de KLINISCHE INFORMATIE
Post-dural hoofdpijn met zeven maanden duur: case report
Fabiano Timbó Barbosa, TSA
master Health Sciences, Docent van de Universidade Federal de Alagoas
Correspondentie naar
SAMENVATTING
ACHTERGROND EN DOELSTELLINGEN: Post-durale punctie hoofdpijn is een mogelijke en te verwachten complicatie in een klein percentage van de gevallen na spinale anesthesie. Het doel van dit rapport was om het therapeutisch gedrag te beschrijven in een geval van postdurale punctie hoofdpijn met zeven maanden evolutie.
CASE REPORT: een 40-jarige gezonde vrouw die klaagde over hoofdpijn gedurende zeven maanden, die begon na spinale anesthesie. Ze rapporteerde dat sommige pijnstillers en decubitus positie gedeeltelijke pijnverlichting gaven. Er werd een epidurale bloedpleister uitgevoerd, waarbij de pijn volledig verdween. Ze werd zonder klachten ontslagen.
conclusies: Dit geval toonde aan dat de epidurale bloedflard effectief was in de behandeling van chronische postdurale punctie hoofdpijn in een geval met zeven maanden evolutie.
sleutelwoorden: Postdurale punctie hoofdpijn; anesthesie, spinale; Bloedpleister, epiduraal.
inleiding
postdurale punctie hoofdpijn (PDPH) is een bekende en verwachte complicatie na perforatie van de dura mater, hoewel het een kleine incidentie heeft bij het gebruik van dunne naalden en de pathofysiologie ervan niet volledig wordt begrepen 1-4. De literatuur heeft verschillende hoofdpijn indices met verschillende meters van Whitacre en Quincke naalden 1-3 gepresenteerd. Onder de therapeutische strategieën, epidural blood patch (EBP) is de meest effectieve 4 en het is aanbevolen voor de behandeling van aanhoudende hoofdpijn na dural punctie 1-3,5. Het doel van dit rapport was het therapeutisch gedrag te beschrijven in een geval van postdurale punctie hoofdpijn met zeven maanden evolutie.
CASE REPORT
we rapporteren een geval van een 40-jarige vrouwelijke patiënt die werd opgenomen met chronische hoofdpijn. Na het lichamelijk onderzoek werd de afwezigheid van comorbiditeiten en soortgelijke eerdere episodes waargenomen. Ze had geen tekenen van illegaal drugsgebruik, en de mogelijkheid van ontwenningssyndroom werd uitgesloten. De hoofdpijn was voornamelijk frontaal, niet-pulserend en verergerde wanneer de patiënt stond. Er werden geen tekenen van voorbijgaande of permanente neurologische schade waargenomen. Ze ontkende ook de aanwezigheid van misselijkheid, tinnitus, gehoorsymptomen, nek-of dorsale stijfheid, of vermoeidheid. Lichamelijk onderzoek en hoofd CT waren normaal.
bij vragen over pijnkenmerken meldde ze dat ze pijnstillende middelen met weinig verlichting gebruikte en dat de hoofdpijn zeven maanden voor de opname was begonnen na een hysterectomie onder spinale anesthesie. Haar medisch dossier werd herzien en het werd bevestigd dat ze onderging spinale anesthesie voor de behandeling van een baarmoeder myoma zeven maanden geleden in hetzelfde ziekenhuis. Anesthesie werd uitgevoerd met de patiënt in de zittende positie, en punctie was succesvol in de eerste poging op het L3-L4 niveau met een 27g Whitacre naald. Geen complicaties werden waargenomen tijdens die vorige procedure, en 15 mg van hyperbare bupivacaine was het gebruikte verdovingsmiddel.
we vermoedden van postdurale punctie hoofdpijn en er werd een bloedpleister uitgevoerd. De epidurale ruimte werd geïdentificeerd met het verlies van weerstand techniek met een 1.3 mm kaliber (18G) Tuohy naald. Het veneuze bloed van de patiënt werd onder aseptische omstandigheden verzameld uit de antecubitale ader en 15 mL werd langzaam geïnjecteerd in de L3-L4-ruimte. De patiënt klaagde tijdens de procedure niet over plaatselijke of bestraalde druk. Ze bleef 2 uur in decubitus en werd 24 uur later uit het ziekenhuis ontslagen zonder hoofdpijn. Na drie weken werd ze telefonisch gecontacteerd en geïnformeerd dat ze sindsdien geen pijn meer had.
discussie
De International Headache Society heeft pdph gedefinieerd als bilaterale hoofdpijn die zich ontwikkelt tot zeven dagen na lumbaalpunctie en verdwijnt tot 14 dagen na duraalpunctie 6. In de regel beïnvloedt de pijn het occipitale of frontale gebied, maar het kan elk gebied 7 beïnvloeden. Een studie analyseerde 8.460 patiënten die subarachnoid anesthesie ondergingen en werden opgevolgd voor zes maanden 8. De auteurs van deze studie meldden dat 72% van de pdph-gevallen binnen zeven dagen na evolutie en 87% in zes maanden na follow-up pijn hebben laten verdwijnen.
het mechanisme dat verantwoordelijk is voor de ontwikkeling van PDPH is niet volledig bekend; de literatuur noemt echter twee plausibele mogelijkheden.
ten eerste, de vermindering van de liquor druk die kan leiden tot tractie van pijnlijke structuren wanneer de patiënt in de zittende of orthostatische positie 4. De normale CSF-druk in de horizontale positie varieert van 5 tot 15 cmH2O; na neuraxiale punctie kan deze druk echter lager zijn dan 4 cmH2O 9. Een studie van 20 patiënten met PDPH die magnetische resonantie beeldvorming ondergingen na lumbale punctie toonde de afwezigheid van tractie van structuren aan, wat suggereert dat dit misschien niet het geschikte model is om de oorsprong van hoofdpijn te verklaren 10.
ten tweede kan het verlies van liquor compenserende venodilatatie tot intracraniale hypotensie veroorzaken, wat de hoofdpijn kan handhaven of veroorzaken 4.
de klinische manifestaties van PDPH omvatten: frontale of occipitale hoofdpijn, die verergerd wordt door de verticale positie van het lichaam en verlicht wordt door decubitus; misselijkheid en braken; gehoor-en visuele symptomen; en achterste cervicale spierstijfheid 11. Een test bestaande uit het maken van continue abdominale druk gedurende ten minste 30 minuten met de ene hand en de andere op het dorsum of lumbale gebied het observeren van de intensiteit van de pijn voor het verwijderen van de handen kan nuttig zijn bij twijfel over de diagnose en hoofdpijn aanwezig is 12. De karakteristieke pijn van PDPH verdwijnt of neemt af op het moment van compressie en keert terug na afgifte van de buik 12. Hoofdpijn als gevolg van andere oorzaken niet verbeteren met deze manoeuvre. Een andere test die de diagnose kan helpen bestaat in het digitaal comprimeren van de halsslagader, het merken van verergering van hoofdpijn, en het comprimeren van de interne halsslagader, die de symptomen verbetert 13.
de incidentie van PDPH neemt af met de leeftijd en het gebruik van kleinere kaliber naalden 13-15. Naald gauge is de belangrijkste predisponerende factor voor pdph 1,4,14, wat kan worden geïllustreerd door de incidentie van 15,6% na gebruik van de 0,9 mm (22G) Quincke naald en 1,4% na gebruik van de 0,3 mm (29G) naald 1. Het gebruik van niet-snijdende naalden, zoals de pencil-tip naald, is in verband gebracht met een vermindering van de incidentie van PDPH in vergelijking met dezelfde kaliber Quincke naald 4,15. Als de leeftijdsverschillen worden gecorrigeerd, lijkt de incidentie van PDPH tussen geslachten niet verschillend 4,6,14.
Het is bekend dat de proliferatie van fibroblasten ongeveer na 48 uur begint en gedurende zeven dagen na perforatie van de dura mater de vorming van collageen vergemakkelijkt, dat een permanente afsluiting vormt die de opening sluit 4,16. Als het genezingsproces niet optreedt, kan de CSF fistel chronisch worden, waarbij de pijn voor een langere tijd 4,16. Dit is het pathofysiologische mechanisme dat door de meerderheid van de auteurs wordt verdedigd als zijnde verantwoordelijk voor postdurale punctie hoofdpijn 1-4, 16. Er zijn verscheidene rapporten in de literatuur van patiënten met PDPH voor meer dan zes maanden, die chronische hoofdpijn vertegenwoordigen die met succes met bloedflard 1-3,16 wordt behandeld. Na een literatuuronderzoek over het onderwerp, en het uitsluiten van andere oorzaken van hoofdpijn, besloten we om de chronische hoofdpijn van de patiënt hier gepresenteerd met een bloedpleister te behandelen, wat resulteerde in een volledige oplossing van de hoofdpijn. Drie weken na de behandeling namen we telefonisch contact op met de patiënt om de werkzaamheid van de behandeling te controleren die in de literatuur wordt voorgesteld.
vasculaire veranderingen kunnen optreden of worden bestendigd met dagelijkse stress, en het kan een extra factor zijn voor het behoud van PDPH 2. Het uitgesproken hypercortisolisme dat wordt gezien als reactie op stress die bij sommige patiënten wordt waargenomen, kan interfereren met de afgifte van het adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en de potentiële gunstige effecten ervan opheffen, wat de resolutie van PDPH 9,17 zou helpen. Adrenocorticotroop hormoon kan de productie van CSF, evenals beta-endorfines verhogen, waardoor de pijn 9,17.
bloedpleister met autoloog bloed is de meest effectieve behandeling voor persisterende PDPH 5,18. Ongeveer 10 tot 20 mL autoloog bloed kan worden geïnjecteerd in de epidurale ruimte dicht bij de tussenwervelruimte waarin de dura mater punctie optrad 14. In een Braziliaanse studie waarbij 10 mL autoloog bloed in de epidurale ruimte onmiddellijk boven de ruimte van eerdere punctie werd gebruikt, resulteerde dit in volledige verlichting van de symptomen bij 98,3% van de patiënten5. Door deze therapeutische interventie konden patiënten binnen 24 uur worden ontslagen 5. De hoofdpijn verdwijnt wanneer bloed de opening sluit en veroorzaakt de onmiddellijke sluiting van de fistel, waargenomen in ongeveer 100% van de gevallen waarin het bloedflard werd gebruikt 12. Lokale compressie verhoogt de subarachnoïde druk, waardoor de cefalade migratie van CSF 7. De meest voorkomende bijwerkingen van bloedflarden zijn pijn in het dorsale gebied en radiculaire pijn; echter, hematoom of abces kan ook worden gezien 1,12.
de grootste voordelen van blood patch bij PDPH zijn de mogelijkheid van diagnose en behandeling, en het is aanbevolen wanneer andere oorzaken van hoofdpijn zijn uitgesloten 1-4,16. In het hier gepresenteerde geval hebben we besloten om de patiënt het uitvoeren van een bloedpleister in plaats van de conservatieve behandeling te behandelen na het observeren van rapporten in de literatuur van volledige pijnoplossing in vergelijkbare gevallen van chronische pijn na spinale anesthesie 1,3,4,16,19, afwezigheid van het centrale zenuwstelsel pathologieën die de pijn rechtvaardigden, en geschiedenis van spinale anesthesie voor een chirurgische procedure. Complicaties werden niet onmiddellijk of zelfs niet drie weken na de behandeling waargenomen.
het hier gepresenteerde geval toonde aan dat epidurale bloedpleister effectief is bij de behandeling van chronische hoofdpijn na een durale punctie in een geval met een duur van zeven maanden.
REFERÊNCIAS
01. Klepstad P-verlichting van postdurale punctie hoofdpijn door een epidurale bloedpleister 12 maanden na durale punctie. Acta Anesthesiol Scand, 1999; 43: 964-966.
03. Ferre JP, Gentil ME-zeven maanden vertraging voor epidurale bloedpleister bij postdurale punctie hoofdpijn. Eur J Anesthesiol, 1999; 16: 257-258.
05. Pedrosa GC, Jardim JL, Palmeira MA-Tampão Sanguíneo Peridural e a Alta Hospitalar Precoce: Análise de 60 Pacientes Portadores de Cefaleia Pós-Raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 1996; 46: 8-12.
06. Evans RW, Armon C, Frohman EM et al. – Beoordeling: preventie van post-lumbale punctie hoofdpijn. Verslag van de therapeutics and technology assessment subcommissie van de American Academy of Neurology. Neurology, 2000; 55: 909-914.
07. Gaiser R – postdurale punctie hoofdpijn. Curr Opin Anesthesiol, 2006; 19: 249-253.
09. Barbosa FT, Cunha RM-É possível usar a hidrocortisona no tratamento da cefaleia após raquianestesia. Rev Bras Anestesiol, 2007; 57: 450-451.
10. Grant R, Condon B, Hart I et al. – Veranderingen in het intracraniale volume van de liquor na lumbaalpunctie en hun relatie met post-LP hoofdpijn. J Neurol Neurosurg Psych, 1991; 54: 440-442.
11. Yentis SM, Haire K-epidurale bloedpleister voor atypische hoofdpijn na obstetrische epidurale analgesie. Anesthesia, 1997; 52: 62-64.
12. Cooper g-epidurale bloedlapje. Eur J Anesthesiol, 1999; 16: 211-215.
16. Wilton NCT, Globerson H, Rosayro AM-epiduraal bloed patch voor postdurale punctie hoofdpijn: het is nooit te laat. Anesthesie en Analgesie 1986; 65: 895-896.
17. Kshatri AM, Foster pa-Adrenocorticotrope hormoon infusie als een nieuwe behandeling voor postdurale punctie hoofdpijn. Reg Anesth, 1997; 22: 432-434.
18. Polpun B, Suhattaya B-epidurale bloed patching voor het voorkomen en behandelen van post-dural punctie hoofdpijn. Cochrane Database van systematische beoordelingen. Cochrane Library, (4):CD001791.
19. Davies JM, Murphy A, Smith m et al. – Subduraal hematoom na duraal punctie hoofdpijn behandeld met epidurale bloedpleisters. Br J Anaesth 2001; 86: 720-723.