stemmingsstabilisatoren
stemmingsstabilisatoren worden gebruikt om acute manie en hypomanie te behandelen. De medicijnen in deze klasse omvatten lithium, divalproex natrium (valproaat), carbamazepine, en een aantal nieuwere anti-epileptische geneesmiddelen. Details over dosering, halfwaardetijden, serumconcentraties, monitoring, bijwerkingen en geneesmiddelinteracties worden samengevat in de tabellen 39-9, 39-10 en 39-11.
Lithiumcarbonaat is goedgekeurd door de FDA voor acute en onderhoudstherapie van patiënten van 12 jaar en ouder met manische episodes geassocieerd met BPD. Er is enig bewijs dat het gebruik ervan ondersteunt bij kinderen en adolescenten met ernstige agressie en bij kinderen met dubbele diagnoses van bipolaire stoornissen en stoornissen in het gebruik van middelen. De respons op lithium kan bij kinderen en adolescenten met 6-8 weken worden uitgesteld, wat resulteert in frequent gebruik met sneller werkende atypische antipsychotica. De startdosis lithium is 150-300 mg per dag, met verhogingen van 300 mg om de 3 dagen tot een adequate dosis (∼30 mg/kg/dag) is bereikt. Verdeeld doseren (bijv. driemaal daags) wordt meestal gebruikt in het begin van de behandeling, maar eenmaal – of tweemaal daags doseren wordt meestal getolereerd zodra een steady state is bereikt. Het doelserumniveaubereik is 0,8-1,2 mEq/L voor acute behandeling en 0,8–1,0 mEq / L voor onderhoudsbehandeling. Stoppen met lithium vereist een geleidelijke neerwaartse titratie met 300 mg om de 3 dagen om de precipitatie van een manische episode te voorkomen.van Lithium is aangetoond dat het recidiverende manische episodes voorkomt, een matige profylaxe biedt voor depressieve episodes en het langetermijnrisico op suïcide vermindert. Ernstige toxiciteit kan echter optreden bij bloedspiegels die slechts twee tot drie keer hoger zijn dan het therapeutische bereik. Het is daarom van essentieel belang om de niveaus nauwkeurig te controleren, de toegang van patiënten tot grote hoeveelheden pillen te beperken en het risico van zelfmoord voor patiënten herhaaldelijk te beoordelen. Vaak dosisafhankelijke bijwerkingen van lithium zijn polyurie (50-70%) en hypothyreoïdie (30%).
valproaat is goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van acute bipolaire manie bij volwassenen. Het bewijsmateriaal steunt zijn gebruik voor de behandeling van scherpe manie in jeugd, en het wordt ook algemeen gebruikt in jeugd voor onderhoudsbehandeling van BPD. Valproaat kan bijzonder voordelig zijn bij patiënten met gemengde en snelle cycli, cyclothymie, PTSS, paniekstoornis en BPD met gelijktijdige diagnoses van migraine, epileptische stoornis of ontwikkelingsstoornissen. Wanneer gebruikt voor de behandeling van acute manie, kan een snelle lading worden bereikt met doses van 15-20 mg/kg/dag. Het wordt vaak gestart als een verdeelde, tweemaal daagse dosis om bijwerkingen te minimaliseren, maar kan eenmaal daags worden gegeven wanneer een stabiele dosis wordt bereikt. De dosis dient te worden verhoogd zoals deze wordt verdragen totdat een klinische respons is bereikt, die typisch optreedt binnen een vrij breed therapeutisch serumniveausbereik van 85-120 µg / ml.
valproaat draagt een black-box-waarschuwing voor potentieel dodelijk leverfalen, met het hoogste risico bij patiënten jonger dan 2 jaar en in de eerste 6 maanden van de behandeling. De gemeenschappelijke bijwerkingen omvatten gastro-intestinale nood, cognitieve het doven, gewichtstoename, en alopecia. Neurale buisafwijkingen worden gemeld bij 1% van de kinderen van moeders die tijdens de zwangerschap met valproaat zijn behandeld.
Carbamazepine is geïndiceerd voor de behandeling van manie bij volwassenen. Open-label studies, casusrapporten en klinische ervaring ondersteunen het gebruik ervan bij kinderen en adolescenten met snel cyclisch BPD, acute manie en ernstige impulsiviteit. Er zijn echter ook gevallen gemeld van door carbamazepine geïnduceerde manie bij jongeren. De dosering wordt gestart met 200 mg ‘ s nachts of tweemaal daags verdeeld, en wordt langzaam verhoogd zoals dit wordt verdragen totdat een therapeutische dosis (10-30 mg/kg/dag) is bereikt. De dosering wordt gecompliceerd door auto-inductie van het metabolisme na 2-6 weken behandeling. Langzame titratie van de dosis minimaliseert het optreden en de intensiteit van gastro-intestinale problemen, ataxie, vertigo en onduidelijke spraak. De bijwerkingen die dosis-verwant zijn omvatten hematologische anomalieën, transaminaseverhoging, sedatie, cognitief dofmakend, en ataxie. Tijdens de zwangerschap kan carbamazepine de incidentie van neuraalbuisdefecten, ontwikkelingsachterstand en Craniofaciale defecten verhogen. Carbamazepine kan de werkzaamheid van orale anticonceptiva en vele andere psychotrope middelen verminderen door krachtige CYP450-inductie.
Lamotrigine (Lamictal) is onlangs goedgekeurd voor de onderhoudsbehandeling van BPD bij volwassenen ter voorkoming van recidiverende depressieve episoden. Pediatrische gegevens zijn beperkt en het mag alleen worden gebruikt bij adolescenten bij wie andere medicatieproeven zijn mislukt. Bijwerkingen komen vaak voor bij lamotrigine. Tot 10% van de patiënten ontwikkelt een goedaardige maculopapulaire, erythemateuze uitslag die verdwijnt bij stopzetting van het geneesmiddel. De kans op huiduitslag verdubbelt wanneer lamotrigine wordt gebruikt in combinatie met valproaat en is driemaal hoger bij kinderen dan bij volwassenen. Een black-box-waarschuwing stelt dat 1% van de patiënten jonger dan 16 jaar en 0,1% van de volwassenen die lamotrigine gebruiken levensbedreigende reacties ontwikkelen zoals Stevens-Johnson-syndroom, toxische epidermale necrolyse of angio-oedeem.
langzame titratie van de aanvangsdosis minimaliseert de incidentie van huiduitslag en andere bijwerkingen. De dosering wordt gestart met 25 mg per dag gedurende 2 weken en vervolgens elke 1-2 weken met 25 mg verhoogd tot een maximale dosis van 200 mg per dag is bereikt. In tegenstelling tot lithium en valproaat hoeven de serumspiegels niet gecontroleerd te worden op lamotrigine. Het metabolisme van lamotrigine wordt verlaagd door valproaat en verhoogd door carbamazepine, en de dosering moet worden aangepast bij gelijktijdig gebruik met deze geneesmiddelen. Wanneer de behandeling met lamotrigine wordt gestaakt, dient het gedurende 1 week geleidelijk te worden afgebouwd.
topiramaat (Topamax) is niet goedgekeurd door de FDA voor de behandeling van enige psychiatrische stoornis, maar wordt off-label gebruikt voor de aanvullende behandeling van gewichtstoename geassocieerd met atypische antipsychotische therapie. Dosering in de jeugd moet beginnen met 25 mg per dag, met verhogingen van 25 mg per dag om de 3 dagen totdat het gewenste effect op de eetlust en het gewicht is bereikt. De gemeenschappelijke bijwerkingen zijn cognitieve het matigen, geheugenstoornis, verwarring, misselijkheid, en diarree. Minder vaak voorkomende effecten zijn metabole acidose, nefrolithiasis en glaucoom.