met een zelfbeperkend verloop van de ziekte. Hoewel de bevindingen van de huidige studie in overeenstemming zijn met recente waarnemingen,5, 6,13 verschillende primaire oorzaken kunnen zijn gemist, omdat niet alle honden hadden alle testen uitgevoerd.
in tegenstelling tot primaire enteropathieën, zijn er extragastrointestinale oorzaken (i.e, secundaire enteropathieën) werden minder vaak geregistreerd, met ziekten van de exocriene alvleesklier als de meest voorkomende extragastrointestinale ziekten. De totale frequentie van secundaire enteropathieën bij de honden die voor het huidige onderzoek werden geëvalueerd, was 10%, wat lager is dan in andere onderzoeken bij honden met verschillende gastro-intestinale symptomen (17 en 26%).In lijn met andere studies werd frequent braken significant geassocieerd met secundaire enteropathieën.5, 6 dus verschillen in de prevalentie van primaire en secundaire enteropathieën worden toegeschreven aan de inclusie criteria dat alleen honden met diarree (met of zonder braken) was opgenomen in de huidige studie. Uitsluiting van honden zonder een definitieve diagnose zou een impact hebben gehad op de distributie van primaire en secundaire enteropathieën binnen de totale populatie van honden met chronische diarree en, vervolgens, zou kunnen hebben bevooroordeeld de distributie van dieet responsieve, antibioticum responsieve, en idiopathische IBD binnen de groep van honden met chronische inflammatoire enteropathieën. Tijdens de studieperiode van 2 jaar voldeed 65% van de honden aan de inclusiecriteria en de rest van de honden werd uitgesloten vanwege het ontbreken van een definitieve diagnose. Sommige honden waren verloren voor de follow‐up omdat ze slechts eenmaal werden gepresenteerd voor een eerste gedetailleerde work-up en vervolgens werden behandeld door hun huisarts. De belangrijkste problemen voor ontbrekende definitieve diagnoses waren slechte eigenaar of hond naleving, die belangrijke factoren van invloed diagnostisch en therapeutisch succes van vele vormen van chronische enteropathieën.De bevindingen van deze studie zijn echter in overeenstemming met recente waarnemingen die erop wijzen dat het effect van uitgesloten gevallen slechts marginaal zou kunnen zijn.5, 6,13
onderliggende ziekten zoals systemische protothecose en leishmaniose evenals mechanische stoornissen, endocrinopathieën en ziekten van de lever, nieren en het cardiovasculaire systeem waren soms oorzaken van chronische diarree met een frequentie van minder dan 1% in dit onderzoek. Hoewel deze voorwaarden lijken zeldzaam te zijn bij honden met chronische intermitterende of aanhoudende diarree, ze kunnen acuut levensbedreigend worden en moet daarom niet worden genegeerd tijdens de diagnostische work‐up.5, 6,1, 2
daarnaast evalueerden we kenmerken, uitkomst en geassocieerde klinische en clinicopathologische afwijkingen in de gehele onderzoekspopulatie, en in het bijzonder bij honden met geselecteerde diagnoses (dat wil zeggen diagnoses die waren toegewezen aan ten minste 3 honden). De in deze studie gerapporteerde resultaten vallen grotendeels samen met andere rapporten.6,5, 13, 17, 34, 35, 36 tot op heden werd bij honden met gastro-intestinale aandoeningen geen seksuele predispositie beschreven, hoewel in verschillende studies een oververtegenwoordiging van intacte mannetjes, gevolgd door steriliseerde vrouwtjes, was beschreven.6,17, 18, 20, 36, 37, 38, 39 intacte mannetjes waren duidelijk oververtegenwoordigd in dit onderzoek. Een formele vergelijking met de ziekenhuispopulatie over dezelfde periode werd echter niet uitgevoerd en daarom is het klinische belang van de bevinding van dit onderzoek onbekend.
het fysiek voorkomen van feces en het optreden van secundaire klinische symptomen zoals braken, gewichtsverlies, buikpijn, borborygmi, winderigheid en veranderingen in eetlust kunnen helpen om onderscheid te maken tussen kleine en grote darmaandoeningen, wat nuttig kan zijn om de onderliggende oorzaak te verduidelijken.2, 8 in de huidige studie, klinische symptomen van voornamelijk dunne darm diarree waren significant vaker voor bij honden met extragastrointestinale oorzaken in vergelijking met honden met primaire enteropathieën. De aanwezigheid van matig tot ernstig braken kwam vaker voor bij honden met secundaire enteropathieën, en deze resultaten komen overeen met een recente studie.5 Deze bevindingen suggereren dat extragastrointestinale ziekte leidt tot secundaire diarree, en braken zou kunnen zijn de belangrijkste reden voor de presentatie bij deze honden. Interessant, braken werd waargenomen significant vaker voor te komen bij honden met een korte duur van de ziekte, wat suggereert dat eigenaren braken zou kunnen beoordelen als een alert teken.
bovendien kwam een dunne darmaandoening vaker voor bij honden met een slechte klinische uitkomst en klinische symptomen zoals waterige diarree, gewichtsverlies en lethargie lijken prognostisch te zijn. In totaal werden in 13% van de gevallen slechte klinische resultaten waargenomen, wat vergelijkbaar is met eerdere studies.6,5, 17, 34 zevenentachtig procent van de honden bereikt volledige of gedeeltelijke remissie. Craven et al.17 beschreven IBD-gevallen die een remissie van 3 jaar vóór recidief bereikten. In deze studie varieerde de duur van de follow‐up en was deze beperkt tot één jaar.; recidieven daarna kunnen zijn overgeslagen. Vanwege de retrospectieve aard van deze studie, moet de interpretatie van de uitkomstfactoren met voorzichtigheid worden uitgevoerd. De klinische activiteitsscore (cibdai) die in dit onderzoek wordt gebruikt, is minder krachtig gebleken om de uitkomst van de ziekte op lange termijn nauwkeurig te voorspellen.De beoordeling van ascites en pruritus, evenals het toevoegen van lage serumalbumine concentraties aan de CIBDAI verhoogt het voorspellende vermogen van klinische score voor de ernst van de ziekte (canine chronic enteropathy clinical activity index = CCECAI).5 Het is dus mogelijk dat de huidige studie had kunnen worden verbeterd als de CCECAI was gebruikt om het resultaat te beoordelen. Dit was echter niet mogelijk omdat de informatie die beschikbaar was in de verslagen van dit onderzoek voor pruritus en ascites niet overeenkwam met de criteria die zijn gedefinieerd door de ccecai-score. Ook zou de huidige studie verbeterd kunnen zijn als vergelijkingen van bevindingen voor en na de behandeling hadden kunnen worden uitgevoerd. De follow‐upinformatie was echter beperkt bij sommige honden om verschillende redenen, waaronder de opzet van het retrospectieve onderzoek en de diversiteit in het verzamelen van gegevens door verschillende clinici tijdens de follow-up. Daarom, klinische en clinicopathologische afwijkingen werden alleen geanalyseerd op het moment van de eerste presentatie, en criteria voor de behandeling resultaat waren beperkt tot enkele vragen, met inbegrip van de vraag of de hond nog in leven is en of gastro-intestinale symptomen verbeterd. Variatie in voeding, antibiotica en ontstekingsremmende/immunosuppressieve behandelingen verminderde verder de vergelijkbaarheid van de groepen. Respons op de behandeling werd geassocieerd met de Ziekteclassificatie van chronische inflammatoire enteropathieën omdat een diagnose van FRE en ARE gebaseerd was op een klinische respons (volledig of gedeeltelijk) op dieet-of antibioticabehandelingen, en het niet reageren suggereert de aanwezigheid van IBD, lymfoom of een zeldzame aandoening. IBD en intestinale lymfoom waren de meest voorkomende diagnoses geassocieerd met een slechte klinische uitkomst. Een andere beperkende factor van dit onderzoek zijn variaties in eerdere behandelingen die de evaluatie van klinische en clinicopathologische afwijkingen op het moment van de eerste presentatie zouden kunnen hebben beïnvloed. De bevindingen in de uitkomstgroepen, en met name in de daaropvolgende analyses van geselecteerde diagnoses (bijv. chronische inflammatoire enteropathieën), stemmen echter grotendeels overeen met andere rapporten.6,5, 13, 16, 17, 18, 20, 34, 36 latere analyses onderbouwen oorspronkelijke bevindingen van Allenspach en anderen (2007) dat jongere honden met minder ernstige en overwegend dikke darm ziekte meer kans om dieet responsieve en hebben een goede prognose.5 integendeel, oudere leeftijd, hoge scores voor de ernst van de ziekte en voornamelijk dunne darmaandoeningen werden geassocieerd met een slecht klinisch resultaat.6,5, 13, 16, 17, 18, 20, 34, 36
Similar to previous studies, clinicopathological abnormalities such as anemia (hematocrit <40%), severe hypoalbuminemia (serum albumin concentration <2.0 g/dL), and severe hypocobalaminemia (serum cobalamin concentration <200 pg/mL) were poor prognostic indicators.6,5, 13, 17, 34, 36, 40 Subsequent analyses demonstrated that these clinicopathological abnormalities were common in dogs with small intestinal disease. Bloedarmoede kan wijzen op chronische ontsteking of chronische darm bloedverlies, die gebruikelijk is bij honden met IBD of intestinale lymfoom.18, 41 serumalbumine concentraties worden routinematig gemeten bij honden met gastro-intestinale ziekte, en het is eerder aangetoond dat hypoalbuminemie optreedt bij honden met een verhoogde ernst van de ziekte die wordt geassocieerd met een slechte klinische uitkomst.5, 13, 17, 34, 36 in lijn met andere meldingen kwam ernstige hypoalbuminemie vaak voor bij honden met IBD en wordt hoogstwaarschijnlijk toegeschreven aan eiwit‐verliezende enteropathie, een heterogene groep ziekten met niet-selectieve en overmatig verlies van plasma-eiwitten in het darmlumen.5, 14, 28, 29, 36 Serumcobalamine is een potentieel nuttige marker van intestinale malabsorptie en in het bijzonder van dunne darmaandoeningen.Een ernstige daling van de serumcobalamineconcentratie werd het vaakst geregistreerd bij honden met IBD en exocriene pancreasinsufficiëntie.13, 42, 43 de totale frequentie van hypocobalaminemie bij honden met chronische diarree was 44% en een geschatte frequentie van 30% van de honden had een laag‐normaal serum cobalamine concentratie (300-400 pg/mL) bevestiging dat concentraties binnen het referentie-interval de mogelijkheid van intestinale ziekte niet uitsluiten.Zeventig procent van de honden kreeg cobalamine suppletie gedurende ongeveer 16 weken, die de respons op de behandeling en het resultaat in deze gevallen zou kunnen hebben beïnvloed.De meting van de cobalamineconcentratie in serum werd vaak, maar niet altijd herhaald 4 weken na de laatste cobalamine-injectie. Bovendien waren in de meeste gevallen geen follow‐up metingen beschikbaar met een ongunstige klinische uitkomst, waardoor een vergelijking van de cobalamineconcentratie vóór en na de behandeling niet werd uitgevoerd.