Renale tubulaire acidose

renale tubulaire acidose (RTA)

renale tubulaire acidose (RTA) verwijst naar de metabole acidose zonder anion gap die ontstaat als gevolg van de verstoring van de gebruikelijke metabole processen in de nieren. De nieren hebben een kritieke rol in het handhaven van stabiele pH fysiologische en zij doen dit door verscheidene mechanismen door nefron. Proximaal wordt gefilterd bicarbonaat geresorbeerd en wordt distaalzuur uitgescheiden en vervolgens gebufferd in de urine. Als de nieren het vermogen verliezen om deze functies uit te voeren, resulteert renale tubulaire acidose.

De drie belangrijkste vormen van renale tubulaire acidose worden onderscheiden door het specifieke type en de locatie van het mechanistische defect. Een begrip van de basisfysiologie van de behandeling van zuur door de nier staat men toe om klinische en laboratoriumaanwijzingen te gebruiken om het type van RTA te diagnosticeren.

De drie belangrijkste niermechanismen om zuur te behandelen worden hieronder vermeld met de vorm van RTA geassocieerd met defecten op die plaats.

Reclaiming gefilterd bicarbonaat in de proximale tubulus – proximale (type 2) renale tubulaire acidose

• de regeneratie van bicarbonaat gaat gepaard met excretie van een proton (H+) en vindt voornamelijk plaats in de proximale tubulus (90% van het gefilterde bicarbonaat). Een afname van de proximale tubulaire bicarbonaatresorptieve capaciteit resulteert in proximale (type 2) RTA. Tijdens de ontwikkeling van proximale RTA wordt bicarbonaat in de urine uitgescheiden omdat de gefilterde concentratie de resorptieve drempel van de proximale tubulus overschrijdt, waardoor de pH van de urine wordt verhoogd. Als gevolg van urineverlies dalen de daaropvolgende serum-en gefilterde bicarbonaatconcentraties echter tot onder de resorptieve drempel, zodat het gefilterde bicarbonaat vervolgens normaal wordt geresorbeerd. Daarom is de bicarbonaturie zelfbeperkt en stabiliseert de serumbicarbonaatconcentratie gewoonlijk tussen 14 en 20 meq/L. de pH van de urine is slechts tijdelijk verhoogd tijdens bicarbonaturie. Het is belangrijk op te merken dat distale urinaire verzuring intact is, zodat bij proximale RTA in steady state de pH van de urine gewoonlijk voldoende laag is (pH <5,5).

• De meeste patiënten met type 2 RTA hebben een andere stoornis van de proximale tubulaire resorptieve functie, wat leidt tot fosfaturie,glucosurie, bicarbonaat, aminoacidurie, tubulaire proteïnurie en uricosurie. Dit staat bekend als Fanconi syndroom.

• bij proximale RTA is de serumkaliumconcentratie meestal laag. Kaliumverspilling (kaliuresis) is een gevolg van verhoogde natriumafgifte naar de distale tubulus die kaliumuitscheiding bevordert en secundair hyperaldosteronisme veroorzaakt.

• bij alkalibehandeling in proximale RTA stijgen serum-en gefilterde bicarbonaatconcentraties boven de resorptieve drempel en bicarbonaturie met hoge pH-resultaten in urine. Daarom is proximale RTA een uitdaging om te behandelen en zijn hoge doses alkali noodzakelijk.

• type 2 (proximale) RTA – belangrijkste punten:

  verlies van bicarbonaat is zelfbeperkt

  serumbicarbonaat concentratie meestal 14-20 meq/L

  Urine pH hoog alleen bij aanvang met bicarbonaturie. Toepasselijk laag (<5.5) in de onbehandelde patiënten in steady-state

  Serum K+ meestal laag als gevolg van een neiging tot kaliuresis

  Andere proximale renale tubulaire gebreken (die leiden tot urine-verspilling van fosfaat, bicarbonaat, glucose, aminozuren) vaak voorkomen (de zogenaamde Fanconi-syndroom)

  Hoge doses van bicarbonaat (10-15meq/kg) nodig zijn voor de behandeling door urine-verlies

  Hoog de pH van urine tijdens de behandeling

de Uitscheiding van zuur (protonen) in de distale nefron – distale (type 1) renale tubulaire acidose

• Type 1 (distale) RTA is een stoornis van stoornissen in de proton-uitscheiding in de distale tubulus resulterend in het onvermogen om de urine op de juiste wijze te verzuren tijdens metabole acidose. Het lichaam produceert ongeveer 1meq/kg zuur per dag, voornamelijk door eiwitkatabolisme. Vanwege aanhoudende zuurretentie kan de acidose ernstig zijn bij een serumbicarbonaatconcentratie lager dan 10meq / L.

• bij type 1 (distale) RTA, het verminderde vermogen om protonen uit te scheiden en daardoor de urine te zuur maken, leidt tot een pH van de urine hoger dan 5,5.

• distale (type 1) RTA kan optreden door een van de drie specifieke mechanismen. De pH van de urine is ongepast verhoogd met elk van de gebreken. Het effect op kaliumbalans kan verschillen en men kan bijbehorende hypokaliëmie of hyperkaliëmie waarnemen.

  het meest voorkomende mechanisme is een secretoire defect in de H + ATPase die protonen in het buislumen pompt. Defecten in deze pompen in het distale nefron resulteren in verminderde Proton (H+) excretie, zodat, om de elektroneutraliteit binnen het buisvormige lumen te handhaven, er een neiging is om meer kalium uit te scheiden. Dus, hypokaliëmie wordt gezien met dit defect.

  een gradiëntdefect dat leidt tot een teruglekkage van de protonen die in het buisvormige lumen worden uitgescheiden, wordt eveneens geassocieerd met kaliumverspilling vanwege de noodzaak om de elektroneutraliteit te behouden. Bovendien vergemakkelijkt het permeabiliteitsdefect het verspillen van kalium.

  een spanningsafhankelijk defect met verstoorde distale natriumtransport leidt tot een verminderde secretie van zowel protonen als kalium en leidt tot hyperkaliëmie.

• distale RTA wordt geassocieerd met nefrocalcinose en nefrolithiase als gevolg van verschillende metabole afwijkingen. Eerste zuurretentie leidt tot botbuffering. De afgifte van Calcium en fosfaat uit bot veroorzaakt hypercalciurie. Ten tweede, persistente alkalische urine bevordert calciumfosfaat steenvorming. Ten slotte veroorzaakt chronische acidose een verhoogde proximale citraatresorptie en hypocitraturie (urinecitraat is een belangrijke remmer van steenvorming).

• omdat er slechts voldoende alkalitherapie nodig is om de dagelijkse zuurbelasting te bufferen, zijn voor de behandeling geen hoge doses nodig, zoals bij proximale RTA.

• type 1 (distale) RTA-sleutelpunten:

  Acidose ernstig kunnen zijn met serum bicarbonaat concentratie 10meq/L

  de pH van Urine onevenredig hoog is, groter is dan 5,5

  Serum kalium kan laag of hoog zijn, afhankelijk van de specifieke buisvormige defect

  Lage doses van bicarbonaat of citraat (1-2meq/kg/dag) die nodig zijn om de behandeling

  Hypercalciurie hypocitriaturia en een aanhoudend hoog de pH van urine leiden tot een neiging tot het vormen van nierstenen

de Uitscheiding van ammonium – type 4 renale tubulaire acidose

• In type 4: RTA, de sleutel defect is verminderd ammoniagenesis. De nieren produceren en scheiden ammoniak uit tot bufferzuur. De normale renale respons op metabole acidose is de vorming van additonale ammoniak (NH3) die zuur (H+) buffert om ammonium (NH4+) te vormen. Dit is een cruciaal mechanisme om zuur te elimineren en zonder deze buffering, zou de uitscheiding van de dagelijkse belasting van zuur resulteren in een urine pH van minder dan 3. De gebruikelijke dagelijkse uitscheiding van ammonium is 30-40meq, maar de nieren kunnen de uitscheiding van ammoniak verhogen tot 200-300 meq per dag in metabole acidose om het vermogen van de nieren om zuur uit te scheiden te vergroten.

• ammoniak wordt geproduceerd in de proximale tubulus door het katabolisme van glutamine. Het proces van ammoniakrecycling leidt tot hoge medullaire interstitiële ammoniakconcentraties, die diffusie in het buisvormige lumen vergemakkelijken, waar het als NH4+ door afgescheiden protonen wordt gevangen.

  type 4 RTA bij volwassenen is meestal een verworven aandoening van hypoaldosteronisme, wat resulteert in hyperkaliëmie. Aldosteron veroorzaakt verhoogde open luminale natriumkanalen die leiden tot verhoogde distale natriumresorptie en dus de elektrochemische gradiënt voor de excretie van kalium en natrium om elektroneutraliteit te handhaven. Hyperkaliëmie veroorzaakt verminderde ammoniakproductie omdat kalium verschuift in cellen die proton verschuift uit cellen, resulterend in intracellular alkalose in de niertubuli. Als reactie hierop neemt de ammoniakproductie door de proximale renale tubulaire cellen af.

  bij type 4 RTA is het belangrijkste defect een verminderde ammoniagenese. Het vermogen om de urine te verzuren (dat wil zeggen om protonen af te scheiden) blijft intact. Aangezien h + ATPase pompen normaal functioneren om zuur uit te scheiden en er minder buffer in de urine is, is de urinaire verzuring als reactie op acidose intact en is de pH van de urine laag (<5.5).

• bij type 4 RTA is de mate van acidose meestal licht.

• De behandeling is gericht op het corrigeren van de aldosterondeficiëntie met fludrocortison en het aanpakken van de hyperkaliëmie.

• type 4 RTA-sleutelpunten:

  hyperkaliëmie speelt een mechanistische rol

  meestal als gevolg van verworven vormen van hypoaldosteronisme

  verminderde ammonigenese

  urinaire verzuring intact, urine pH lager dan 5,5

A. Wat is de differentiële diagnose voor dit probleem?

renale tubulaire acidose behoort tot de differentiële diagnoses van een metabole acidose zonder anion gap. Metabole acidose zonder anion gap wordt meestal eerst overwogen wanneer serumchemie een lage concentratie bicarbonaat vertoont zonder een bijbehorende anion gap. Een bloedgas is nuttig om de aanwezigheid van een metabole acidose te bevestigen, omdat de lage concentratie van het serumbicarbonaat ook op niercompensatie in respiratoire alkalose in plaats van een metabole acidose kan wijzen.

metabole acidose zonder anion gap kan optreden als gevolg van de toevoeging van zuur (of zuurequivalent) aan het lichaam of het niet uitscheiden van de dagelijkse zuurbelasting uit het metabolisme, zoals wordt gezien in:

renale tubulaire acidose (type 1 en 4)

chronische nierziekte (een niet-gap metabole acidose als gevolg van chronische nierziekte wordt niet beschouwd als een vorm van RTA omdat, in tegenstelling tot RTA, elk nefron in CKD normaal lijkt te functioneren, maar het verlies in aantal werkende nefronen leidt tot een algehele verminderde capaciteit om zuur te hanteren)

toevoeging van ammoniumchloride.

als alternatief zal verlies van bicarbonaat uit het lichaam resulteren in een niet-anion gap acidose zoals waargenomen bij:

proximale (type 2) RTA

koolzuuranhydraseremmers

diarree

urethrale (ileale lus) afleiding.

De drie belangrijkste vormen van renale tubulaire acidose, gedifferentieerd naar het specifieke type en de locatie van het mechanistische defect, kunnen klinisch worden onderscheiden door de klinische en laboratoriumaanwijzingen. Deze omvatten de ernst van de acidose, de reactie op alkalitherapie, de pH van urine, de bijbehorende renale tubulaire afwijkingen en een verstoorde kaliumbalans.

zodra RTA is vastgesteld en het type RTA is gediagnosticeerd, moet de causatieve aandoening(en) worden gezocht. Enkele voorwaarden verbonden aan de belangrijkste vormen van RTA zijn hieronder opgesomd:

1. Proximale (type 2) RTA

• erfelijke vormen bestaan maar worden gediagnosticeerd in de kindertijd.

• wanneer dit gepaard gaat met het Fanconi-syndroom, moet multipel myeloom en lichte kettingziekte worden uitgesloten.

• gebruik van koolzuuranhydraseremmers (bijv. acetazolamide)

andere minder vaak voorkomende oorzaken zijn:

ziekte van Wilson

cystinose

galactosemie

tyrosinemie

2. Distale (type 1) RTA

• auto-immuunziekten: systemic lupus erythematosis, Sjogren’s syndrome, chronic active hepatitis, primary biliary cirrhosis, thyroiditis, rheumatoid arthritis

• Renal diseases: hypercalciuria, obstructive nephropathy, renal transplant rejection

• Drugs and toxins: amphotericin B (gradient defect), lithium, analgesic abuse, toluene, amiloride, trimethoprim, pentamidine

• Genetic diseases (present in childhood): sikkelcelziekte, ziekte van Wilson, congenitale bijnierhyperplasie

• spanningsafhankelijke defecten worden waargenomen bij aandoeningen zoals sikkelcelziekte, obstructieve uropathie en amiloridegebruik. Dit zijn hyperkalemische vormen van RTA.

3. Type 4 RTA

• Mineralocorticoïddeficiëntie zonder nierziekten: De ziekte van Addison (ook wel bekend als de primaire bijnier insufficiëntie), congenitale bijnier hyperplasie

• Hyporeninemic hypoaldosteronism als bij patiënten met diabetische nefropathie, systemische lupus erythematosis, AIDS nefropathie, obstructieve uropathy

• Mineralocorticoïde weerstand

• Drug-geïnduceerde hyperkaliëmie

  een Verminderde renine-aldosteron uitwerking (cyclooxygenase-remmers, ACE-remmers, heparine)

  Verminderde nier-K+ secretie (K+-sparend diureticum, trimethoprim, cyclosporine A, pentamidine)

B. Beschrijf een diagnostische aanpak / methode voor de patiënt met dit probleem

eerst bevestigen dat die patiënt een metabole acidose heeft die geen anion gap heeft:

1. Let op een lage concentratie bicarbonaat in serum.

2. Sluit een gap acidose uit door te controleren of de serum anion gap normaal is.

3. Controleer een bloedgas om een respiratoire alkalose met bijbehorende niercompensatie uit te sluiten als verklaring voor de lage concentratie bicarbonaat.

zodra de bevinding van metabole acidose zonder anion gap is bevestigd:

4. Controleer op de aanwezigheid van klinische aanwijzingen:

voorgeschiedenis van diarree suggereert verlies van bicarbonaat in de ontlasting (urine-anion gap moet negatief zijn). Zie hieronder.

chronische of acute nierziekte gesuggereerd door verhoogde serum Cr of laag berekende CrCl.

controle op het gebruik van relevante geneesmiddelen:

Amiloride: voorkomt distale na-resorptie door te concurreren om distale natriumkanalen die de excretie van H+ en K+belemmeren. Vaak gezien met bijbehorende hyperkaliëmie.

koolzuuranhydraseremmers: voorkomt proximale resorptie van bicarbonaat. Begeleidende hypokaliëmie en hoge urine pH.

Tenofovir

Ifosfamide

laxeermiddelen

amfotericine

voorgeschiedenis van diabetes, chronische nierziekte en interstitiële nefritis kan in verband worden gebracht met type 4 RTA.

ureterale omleiding

5. Bereken de urine anion gap. De urine anion gap (UAG = + -) kan worden gebruikt om de uitscheiding van ammoniumion te schatten. Bij normale personen, zonder metabole acidose, is de urinaire anion gap positief. Bij metabole acidose wordt een verhoogde hoeveelheid ammonium uitgescheiden als ammoniumchloride. Naarmate de ammoniumconcentratie toeneemt, neemt ook de chlorideconcentratie en de urine-anionkloof af en wordt negatief bij patiënten met intacte ammoniakproductie. Dus, bij patiënten met metabole acidose als gevolg van diarree of proximale (type 2) RTA (waar ammoniak productie normaal is), zal men meestal vinden een negatieve urine anion gap. De urine anion gap blijft positief bij patiënten met metabole acidose zonder anion gap en verminderde ammoniumexcretie, zoals bij patiënten met distale (type 1) RTA, hypoaldosteronisme (type 4 RTA) en chronische nierziekte.

6. Controleer de pH van de urine. bedenk dat bij distale (type 1) RTA, urinaire verzuring is verminderd en urine pH in metabole acidose is groter dan 5,5.

7. Controleer de serumkaliumconcentratie. Hypokalemische vormen van RTA zijn proximale (type 2) en de meest voorkomende vorm van distale (type 1) RTA. Hyperkaliëmie stelt type 4 RTA voor, wat het gemeenschappelijkst is maar de spanningsdefectvorm van distale (type 1) RTA is ook mogelijk.

8. Controleer op andere buisvormige defecten die het Fanconi-syndroom kunnen suggereren. Een snelle klinische aanwijzing is een positieve urine peilstok voor glucose in een patiënt zonder hyperglycemie.

9. Klinische aanwijzingen: nefrolithiasis, nefrocalcinose, bevestig medicijnen (NSAID ‘ s, amiloride, ifosfamide).

historische informatie belangrijk voor de diagnose van dit probleem.

• beoordeling van de ernst van het probleem: vraag naar een gevoel van kortademigheid.

• Het is van cruciaal belang om een nauwkeurige geneesmiddelenlijst te verzamelen, inclusief vrij verkrijgbare geneesmiddelen en een voorgeschiedenis van chemotherapie.

• medische voorgeschiedenis is erg belangrijk omdat er vaak aanwijzingen zijn voor de etiologie van de RTA.

• Is er een voorgeschiedenis van calciumfosfaat nierstenen?

• bij het interpreteren van de laboratoriumbevindingen is het belangrijk om te weten of de patiënt momenteel wordt behandeld voor de RTA.

fysieke Onderzoeksmanoeuvres die waarschijnlijk nuttig zijn om de oorzaak van dit probleem vast te stellen.

renale tubulaire acidose is in wezen een laboratoriumdiagnose. Wanneer aanwezig in de pediatrische patiënt, symptomen en tekenen hebben de neiging om ernstiger, met inbegrip van groeidefecten. Bij volwassenen zijn er weinig klinische tekenen of symptomen die wijzen op een diagnose van RTA.

• dyspnoe kan worden ervaren bij patiënten met ernstige acidose.

• patiënten met distale (type 1) RTA kunnen tekenen en symptomen van nierkoliek vertonen.

laboratorium -, radiografische en andere tests die waarschijnlijk nuttig zijn voor de diagnose van de oorzaak van dit probleem.

• Basic metabolic paneel met een berekening van de anion-gap (hyperchloremic niet anion gap metabole acidose)

• Bloed ureum stikstof (BUN) en creatinine

• de Urine natrium, kalium en chloride concentraties bij de berekening van de urine anion gap (UAG = + -)

• Urineonderzoek met inbegrip van urine pH

• Meer gespecialiseerde tests met nefrologie overleg kunnen bijvoorbeeld zijn: de verwaarloosbare K uitscheiding, verwaarloosbare HCO3 excretie 24-uurs urine verzamelen voor creatinine, calcium, en citraat

C. Criteria voor het diagnosticeren van elke diagnose in de bovenstaande methode.

proximale (type 2) renale tubulaire acidose

• Serumbicarbonaat 14-20 meq/L

• urine pH in steady state lager dan 5,5 (niet bij alkalibehandeling)

• Serum K+ gewoonlijk lage

• Urine anion gap in metabole acidose negatief, wat wijst op geschikte ammoniagenese.

• respons op alkalitherapie: hoge doses vereist (10-20meq/kg/dag) als gevolg van urineverlies. Behandeling verergert hypokaliëmie en K+ supplement vereist. De behandeling zal resulteren in bicarbonaturie en een hoge pH van de urine.

• begeleidende resorptieve defecten (Fanconi-syndroom) kunnen optreden bij fosfaturie, glucosurie, aminoacidurie, uricosurie.

distale (type 1) renale tubulaire acidose

• Serumbicarbonaat kan ernstig worden verlaagd, minder dan 10meq/L

• Urine pH hoger dan 5,5 (verstoorde urinaire verzuring)

• Serum K+ kan laag of hoog zijn afhankelijk van defect

• Urine anion gap in metabole acidose positief (verminderde ammoniumexcretie)

• respons op alkalitherapie: kleinere doses alkali nodig (1-2meq/kg/dag) in vergelijking met proximale (type 2)

• Geassocieerde klinische aanwijzingen: nefrocalcinose, nefrolithiase (met name calciumfosfaatstenen), hypercalciëmie, hypocitraturie.

Hypoaldosteronisme (type 4 RTA)

• Serumbicarbonaat licht verlaagd(>17meq/L)

• hyperkaliëmie

• Urine anion gap in metabole acidose positief (verminderde ammoniagenese)

• urine pH lager dan 5,5

• respons op de behandeling: hangt af van de etiologie. Trek alle oorzakelijke medicijnen in. Fludrocortison kan effectief zijn bij hyporeninemisch hypoaldosteronisme.

• Geassocieerde medische aandoeningen: Primair of verworven hypoaldosteronisme, chronische interstitiële nefropathieën, K + – sparende diuretica.

III. behandeling terwijl het diagnostische proces vordert

de belangrijkste principes zijn behandeling van acidose met alkalitherapie en behandeling van kaliumderosie:

Proximale (type 2) renale tubulaire acidose

• De acidose is meestal niet ernstig

• natriumbicarbonaat in zeer hoge doses

• er Moet kalium supplement bij de behandeling

Distale (type 1) renale tubulaire acidose

• Alkali vervanging (Natrium bicarbonaat + citraat)

• K+ supplement kan het nodig zijn

Type 4 renale tubulaire acidose

• in te Trekken oorzakelijke of bijdragende medicijnen

• het Beheren van hyperkaliëmie, inclusief het stoppen van kaliumsparende medicijnen

• fludrocortison voor primaire bijnierinsufficiëntie en voor hyporeninemisch hypoaldosteronisme (kan gelijktijdig lisdiureticum vereisen om volumeoverbelasting te voorkomen)

B. Vaak voorkomende valkuilen en bijwerkingen van de behandeling van dit klinische probleem

• behandeling van proximale RTA kan hypokaliëmie verergeren

• Follow-up van urine-en serumstudies, zie kernpunten

• fludrocortison kan volumeoverbelasting (oedeem, hypertensie) en hypokaliëmie veroorzaken

• Kaliumcitraat kan worden gebruikt bij hypokaliëmie vormen van RTA, maar mogen niet worden gebruikt in Type 4 RTA of in hyperkalemische distale (type 1) RTA.

Wat is het bewijs?

Igarashi, T, Sekine, T, Watanabe, H. “moleculaire basis van proximale renale tubulaire acidose”. . vol. 15. pp. S135-141.

Laing, CM, Unwin, RJ. “Renale tubulaire acidose”. . vol. 19. 2006. pp. S46-52.

Shayakul, C, Alper, SL. “Erfelijke renale tubulaire acidose”. . vol. 9. 2000. PP. 541-546.

Soriano, JF. “Renale tubulaire acidose: the clinical entitiy”. . vol. 13. 2002. PP. 2160-2170.

Reddy, P. “klinische benadering van renale tubulaire acidose bij volwassen patiënten”. Int J Clin Pract. vol. 65. 2011 mrt. PP. 350-360.