het urinaire eiwit albumine wordt in toenemende mate herkend als het vroegste teken van vasculaire schade in zowel de nier als het hart. Het fenomeen van albuminuria is erkend voor meer dan 200 jaar, en zijn associatie met nierziekte dateert aan de epochal inzichten van Richard Bright in 18271.
momenteel hebben 20 miljoen Amerikanen –ongeveer één op de negen volwassenen– een chronische nierziekte. Meer dan 20 miljoen mensen lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van een nierziekte, en de meesten weten het niet eens. Nierziekte is de negende doodsoorzaak 2.
nierziekte is sterk verbonden met hartziekte en de aanwezigheid van microalbuminurie (gedefinieerd als urinaire albumine excretie 30 – 300 mg / dag, of 20-200 µg/min)3 is een voorspeller van slechtere resultaten voor zowel nier-als hartpatiënten. In de VS heeft ongeveer 6% van de mannen en 9,7% van de vrouwen microalbuminuria4.
Microalbuminura veroorzaakt niet direct cardiovasculaire voorvallen, het dient als marker voor het identificeren van personen met een verhoogd risico. De microalbuminurie wordt veroorzaakt door glomerular capillaire verwonding en Zo kan een teller voor diffuse endothelial dysfunction4 zijn. Volgens Steno hypothese, zou albuminurie een algemene vasculaire dysfunctie en lekkage van albumine en andere plasma macromoleculen zoals lage dichtheid lipoproteïnen in de vaatwand weerspiegelen die tot ontstekingsreacties kunnen leiden en op zijn beurt het atherosclerotische proces kunnen start5.
Er is een positief verband tussen hoge bloeddruk en microalbuminurie. Hoge bloeddruk kan microalbuminurie veroorzaken door de glomerulaire filtratiedruk en daaropvolgende nierschade te verhogen. Het is mogelijk dat de ontwikkeling van microalbuminurie een marker is voor pathofysiologische gebeurtenissen die de BP verergeren of de reactie op de BP-verlagende effecten van antihypertensiva aantasten of, als alternatief, dat de toenemende systemische arteriële BP een hogere druk overdraagt naar de glomerulaire en peritubulaire capillairen (in aanwezigheid van afferente arteriolaire dilatatie), waardoor abnormale glomerulaire permselectiviteit of veranderingen in de tubulaire albumineverwerking1 worden bevorderd. Zelfs hoge normale bloeddruk wordt geassocieerd met significant hogere frequentie van microalbuminurie en deze manier kan een biomarker van verhoogd cardiovasculair risico zijn6. Er kunnen ook gemeenschappelijke genetische factoren zijn die predisponeren voor zowel hoge BP als microalbuminuria7, 8.
Het is vastgesteld dat microalbuminurie een onafhankelijke risicofactor is voor beroerte, myocardinfarct en congestief hartfalen. Het risico op ernstige cardiovasculaire voorvallen nam toe op elk niveau van urinaire albumine-excretie, inclusief niveaus binnen het normale bereik9.
albuminurie wordt vaak geassocieerd met het metabool syndroom, een syndroom van insulineresistentie, obesitas, hypertensie, dislipidemie en verhoogde nier-en cardiovasculaire morbiditeit. Verscheidene aanwijzingen wijzen erop dat insulineresistentie voorafgaat aan en waarschijnlijk bijdraagt tot de ontwikkeling van microalbuminurie bij zowel diabetespatiënten als niet-diabetespatiënten 10. Er is aangetoond dat personen met microalbuminurie insulineresistent zijn dan personen met een normale urinaire albumine-excretie en dat de grootte van insulineresistentie onafhankelijk geassocieerd is met microalbuminuria11. Aldus kan verhoogde albuminurie worden genomen als indicator van insulineresistentie en van het verhoogde nier en cardiovasculaire risico verbonden aan het metabool syndroom.
volgens de Barker-hypothese kan het verminderde aantal nefronen bij de geboorte in het volwassen leven predisponeren voor het metabool syndroom, nier-en cardiovasculaire ziekte12. Dit kan optreden als gevolg van afwijkende foetale programmering door genetische factoren, ondervoeding en andere beledigingen aan de zwangere moeder en die factoren leiden tot minder glomeruli. Verminderd nefrongetal bij de geboorte kan de gemeenschappelijke determinant van hyperfiltratie en insulineresistentie zijn. Hyperfiltratie en insulineresistentie kunnen beide predisponeren voor de ontwikkeling van albuminurie, hypertensie, obesitas of diabetes die kunnen bijdragen aan verslechtering van glomerulaire dysfunctie.de Wereldgezondheidsorganisatie schat dat tegen 2010 200 miljoen mensen Diabetes13 zullen hebben. Diabetes is de vijfde doodsoorzaak en diabetes is de belangrijkste oorzaak van nierfalen in de VS, en patiënten met diabetes hebben een verhoogd risico op nier-en cardiovasculaire ziekten2. Betrokkenheid van de nieren is een cruciale ontwikkeling bij diabetes, wat betekent dat er niet alleen een hoog risico bestaat op nierfalen in het eindstadium, maar ook en nog belangrijker op vasculaire complicaties. Patiënten met diabetische ESRD zijn nu goed voor 53% van de incidentele patiënten en maken 45% van de prevalente ESRD-populatie uit2. Het eerste klinische teken van nierdisfunctie bij patiënten met diabetes is over het algemeen microalbuminurie (een teken van endotheliale dysfunctie die niet noodzakelijkerwijs beperkt is tot de nier), die zich ontwikkelt bij 2 tot 5 procent van de patiënten per jaar3.
microalbuminurie is aanbevolen als betrouwbare marker voor vroege detectie, zelfs van Balkan endemische nefropathie. Onlangs werd microalbuminurie gevonden bij 50% van de patiënten met Balkan endemische Nefropathie14.
in veel gevallen is albuminurie het eerste teken van nierziekte, waarbij beschadigde nieren sporen van het eiwit albumine in de urine laten morsen. De aandoening, die ook kan dienen als een vroegtijdig waarschuwingssignaal voor hart-en vaatziekten, kan eerder worden gedetecteerd met behulp van een relatief goedkope urinetest, en het wordt aanbevolen dat elke diabeticus de test ten minste eenmaal per jaar ontvangt. Albumine excretiesnelheid is de basis geweest voor vroege detectie van diabetische nefropathie15. Sommige auteurs hebben overtuigend betoogd dat microalbuminurie waarschijnlijk een marker is dan een voorspeller van renale structurele veranderingen16. Dit argument is gebaseerd op de bevinding dat bij sommige patiënten met microalbuminurie de nierlaesies behoorlijk gevorderd zijn17. Talrijke studies tonen aan dat vroege opsporing en behandeling van nierziekte kan vertragen, stoppen of zelfs omkeren zijn progressie.
terwijl microalbuminurie slechts enkele jaren geleden werd beschouwd als een meetbare toename van de uitscheiding van albumine in de urine die lager was dan een drempelwaarde voor de traditionele bepaling van proteïnurie met een peilstok, wordt dit concept tegenwoordig uitgedaagd 4. Hoewel wordt verklaard dat microalbuminurie een voorspeller is van cardiovasculaire voorvallen en van progressie tot uitgesproken nefropathie, wordt nu erkend dat dit risico verhoogd is, zelfs in het hoge normale bereik van albuminurie, dat lager is dan 30 mg/dag. Toenemend bewijs wijst op een continue relatie tussen albumine excretiesnelheid en risico11. De drempelwaarde voor de vaststelling van de normaliteit is niet in overeenstemming met epidemiologische gegevens18. Verschillende studies bevestigen de suggestie dat incrementele verhogingen van albuminurie binnen de normale waaier het risico van nefropathie of cardiovasculaire gebeurtenissen dragen. Er is dus een gesorteerd risico dat verder gaat in normale range ‘ S4. Dit bewijs leidde Forman en Brenner18 om te suggereren dat:”microalbuminurie is een andere term die nu moet worden geëlimineerd uit ons lexicon omdat er voldoende gegevens zijn om te suggereren dat albuminurie in de ‘normale’ range een significant risico op cardiovasculaire gebeurtenissen met zich meebrengt”. Dus volgens Ruggenti en Remuzzi11 moet het concept van normale of abnormale albuminurie worden opgegeven en kan de verenigende term albuminurie worden gebruikt om meetbare hoeveelheden albumine in de urine te beschrijven.
hoe dan ook bij diabetici bezegelt het ontstaan van albuminurie niet onherroepelijk het lot van de patiënt. Sommige auteurs vonden een 50% vermindering van de urinaire excretie van albumine tussen opeenvolgende periodes van twee jaar, bij een aanzienlijk deel van de patiënten19. Dit geeft een blijk van optimisme, omdat het indirect bewijs levert dat agressieve behandeling positieve resultaten heeft: regressie werd waargenomen bij patiënten die slechts korte tijd microalbuminurie hadden gehad (en vermoedelijk slechts beginnende nierbeschadiging hadden) en bij patiënten met lage niveaus van geglycosileerd hemoglobine, systolische bloeddruk en cholesterol of triglyceriden. Uit deze feiten blijkt dat een algemeen aanvaarde surrogaatmarker voor de progressie van nierziekten gunstig kan worden beà nvloed20. Buiten dat, is er bewijs van verbetering van diabetische glomerulosclerose na geïsoleerde alvleeskliertransplantatie20. Vroege interventie gestart voordat progressieve glomerulosclerose en littekenvorming wordt gestart kan belangrijk zijn voor maximixe reno – en cardioprotectie. Bij diabetes is er geen twijfel dat therapieën die de ontwikkeling van microalbuminurie voorkomen of vertragen gunstig zijn. Elke halvering van albumine-exretie wordt geassocieerd met een 18% afname van cardiovasculaire gebeurtenissen17. Bij algemene middelen die inwerken op de renine angiotensin-as (ARB en ACE-I) vertraagt de progressie tot uitgesproken nefropathie. De gegevens suggereren dat vroege interventie het begin van openlijke nefropathie en daaropvolgende progressie tot ESRD voorkomt en het cardiovasculaire risico geassocieerd met albuminurie vermindert.
concluderend kan screening op albuminurie de meest effectieve manier zijn om proefpersonen met een verhoogd risico op zowel renale als cardiovasculaire voorvallen in een vroeg stadium te identificeren. Elke mate van meetbare albuminurie draagt een significant risico op nier-en cardiovasculaire voorvallen. Alleen verwaarloosbare hoeveelheden albuminurie beneden ongeveer 2 mg / dag dienen als ‘normaal’te worden beschouwd 11. Peilstok voor albuminurie is gemakkelijk en goedkoop, en blijft de meest praktische manier om te identificeren proefpersonen in gevaar. Het is vooral belangrijk om te zoeken naar albuminurie (zelfs lager dan 30 mg / dag) bij patiënten met verhoogde risicofactoren zoals familiegeschiedenis van nefropathie, slechte glycemische controle en verhoogde GFR. Alle maatregelen die albuminurie verminderen, zoals verbetering van de insulinegevoeligheid, gewichtsverlies, bloeddrukverlaging, normalisatie van de bloedglucosespiegels en behandeling met RAS-remmers, kunnen helpen om eindorgaanbeschadiging te voorkomen of uit te stellen.