chirurgische behandeling
fracturen die niet aan de bovenstaande criteria voor conservatieve behandeling voldoen, moeten operatief worden behandeld. Verdere indicaties voor chirurgie zijn metafysische verbrijzeling, ontwrichte fracturen, open fracturen, hoofd-split en anatomische nek fracturen, en verwondingen aan de naburige bloedvaten en zenuwen. In principe moet worden besloten of een kopbewaringstechniek of een kopvervangingstechniek moet worden gebruikt.
osteosynthese-ongeacht het type implantaat dat wordt gekozen, het doel van de chirurgische reconstructie is altijd de anatomische herpositie en stabiele fixatie van de fractuur. Verplaatste fracturen van de grotere en kleinere tubercles worden verplaatst en gestabiliseerd met twee kleine trekschroeven, zolang het bot van goede kwaliteit is en de fragmenten van voldoende grootte zijn. Als het fragment te klein is, of wanneer er meerdere fragmenten zijn, wordt de refixatie bereikt met cerclage of met hechtankers.
fracturen van de chirurgische hals van het opperarmbeen omvatten de typische subcapitale humerusfractuur (een fractuur met twee fragmenten) en de meeste fracturen met drie fragmenten en alle vier fragmenten. Veel verschillende opties voor osteosynthese zijn beschreven. De meest voorkomende zijn percutane K-draad osteosynthese, plaat osteosynthese, en nagel osteosynthese.
percutane K-wire osteosynthese is voornamelijk geschikt voor fracturen zonder metafysaire verbrijzeling. Deze methode is technisch veeleisend en kan alleen worden uitgevoerd als gesloten reductie mogelijk is. Omdat de aanpak minimaal invasief is, wordt de perfusie van het opperhoofd niet aangetast. De nadelen van percutane K-draad osteosynthese omvatten minder stabiliteit en draad-gerelateerde complicaties zoals migratie, infectie, en gezamenlijke perforatie. Goede klinische resultaten kunnen worden verkregen in ervaren handen met strikte patiëntenselectie (12).
Open reductie maakt een betere manipulatie van de fractuurfragmenten mogelijk en is daarom geschikt voor de behandeling van elk type fractuur met plaatosteosynthese. De manipulatie van de fragmenten verergert echter hun perfusie. Vroege functionele therapie moet worden ingeschakeld om schouderstijfheid te voorkomen. De introductie van fixed angle implantaten heeft geleid tot een duidelijke verbetering van de chirurgische behandeling en tot een duidelijke trend weg van conservatieve behandeling naar osteosynthese. Osteosynthese met een fixed angle implantaat is nu de meest uitgevoerde procedure (Figuur 3). Deze methode heeft de stabiliteit van de osteosynthese aanzienlijk verbeterd (13). Hoewel de aanpak zeer goed werkt bij jongere patiënten, blijft de verzorging van osteoporotische fracturen problematisch. Zelfs fixed angle implantaten zijn vaak niet goed verankerd in osteoporotisch bot, zodat het doel van voldoende stabiliteit om vroege fysiotherapie mogelijk niet kan worden bereikt. Bij osteoporotische fracturen is de osteosynthese van een vaste hoekplaat vaak te stabiel: de osteoporotische opperhuid stort in terwijl de vaste hoekschroeven op hun plaats blijven. Het resultaat heet “uitsnijden”, een situatie waarin de schroeven het gewricht perforeren. Vroeg in de geschiedenis van vaste osteosynthese van de hoekplaat, werd zijn complicatietarief gevonden om ca te zijn. 25%; dit cijfer werd bevestigd in de prospectieve multicenter studie van Südkamp et al. (14). 62 complicaties werden geregistreerd bij 52 (34%) van de 155 patiënten. 40% van de complicaties waren toe te schrijven aan problemen van chirurgische techniek, meestal intraoperatieve perforatie van het opperarmbeen door een schroef. Verdere complicaties waren onder meer plaatfractuur( 1,9%), impingement (2,6%), pseudartrose (2,6%), wondinfectie (3,9%), verlies van herpositie (7,1%) en necrose van de humeruskop (3,9%) (14).
a) Deze 52-jarige man viel en liep een drie-fragment proximale humerale fractuur op met valgus impactie.
b) behandeling met open verplaatsing en een vaste hoekplaat
Nagel osteosynthese wordt uitgevoerd om de hoge stabiliteit van stijve implantaten te combineren met het behoud van weke delen van minimaal invasieve technieken. Spijkeren is geïndiceerd in gevallen met duidelijke metafysische verbrijzeling of spiraalfracturen die zich uitstrekken tot in de humerale schacht. Recente proeven die verschillende soorten moderne vaste hoekplaat of spijker met elkaar vergelijken, of vaste hoekplaten met spijkers, toonden geen klinische verschillen (15, 16).
de vaak middelmatige functionele resultaten en de hoge mate van complicatie van chirurgie voor proximale humerale fracturen bij ouderen hebben een discussie in de huidige literatuur aangewakkerd over de vraag of osteosynthese oudere patiënten enig voordeel biedt ten opzichte van conservatieve behandeling. De eerste vergelijkende proeven op dit gebied werden onlangs gepubliceerd, waaronder enkele kleinschalige gerandomiseerde gecontroleerde proeven. Geen van hen toonde een operatie beter dan een conservatieve behandeling. Sanders et al. uitgevoerd een analyse van matched pairs van 18 patiënten behandeld met fixed angle plate osteosynthese en 18 conservatief behandelde patiënten: de laatste groep had betere klinische resultaten en minder complicaties (17). Soortgelijke bevindingen werden verkregen door Fjalestad et al. in een matched pairs analyse in 2005 en vervolgens in een prospectieve gerandomiseerde studie in 2012 (18, 19). In een andere gerandomiseerde trial, Olerud et al. vond een trend naar betere functionele resultaten bij de patiënten die operatief waren behandeld met een vaste hoekplaat (20), maar ten koste van een hogere complicatie: 30% van de patiënten in de chirurgische groep had een complicatie die operatieve herziening, in vergelijking met geen in de conservatief behandelde groep.
deze recente prospectieve onderzoeken omvatten slechts een klein aantal patiënten en hun bevindingen hebben daarom geen directe, onbeperkte toepassing in de klinische praktijk. Deze proeven onthullen mogelijke trends en bieden stof tot nadenken, maar ze moeten niet worden verkeerd geïnterpreteerd als zijnde meer definitief dan ze zijn.
het verwijderen van fixed angle implantaten moet kritisch worden bekeken vanwege de grote kans op complicaties, variërend van secundaire necrose van de humeruskop. Met name oudere patiënten dient te worden geadviseerd hun implantaten niet te laten verwijderen, tenzij zij lijden aan implantaatspecifieke symptomen of een arthrolyse moet worden uitgevoerd.
endoprothesen-ondanks de beschikbaarheid van moderne systemen met vaste hoekplaten en spijkers, kunnen veel proximale humerale fracturen niet adequaat worden gereconstrueerd. De huidige gegevens impliceren dat drie-en vier-fragment fracturen van het proximale opperarmbeen met een prothese moeten worden behandeld als het koepelfragment zelf gefragmenteerd of hol is door een verlies van spongiosa, als de patiënt gevorderde osteoporose heeft, of als eerdere osteosynthese is mislukt en er geen uitzicht is op operatieve revisie met behoud van het opperarmbeen (Figuur 4).
na implantatie van een fractuurprothese werden de tuberkels geresorbeerd, met als gevolg proximalisatie van de prothese. De noodzakelijke conversie naar een omgekeerde prothese werd uitgevoerd met een modulair prothesesysteem, zodat de schacht niet hoefde te worden vervangen
wanneer een proximale humerale fractuur wordt behandeld met een breukprothese, zijn de beslissende factoren voor een goed resultaat genezing en correcte positionering van de tuberkels, herstel van de juiste hoogte van de humerale kop en correcte reconstructie van zowel zijdelingse offset als retroversie. Opeenvolgende ontwikkelingen in het ontwerp van breukprothesen hebben het mogelijk gemaakt steeds beter aan deze eisen te voldoen.
ondanks deze ontwikkelingen blijkt uit een beschouwing van onze eigen resultaten samen met die welke in de literatuur zijn gepubliceerd, dat de functie van het schoudergewricht na de endoprosthetische behandeling van een fractuur vaak teleurstellend slecht is, veel slechter dan gewoonlijk wordt gezien na implantatie van prothesen voor omartrose. Patiënten bij wie fracturen worden behandeld met prothesen hebben over het algemeen niet veel pijn (21, 22).
veel oudere patiënten hebben al een rotator-manchetlaesie voordat ze een proximale humerale fractuur oplopen. Ultrasonografische studies suggereren dat 28% van de personen op de leeftijd van 60, 50% van de personen op de leeftijd van 70, en 80% van de personen op de leeftijd van 80 hebben een rotator-manchet scheur (23). Dergelijke patiënten hebben vaak slechtere resultaten na behandeling met een fractuurprothese. Inverse prothesen, vanwege hun speciale ontwerp, zijn bijzonder geschikt voor patiënten met een klinisch relevante laesie van de rotatormanchet.
intacte deltoïdeusfunctie is vereist voor een inverse prothese om een goed klinisch resultaat te bereiken, en daarom moet de functionaliteit van de okselzenuw preoperatief worden gecontroleerd. De literatuur bevat nog steeds weinig gegevens over deze wijze van fractuurbehandeling. Er is gemeld dat de behandeling van proximale humerusfracturen met een inverse prothese leidt tot een beperkt bewegingsbereik (24), vergelijkbaar met dat van conventionele fractuurprothesen. De huidige stand van het bewijs suggereert dat omgekeerde fractuurprothesen een optie zijn voor de behandeling van niet-reconstructeerbare proximale humerale fracturen bij patiënten ouder dan 65 jaar met niet-reconstructeerbare defecten aan de rotatormanchet. Een kritiek punt, echter, is dat de opties voor chirurgische omkering zeer beperkt zijn na mislukte behandeling met een omgekeerde prothese, en rapporten van lange termijn resultaten ontbreken. Gezien het grote risico op complicaties en het gebrek aan kans op omkering, dienen omgekeerde endoprothesen alleen te worden geïmplanteerd door chirurgen met specifieke ervaring in deze techniek.