PMC

YAG laserbehandeling van glasvocht Floaters

YAG laserbehandelingen voor aandoeningen van het posterieure oculaire segment zijn met wisselend succes uitgevoerd sinds de jaren 1980 . Deze aandoeningen omvatten vitreoretinale tracties als gevolg van proliferatieve diabetische retinopathie , sikkelcelretinopathie , glasvochtcyste en rhegmatogene retinale loslating . Het eerste rapport van YAG laser vitreolyse voor drijvers werd gepubliceerd in 1993 . In die studie gebruikten Tsai en medewerkers YAG-laser met energieniveaus van 5-10 mJ per burst en totale energie 71-742 mJ om 15 patiënten met gelokaliseerde prepapillaire of centrale vitreale opaciteiten te behandelen die significante psychologische last van hun symptomen meldden. De auteurs rapporteerden een hoge patiënttevredenheid zonder intra-of postoperatieve complicaties met een follow-up van ten minste 1 jaar .

enkele jaren later, Delaney et al. voerde een retrospectieve studie uit in één centrum met 31 patiënten (42 ogen) die ofwel YAG-laser vitreolyse ondergingen (maximale energie per burst: 1.2 mJ) of pars plana vitrectomy (PPV) voor glazige drijvers. Patiënten die na één of meer YAG-lasersessies niet opgelucht waren, kregen PPV aangeboden. Posterieure glasvochtloslating was de primaire oorzaak van drijvers in alle ogen, met weinig patiënten met coëxistente glasvochtsluiers (n = 3) of asteroïde hyalose (n = 2). Een enkele hinderlijke opaciteit werd gevonden in 25 ogen, terwijl meerdere opaciteiten werden gezien in 17 ogen. Om de kans op oogschade te minimaliseren, werd YAG laserbehandeling alleen uitgevoerd voor drijvers met een afstand langer dan 2 mm van het netvlies en de kristallijne lens. De primaire behandeling was YAG laser vitreolyse voor 39 ogen en PPV voor 4 ogen. Na een gemiddelde follow-up periode van 14,7 maanden werd de symptomatische verlichting na YAG laserbehandeling beschreven als “matig” (30-50% voordeel) in 35,8% van de gevallen en “significant” (50-70% voordeel) in slechts 2,5% gevallen. Bijna 54% van de patiënten ondervond geen verlichting, terwijl 7,7% zich slechter voelde. Aan de andere kant werd een volledige verdwijning van de symptomen waargenomen bij 93,3% van de patiënten die PPV ondergingen. Er werd geen complicatie waargenomen bij met laser behandelde patiënten (follow-up: 14.7 maanden), maar er was één geval van post-vitrectomie cataractvorming en één geval van netvliesloslating. Over het geheel genomen concludeerden de auteurs dat YAG-laservitreolyse veilig is, maar slechts matig effectief als primaire behandeling, omdat het slechts ongeveer een derde van de patiënten ten goede lijkt te komen .

enkele jaren later onderzochten Shah en Heier in een single-center, gemaskeerd, gerandomiseerd, sham-gecontroleerd onderzoek het nut van YAG vitreolyse in 52 ogen van 52 patiënten (36 gevallen, 16 controles) bij wie de symptomen specifiek werden veroorzaakt door Weiss ringdrijvers. Alleen patiënten met symptomen gedurende meer dan 6 maanden werden opgenomen. De deelnemers werden gevolgd door examens 30 min na de procedure en vervolgens na 1 week, 1 maand, 3 maanden en 6 maanden. De primaire resultaten waren subjectieve verbetering beoordeeld met behulp van een visuele verstoring score (0-100% schaal), een 5-niveau kwalitatieve schaal, en de National Eye Institute Visual Function Questionnaire 25 (NEI VFQ-25). Secundaire resultaten omvatten objectieve verbetering bepaald door gemaskeerde beoordeling van kleurenfundus foto ‘ s en Early Treatment diabetische retinopathie studie (ETDRS) best gecorrigeerde gezichtsscherpte (BCVA). De energie werd getitreerd tussen 3 en 7 mJ per burst. Alleen opaciteiten met een afstand van meer dan 3 mm van het netvlies en 5 mm van de kristallijne lens werden in aanmerking genomen. Met Laser behandelde patiënten meldden een grotere symptomatische verlichting (54% vs.9%, P < 0,001) en een grotere verbetering in de score voor visuele stoornissen (3,2 vs. 0,1, P < 0,001). Volgens de auteurs merkten in totaal 19 met laser behandelde patiënten (53%) significante of volledige verwijdering van de symptomen op tegenover geen van de met placebo behandelde controlegroepen. Bovendien waren de nei vfq-25-scores van de met laser behandelde patiënten beter op het gebied van algemeen en perifeer zicht, rolmoeilijkheden en afhankelijkheid (alle P < 0,005). Er werden geen verschillen waargenomen in BCVA en bijwerkingen (geen retinale tranen, netvliesloslating of verhoogde IOD in beide groepen). Interessant is dat er een opmerkelijke discrepantie was tussen de door de onderzoeker bepaalde verbetering en de door de patiënt gerapporteerde reacties: verschillende patiënten die door middel van masked color fundus photography een aanzienlijke verbetering zagen, gaven slechts geringe of geen subjectieve verlichting toe. Deze resultaten kunnen worden verklaard door onrealistische verwachtingen en de aanhoudende aanwezigheid van glazige floaters naast de behandelde Weiss-ring.een kritisch overzicht van de opmerkelijke verschillen in de resultaten door Delaney et al. vergeleken met die door Shah en Heier kan gerechtvaardigd zijn (Tabel 1). De subjectieve verbetering van met YAG behandelde ogen was zinvol in de studie van Shah en Heier, maar eerder teleurstellend in de studie van Delaney et al. . Een van de verklaringen kan liggen met de patiënt inclusie criteria: Delaney et al. opgenomen patiënten met verschillende soorten glasvocht drijvers, terwijl Shah en Heier alleen opgenomen patiënten met een solitaire Weiss ring. Het is redelijk om aan te nemen dat het verwijderen van een enkele Weiss-ring eerder symptoomverlichting biedt dan de behandeling van talrijke opaciteiten. Een andere verklaring kan zijn dat Delaney en collega ‘ s lage energie-instellingen gebruikten (maximale energie: 1,2 mJ per burst), terwijl Shah en Heier beduidend hogere energieniveaus gebruikten (tussen 3 en 7 mJ per burst). Het is mogelijk dat lagere energieniveaus floaters verstoren, maar ze niet volledig elimineren door verdamping, wat denkbaar kan optreden bij plasma-geïnduceerde schokgolven bij hogere energieniveaus . Een ander belangrijk verschil in deze studies is dat Shah en collega ‘ s patiënten rekruteerden met symptomatische Weiss-ringen die al minstens 6 maanden aanwezig waren. Bij deze patiënten was het puin in verband met acute PVD waarschijnlijk verdwenen op het moment van de behandeling, wat de kans kan hebben vergroot dat de patiënten symptoomvrij blijven na de verstoring van een solitaire Weiss-ring in een verder helder glasvocht.

hoewel gunstige veiligheidsresultaten zijn gemeld in enkele van de bovengenoemde onderzoeken , moet worden opgemerkt dat veiligheid gegevens na een follow – upperiode van 6 of 12 maanden zijn schaars. Bovendien vermelden niet alle rapporten of sclerale depressie was uitgevoerd tijdens het onderzoek naar retinale scheuren of gaten in de postoperatieve periode . Als gevolg daarvan, netvliesschade die onopgemerkt gebleven kan in feite zijn opgetreden. Een ander punt van zorg is dat netvliesschade na YAG-laserbehandelingen voor aandoeningen aan de posterieure pool niet met zekerheid kan worden uitgesloten, tenzij fluorescente angiografie of beeldvormingsonderzoeken, zoals optische coherentietomografie of autofluorescentiefotografie, worden uitgevoerd. Helaas werden dergelijke onderzoeken niet uitgevoerd in de eerder genoemde studies. Een ander probleem met deze verslagen is dat ze slechts een vrij klein aantal deelnemers uit geselecteerde bevolkingsgroepen hebben opgenomen. Het is denkbaar dat het optreden van minder frequente complicaties die alleen kunnen worden gedetecteerd als veel meer patiënten worden behandeld, niet kan worden uitgesloten.vroege experimenten met konijnen en apen door Bonner en medewerkers toonden aan dat pulsen van 2-6 mJ, die nodig waren om de vitreale membranen bij konijnen met heldere media te verstoren, niet konden worden gefocust binnen 2 mm van het netvlies zonder een aanzienlijk risico op beschadiging. De auteurs vonden ook dat pulsen van 4-8 mJ die werden gebruikt om vitreale membranen gelegen 2-4 mm van het netvlies scheuren waren vrij waarschijnlijk om het netvlies te beschadigen als gevolg van fouten in de focus. Belangrijk, in ogen met onduidelijk glasvocht, merkten de auteurs op dat één effect van haze was om de niet-lineaire energieabsorptie op het punt van nadruk te verminderen, wat in hogere netvliesharradiantie kan resulteren en zo het risico van schade achter de nadruk verhoogt. Bovendien hebben Little en Jack aangetoond dat energie-instellingen van 4-15 mJ geleverd met 2-5 pulsen per burst resulteerde in potentieel ernstige complicaties zoals kristallijne lensschade, netvliesbloedingen en tranen met netvliesloslating.

in een klinische setting is betoogd dat, aangezien de kans op retinale tranen en loslating van het netvlies het grootst is in de eerste periode van 6-12 maanden na een acute PVD, het raadzaam kan zijn dat artsen patiënten met YAG-laser vitreolyse observeren en adviseren in plaats van te behandelen. Verder is gesuggereerd dat floaters die strak gebonden lijken van glasachtige strengen (“goed opgehangen”) meer vatbaar zijn voor YAG-laservitreolyse dan floaters die zich losjes in de glasvochtholte bevinden (“slecht opgehangen”): in de eerste variëteit kan de laser worden gebruikt om de glasvochthechting te snijden en de opaciteit onder de visuele as los te maken, terwijl in de laatste variëteit de laser wordt gebruikt voor de verstoring van de opaciteit.

naast beschadiging van de retinale of kristallijne lens en de achterste capsule , is het optreden van refractair openkamerhoekglaucoom gemeld na yag-laser vitreolyse voor drijvers . Cowan en coauteurs meldden de gevallen van 3 ogen (2 patiënten) die YAG-laser vitreolyse ondergingen voor drijvers en uiteindelijk chronisch openkamerhoekglaucoom kregen na het aanhouden van zeer hoge intraoculaire druk (> 40 mmHg) . Hoewel het pathomechanisme dat een dergelijke extreme verhoging van de intraoculaire druk verklaart onbekend is, veronderstelden de auteurs dat de behandeling de obstructie van het trabeculaire netwerk door drijvend puin, macrofagen of andere ontstekingscellen kan hebben veroorzaakt. Als alternatief, YAG laser energie kan hebben veroorzaakt schokgolf schade aan de trabeculaire endotheelcellen . Een andere theoretische mogelijkheid is dat YAG laser vitreolyse een onbekende stof produceert of vrijmaakt die een langdurig schadelijk effect heeft op het trabeculaire netwerk.