klinisch verloop en discussie
de patiënt bleef op een glutenvrij dieet. Haar groei en ontwikkeling bleven toereikend voor de leeftijd. In follow-up laboratoriumonderzoeken normaliseerden de TTG -, EMA -, ALT-en ANA-spiegels, terwijl de AST 3 jaar na de diagnose minimaal verhoogd bleef met 49 IE (bovenste normaalwaarde, 37 IE). Haar botdichtheidsscan toonde verminderde mineraaldichtheid aan en ze kreeg calciumsuppletie. De patiënt werd ook doorverwezen naar een allergoloog om haar chronische urticaria verder te evalueren, waarvan niet werd gedacht dat het dermatitis herpetiformis was of gerelateerd aan coeliakie. De verhoogde ANA-spiegels werden verondersteld niet specifiek te zijn in de setting van een auto-immuunziekte.
coeliakie, ook bekend als coeliakiesprue of gluten-gevoelige enteropathie, is een immuungemedieerde aandoening die wordt gekarakteriseerd door chronische ontsteking van het dunne darmslijmvlies. De etiologie van coeliakie is hoogstwaarschijnlijk multigenisch. Een genetische aanleg (HLA-DQ2/HLA-DQ8) is vereist, maar blootstelling aan tarwe, gerst en rogge leidt tot de ziekte. Hoewel de pathogenese van de ziekte niet volledig is begrepen, wordt aangenomen dat gluten mucosale schade veroorzaken, zowel door een direct toxisch effect als door het initiëren van een cascade van immunologische reacties.
coeliakie is wereldwijd beschreven. De prevalentie in de meeste landen varieert van 0,5 / 100 tot 1/100. De verdeling van coeliakie is bimodaal, met een eerste piek op de leeftijd van 6-24 maanden en een tweede piek in de vierde en vijfde levensdecennia. Het kan aanwezig zijn op elke leeftijd, van de kindertijd tot volwassenheid. Mucosale schade niet noodzakelijkerwijs correleren met de ernst van de symptomen, zoals dit geval aantoont. In feite, sommige patiënten hebben significante afwijkingen gevonden op dunne darm biopsie, maar hebben geen klinische manifestaties van de ziekte. Er zijn in wezen 3 verschillende presentaties van coeliakie: klassiek of vroeg begin, atypisch of laat begin, en asymptomatisch. Patiënten met klassieke of vroeg-begin coeliakie meestal aanwezig vóór 2 jaar met gastro-intestinale symptomen en complicaties, zoals het niet gedijen, diarree, constipatie, braken, verminderde eetlust, en opgezette buik. De diagnose van klassieke coeliakie is meestal minder uitdagend dan de diagnose van het atypische type, waarbij extraintestinale symptomen overheersen. Asymptomatische patiënten worden geclassificeerd als stille of latente coeliakie. Patiënten die geen symptomen vertonen maar met abnormale biopten en serologische markers worden geclassificeerd als silent-type. Vaak worden deze patiënten getest vanwege een hoog risico op coeliakie (dat wil zeggen eerstegraads familieleden van patiënten met coeliakie, patiënten met trisomie 21, of type 1 diabetes mellitus). Patiënten met latente coeliakie zijn asymptomatisch, met normale biopten maar positieve serologie. Deze patiënten kunnen mucosale veranderingen en symptomen ontwikkelen na verloop van tijd en bij verdere blootstelling aan gluten. Coeliakie is in verband gebracht met ziekten zoals type 1 diabetes mellitus, Williams syndroom, dermatitis herpetiformis, selectieve IgA-deficiëntie, auto-immuunziekte van de schildklier, auto-immune hepatitis, trisomie 21, exocriene pancreas insufficiëntie, cystische fibrose, alfa-1-antitrypsine deficiëntie en inflammatoire darmziekte.
in termen van leverbetrokkenheid wijst een recent herzieningsartikel erop dat hypertransaminasemie de meest voorkomende leverpresentatie van coeliakie is.; het is beschreven bij maximaal 54% van de kinderen met een klassieke presentatie op het moment van de diagnose van coeliakie. De pathogenese van leverziekte bij coeliakie is onduidelijk. Er zijn 2 voorgestelde mechanismen: verhoogde intestinale permeabiliteit vergemakkelijken ingang van toxines, antigenen, en inflammatoire stoffen; en humorale-gemedieerde immuunreacties, als anti TTG antilichaam is ook aanwezig in de lever. De klinische presentatie varieert van asymptomatische tot tekenen en symptomen van chronische leverziekte, zoals palmair erytheem, vingerknuppelen, Spin angiomata, geelzucht en organomegalie. De pathologie varieert van geïsoleerde niet-specifieke verhoging van leverenzymen tot primaire biliaire cirrose, primaire sclerosing cholangitis, en auto-immune hepatitis. De abnormale transaminasen verbeteren vaak op een glutenvrij dieet bij 75% tot 95% van de patiënten. Vals-positieve coeliakeserologie in de setting van leverziekte is beschreven, dus intestinale biopsie bevestiging van coeliakie wordt uniform aanbevolen. In een andere studie, werd ongeveer 9% van patiënten met verhoogde transaminases van onduidelijke etiologie later gevonden om coeliakie te hebben. Leverbiopsie toonde een niet-specifieke reactieve hepatitis. Daarnaast werd het risico op leverziekte bij coeliakie onderzocht bij 13.818 volwassen patiënten en 66.584 leeftijd – en geslachtsgebonden referentiepersonen uit een cohort van de algemene populatie. Coeliakie ging gepaard met een verhoogd risico op acute en chronische hepatitis, primaire scleroserende cholangitis), leververvetting, levercirrose en leverfalen. Ook werd eerdere leverziekte geassocieerd met een statistisch significant 4-voudige tot 6-voudige verhoogd risico op het later ontwikkelen van coeliakie. Leverfalen is ook beschreven in verband met coeliakie. Een jonge vrouw met ernstig leverfalen werd overwogen voor levertransplantatie toen aanvullende tests coeliakie aan het licht brachten. Na het starten van een glutenvrij dieet, is het leverfalen omgekeerd. In een ander onderzoek werd een ernstige leveraandoening beschreven bij 4 patiënten met onbehandelde coeliakie en het optreden van coeliakie bij nog eens 185 volwassenen met een eerdere levertransplantatie. Van de 4 patiënten met ernstige leverziekte en coeliakie hadden elk een aangeboren leverfibrose en hepatische steatose en 2 hadden progressieve hepatitis zonder bekende etiologie. Bij alle patiënten bij aanvang van een glutenvrij dieet was de leverfunctiestoornis omgekeerd. In de transplantatiegroep bleek 4,3% van de patiënten coeliakie te hebben. De leverpathologie omvatte primaire biliaire cirrose, auto-immune hepatitis, primaire en secundaire scleroserende cholangitis en congenitale leverfibrose. De auteurs van de studie suggereerden onderzoek naar coeliakie bij patiënten met ernstige leverziekte, aangezien een glutenvrij dieet progressie naar leverfalen kan voorkomen.
aangezien coeliakie zich kan manifesteren in een reeks klinische presentaties, is de belangrijkste factor op het moment van de diagnose het hebben van een hoge verdenking-index. Er zijn 3 diagnostische hulpmiddelen gebruikt in deze omgeving: serologische tests, dunne darm biopsie, en genetische (HLA) testen. Coeliakie wordt gediagnosticeerd wanneer een patiënt de typische positieve serologische markers, met bevestiging op dunne darm biopsie. Het is belangrijk om te onthouden dat serologische testen en biopsie moet worden gedaan met de patiënt op een gluten-inclusieve dieet of de resultaten kunnen vals negatief zijn. De combinatie van serologische markers die de meeste gevoeligheid en specificiteit lijkt te bieden voor de diagnose van coeliakie is de anti-endomysiale IgA en TTG IgA antilichamen. IgA-deficiëntie is een van de verschillende aandoeningen die een vals-negatief resultaat kunnen opleveren, en omdat IgA-deficiëntie vaak wordt gezien bij patiënten met coeliakie, moeten patiënten een totaal IgA-niveau trekken op hetzelfde moment dat de antilichaamtest wordt uitgevoerd. Beide serologische markers kunnen ten onrechte negatief zijn bij kinderen jonger dan 2 jaar (omdat er een enigszins volwassen immuunsysteem nodig is om enkele anti-zelfantilichamen aan te maken) of bij IgA-deficiënte patiënten. Deze patiënten kunnen worden gescreend op coeliakie met behulp van een IgG-gebaseerd antigliadin of TTG-antilichaam. HLA haplotyping is alleen vereist in een zeer selecte subgroep van patiënten. In gevallen waar de diagnose is onbepaald op basis van niet-definitieve biopsie en serologie resultaten, HLA testen kan helpen bij het classificeren van de patiënt als een hoog of laag risico voor het hebben van coeliakie. De DQ2-en / of DQ8-markers zijn aanwezig bij 97% van de patiënten met coeliakie. Daarom is het zeer onwaarschijnlijk dat patiënten die negatief zijn voor deze 2 markers coeliakie hebben.
de hoeksteen van de behandeling voor coeliakie blijft het glutenvrije dieet. Prolaminen, in alcohol oplosbare eiwitten van tarwe, gerst en rogge, moeten volledig worden uitgesloten van het dieet. In de Verenigde Staten wordt ook haver vermeden, voornamelijk uit bezorgdheid over kruisbesmetting tijdens de productie. Een deskundige coeliakie diëtist is dus een belangrijk lid van het behandelteam. Er zijn veel verborgen bronnen van gluten die niet altijd worden geïdentificeerd door ouders of patiënten, zoals sojasaus en sommige snoepjes, medicijnen, kruiden en mondwater, onder anderen. Ook is aangetoond dat steungroepen voor patiënten en families een positief effect hebben op het resultaat van de behandeling. Naast dieetbeperkingen kunnen patiënten suppletie met foliumzuur, calcium, vitamine D, zink en ijzer nodig hebben.
samengevat benadrukt dit geval het belang van clinici die een hoge indicator van verdenking op coeliakie handhaven, vooral gezien het brede scala aan tekenen, symptomen en laboratoriumafwijkingen waarmee een patiënt zich kan vertonen.