us Pharm. 2020; 45 (2): HS7-HS12.
ABSTRACT: acuut coronair syndroom (ACS) is een veel voorkomende oorzaak van morbiditeit en mortaliteit in de Verenigde Staten. In 2014 hadden meer dan 1,3 miljoen ziekenhuisontladingen, waaronder 71% van de patiënten met een myocardinfarct, een primaire of secundaire diagnose van ACS. De juiste behandeling van ACS en het juiste gebruik van farmacotherapie zijn essentieel in het voorkomen van de herhaling van cardiale gebeurtenissen. Gezien het belang van therapietrouw spelen apothekers een belangrijke rol in het beheer van ACS en secundaire preventie.hart-en vaatziekten zijn de belangrijkste doodsoorzaak in de Verenigde Staten en coronaire hartziekten zijn de meest voorkomende reden voor cardiovasculaire sterfte.1 de term acuut coronair syndroom (ACS) omvat de drie soorten coronaire hartziekten gekenmerkt door acute myocardiale ischemie en/of myocardinfarct (MI).2 Dit artikel zal ACS, huidige behandelingen, en secundaire-preventie aanbevelingen en zal de aandacht vestigen op de belangrijkste gebieden voor apotheker interventie.
ACS is een veel voorkomende oorzaak van morbiditeit en mortaliteit. Elke 40 seconden ervaart iemand in de VS een MI.1 in 2014 hadden meer dan 1,3 miljoen ziekenhuisontladingen, waaronder 71% van de patiënten met MI, een primaire of secundaire diagnose van ACS.1 mannetjes ervaren ACS vaker dan vrouwtjes, met een verhouding van ongeveer 1,4:1.1
overzicht van de ziektetoestand
ACS is het resultaat van de plotselinge onbalans van de zuurstofvraag en-aanbod van het myocard, meestal secundair aan obstructie van de bloedstroom in de coronaire arterie.2 obstructie kan optreden door breuk of erosie van een kwetsbare, lipide-beladen, atherosclerotische plaque met een vezelige dop die gedeeltelijk of volledig sluit een kransslagader.2,3 verstoring van de vezelige dop stimuleert de trombogenese.2,3 trombusvorming en vasospasme van de kransslagader verminderen de bloedstroom en veroorzaken ischemische pijn op de borst, het klassieke symptoom van ACS.2,3 de druk-achtige pijn op de borst straalt vaak naar de linkerarm, de nek of de kaak.3 begeleidende symptomen kunnen zijn dyspneu, zweten, koele of klamme huid, misselijkheid, braken en onverklaarbare vermoeidheid.3 de mediane leeftijd van ACS diagnose in de VS is 68 jaar.2
diagnose
ACS is onderverdeeld in drie diagnoses: MI met ST-segmentstijging (STEMI), typisch geassocieerd met volledige coronaire occlusie; MI met niet–ST-segmentstijging (NSTEMI); en instabiele angina pectoris (UA).2-4 differentiatie van ACS subtypes is gebaseerd op ECG veranderingen en de aanwezigheid van cardiale biomarkers.2 STEMI wordt gekenmerkt door aanhoudende St-verhoging op ECG, met de afgifte van biomarkers, zoals cardiale troponinen, die op myocardiale necrose wijzen.4 ongeveer 75% van de patiënten met ACS heeft niet–ST-segment elevatie ACS (NSTE-ACS), waaronder NSTEMI en UA.2 NSTE-ACS heeft geen aanhoudende St-verhoging op ECG.2 patiënten gediagnosticeerd met NSTEMI hebben verhoogde cardiale biomarkers, terwijl die met UA niet.2 patiënten met NSTE-ACS hebben doorgaans meer comorbide aandoeningen dan patiënten met STEMI.2
algemene behandeling
behandeling voor ACS is tijdsgevoelig, veelzijdig en afhankelijk van een specifieke diagnose. Het American College Of Cardiology (ACC) en de American Heart Association (AHA) hebben verschillende praktijkrichtlijnen ontwikkeld voor de behandeling en secundaire preventie van ACS.2,4-6 deze richtsnoeren, die aan deze herziening ten grondslag liggen, moeten voor meer gedetailleerde informatie worden geraadpleegd.
reperfusie therapie
snel herstel van coronaire perfusie is de hoeksteen van STEMI behandeling.3,4 reperfusie, die kan worden bereikt via mechanische (bijv. primaire percutane coronaire interventie) of farmacologische (bijv. fibrinolytische) middelen moeten worden toegediend aan alle daarvoor in aanmerking komende STEMI-patiënten die meer dan 12 uur ischemische symptomen hebben ondervonden.Primaire PCI van het getroffen gebied binnen 90 minuten na aankomst van het ziekenhuis heeft de voorkeur boven fibrinolytische therapie wanneer de tijd tot vertraging van de behandeling kort is en het ziekenhuis in staat is PCI uit te voeren.4 PCI gaat vaak gepaard met de plaatsing van bare-metaal of drug-eluting stents.Als PCI niet mogelijk is, wordt fibrinolytische therapie aanbevolen binnen 30 minuten na aankomst in het ziekenhuis.4,7 overdracht naar een PCI-capabel ziekenhuis binnen 24 uur na fibrinolyse kan ook de resultaten verbeteren.4,7
NSTE-ACS patiënten met een verhoogd mortaliteitsrisico kunnen ook in aanmerking komen voor vroege revascularisatie met PCI of coronaire bypass graft, terwijl patiënten die geen hoog risico lopen, behandeld kunnen worden met een ischemiegestuurde strategie met alleen een vertraagde PCI of medische behandeling.2 ongeveer 32% tot 40% van de patiënten met NSTE-ACS ondergaat PCI.2 fibrinolytische therapie wordt niet aanbevolen voor NSTE-ACS vanwege een gebrek aan gegevens die voordelen voor mortaliteit of MI en verhoogde intracraniale bloeding aantonen.2,7
De voordelen van een vroege fibrinolytische therapie zijn duidelijk vastgesteld bij STEMI-patiënten die geen PCI kunnen ondergaan.Er zijn drie IV fibrinolytische middelen beschikbaar in de VS: de weefselplasminogeenactivatoren tenecteplase, reteplase en alteplase.8-10 allen oefenen een trombolytisch effect uit door aan fibrine te binden en plasminogeen in plasmine om te zetten, dat dan kruisverbindingen tussen fibrinemoleculen van de trombus breekt.8-10 fibrinolytica verhogen het risico op bloedingen en zijn gecontra-indiceerd in situaties waarin overmatige bloedingen kunnen optreden, zoals recente beroerte en actieve inwendige bloedingen.8-10
medische behandeling
ongeacht de reperfusiestrategie worden Dubbele plaatjesaggregatieremmers en anticoagulatie aanbevolen voor de behandeling van ACS.Een aantal bloedplaatjesaggregatieremmers en anticoagulantia zijn beschikbaar (tabel 1). Apothekers kunnen een belangrijke rol spelen in het medicatiemanagement en patiëntenbegeleiding, in het bijzonder met betrekking tot het risico op bloedingen.
plaatjesaggregatieremmers: aspirine is de standaardzorg voor alle patiënten met ACS.2,4 het bloedplaatjesaggregatieremmende effect wordt gemedieerd door irreversibele inactivatie van bloedplaatjescyclo-oxygenase-1, waardoor de synthese van thromboxaan A2, een krachtige agonist van de bloedplaatjesaggregatie, wordt voorkomen.2 aspirine voorkomt acute trombotische occlusie tijdens PCI, vermindert het risico op stenttrombose en heeft bewezen gunstige effecten met fibrinolytische therapie.Bij patiënten met NSTE-ACS bleek aspirine de incidentie van recidiverend MI en overlijden te verminderen.2 aspirine moet zo snel mogelijk na de eerste presentatie oraal worden toegediend en voor onbepaalde tijd worden voortgezet.2,4,7
een P2Y12-remmer moet samen met aspirine worden toegediend aan ACS-patiënten om een dubbele plaatjesaggregatieremmer te krijgen.2,4-P2Y12-remmers interfereren met de activering en aggregatie van bloedplaatjes door te voorkomen dat adenosinedifosfaat bindt aan de P2Y12-plaatjesreceptorplaats.11-14 Vier P2Y12 inhibitors zijn beschikbaar in de V. S.; clopidogrel, prasugrel en ticagrelor worden oraal toegediend en zijn opgenomen in de ACC/AHA STEMI-en NSTE-ACS-richtlijnen, terwijl cangrelor IV wordt toegediend en werd goedgekeurd na de laatste bijwerking van de richtlijnen.11-14 Oplaaddoses van P2Y12-remmers moeten worden toegediend vóór of op het moment van de primaire PCI-of fibrinolytische therapie.Onderhoudsdoses van de orale middelen dienen gedurende maximaal 1 jaar te worden voortgezet.2,4
de voordelen van een dubbele plaatjesaggregatieremmer werden voor het eerst aangetoond in het landmark 2001-onderzoek, Clopidogrel in instabiele Angina pectoris ter voorkoming van recidiverende voorvallen (CURE).In dit onderzoek werden meer dan 12.000 nste-ACS-patiënten behandeld met aspirine plus clopidogrel of aspirine alleen.Na 12 maanden had de aspirine-plus-clopidogrel-groep een verminderd risico op cardiovasculaire dood, MI of CVA in vergelijking met de aspirine-groep alleen (9,3% vs.11,4%; relatief risico, 0,80; 95% CI, 0,72-0,90; P <.001), zonder significante verschillen in episodes van hemorragische beroerte of levensbedreigende bloeding.In 2005 lieten twee studies positieve resultaten zien voor aspirine plus clopidogrel bij patiënten met STEMI.Sindsdien zijn clopidogrel, prasugrel, ticagrelor en cangrelor onderzocht en vergeleken in een verscheidenheid aan ACS-onderzoeken, waarbij elk de voordelen en risico ‘ s van een specifieke combinatie liet zien.2,4,16
Abciximab, eptifibatide en tirofiban zijn IV glycoproteïne (GP) IIb/IIIa receptorantagonisten die gericht zijn op de uiteindelijke gemeenschappelijke route van bloedplaatjesaggregatie.2 GP IIb / IIIa-receptorantagonisten kunnen op het moment van PCI als adjuvant worden gebruikt bij geselecteerde patiënten met STEMI en NSTE-ACS die ongefractioneerde heparine krijgen.2,4 vanwege de verhoogde beschikbaarheid van orale antiplatelets worden deze middelen echter veel minder vaak gebruikt bij patiënten met ACS.Gelijktijdig gebruik van aspirine en P2Y12-remmers is geassocieerd met een verhoogd risico op bloedingen, en GP IIb/IIIa-remmers worden niet routinematig aanbevolen bij patiënten die het anticoagulans bivalirudine krijgen.4,7 intracoronaire toediening van abciximab kan bij sommige patiënten aangewezen zijn.Bij patiënten met NSTE-ACS hebben tirofiban en eptifibatide de voorkeur.2
ACC / AHA-richtlijnen raden niet één plaatjesaggregatieremmers boven een andere aan; zij adviseren dat plaatjesaggregatieremmers het gebruik in studies nauw weerspiegelen en dat het geïndividualiseerd moet worden in termen van voordelen en risico ‘ s.2,4 bloedingen, soms levensbedreigend of fataal, zijn over het algemeen de meest voorkomende bijwerking voor plaatjesaggregatieremmers.2,11-14,17-19
Anticoagulatietherapie: Anticoagulatietherapie speelt een belangrijke rol bij de behandeling van ACS.STEMI-patiënten die een PCI ondergaan, moeten ongefractioneerde heparine krijgen getitreerd tot een therapeutische geactiveerde stollingstijd.4,7 bivalirudine kan ook worden gebruikt met of zonder voorafgaande behandeling met ongefractioneerde heparine en heeft de voorkeur boven ongefractioneerde heparine plus een GP IIb/IIIa-antagonist bij patiënten met een hoog bloedingsrisico.4,7,20 gegevens over het gebruik van enoxaparine en fondaparinux bij deze patiënten zijn beperkt.Daarnaast dient fondaparinux niet te worden gebruikt als het enige anticoagulans met PCI omdat het in verband is gebracht met kathetertrombose.STEMI-patiënten die fibrinolytische therapie ondergaan, kunnen gedurende minimaal 48 uur en maximaal 8 dagen of tot revascularisatie ongefractioneerde heparine, enoxaparine of fondaparinux krijgen.4
voor patiënten met NSTE-ACS, enoxaparine, bivalirudine, fondaparinux en ongefractioneerde heparine zijn opties; enoxaparine wordt het sterkst aanbevolen.Enoxaparine of fondaparinux wordt SC toegediend gedurende de duur van de hospitalisatie of tot PCI wordt uitgevoerd.2 als een PCI wordt uitgevoerd met fondaparinux, dient ongefractioneerde heparine of bivalirudine te worden toegediend om het risico op kathetertrombose te verminderen.Bivalirudine kan worden gebruikt bij patiënten die worden behandeld met een vroege invasieve strategie tot diagnostische angiografie of PCI.Ongefractioneerde heparine kan gedurende 48 uur of tot PCI worden toegediend.2
aanvullende routinematige medische therapieën: andere routinematige therapieën voor patiënten met ACS zijn aanvullende zuurstof, nitroglycerine, i.v. morfine, bètablokkers, calciumkanaalblokkers, ACE-remmers en statines met hoge intensiteit (tabel 2).Deze therapieën kunnen worden gebruikt bij patiënten met STEMI of NSTE-ACS en worden gegeven in combinatie met plaatjesaggregatieremmers en anticoagulatietherapie.
secundaire preventie
nadat een patiënt een ACS-voorval ervaart, zijn langdurige behandeling en follow-up essentieel om een toekomstig voorval of overlijden te voorkomen.Geneesmiddelen voor secundaire preventie, waaronder aspirine, ACE-remmers, statines, bètablokkers en P2Y12-remmers (tabel 3), moeten worden gestart voordat het ziekenhuis ontslag.Aanvullende secundaire preventietherapieën ter overweging zijn onder meer bloeddrukcontrole, diabetes-behandeling, stoppen met roken, gewichtsbeheersing, geschikte fysieke activiteit, influenzavaccinatie en hartrevalidatie.6
de rol van de apotheker
therapietrouw is van het grootste belang bij de behandeling en secundaire preventie van ACS omdat slechte therapietrouw kan leiden tot verslechterde cardiovasculaire uitkomsten, waaronder verhoogde mortaliteit.21,22 een Canadees cohortonderzoek toonde aan dat slechts 73% van de ACS-patiënten 1 week na ziekenhuisontslag hun ontslagrecepten vulden, en de sterftecijfers op 1 jaar waren hoger bij patiënten die er geen vulden ten opzichte van sommige of al hun recepten.De secundaire therapietrouw (d.w.z. voortzetting van de medicatie) bleek laag te zijn in verschillende studies bij ACS-patiënten, waarbij minder dan 45% van de patiënten 1 tot 2 jaar na een ACS-voorval bètablokker of statinetherapie volgde.22 mogelijke redenen voor lage therapietrouw variëren per patiënt, maar kunnen een gebrek aan motivatie, vergeetachtigheid, gebrek aan medicijneducatie, depressie, behandelingscomplexiteit, en nadelige gevolgen omvatten; bovendien zijn oudere patiënten en die met comorbiditeiten vaak minder aanhangend.22 apothekers kunnen een belangrijke rol spelen in de patiëntenvoorlichting door de noodzaak van elke medicatie en tekenen van negatieve effecten uit te leggen, de patiënt rechtstreeks aan te moedigen het recept bij te vullen en de Poliklinische Apotheek navulherinneringen te laten verstrekken, en de therapietrouw te controleren.
naast het helpen bij therapietrouw, kunnen apothekers helpen ervoor te zorgen dat hun patiënten alle essentiële geneesmiddelen krijgen voorgeschreven in elk stadium van de ziekte. Zij kunnen geneesmiddelinteracties evalueren en indien nodig alternatieve middelen aanbevelen (patiënten die clopidogrel gebruiken, mogen bijvoorbeeld geen omeprazol of esomeprazol krijgen, wat de bloedplaatjesaggregatieremmers significant vermindert).11 apothekers kunnen patiënten te informeren over medicijnen, gemeenschappelijke bijwerkingen, en de juiste levensstijl wijzigingen.6
1. Benjamin EJ, Muntner P, Alonso A, et al. Hart-en vaatziekten en beroerte statistieken-2019 update: een rapport van de American Heart Association. Circulatie. 2019; 139: e56-e528.
2. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA / ACC Guideline for the Management of Patients With Non-ST-Elevation Acute Coronary syndromen: een rapport van de American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: e139-e228.
3. Makki N, Brennan TM, Girotra S. acuut coronair syndroom. J Intensive Care Med. 2015;30:186-200.
4. O ‘ Gara PT, Kushner FG, ASCHEIM DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of St-elevation myocardinfarct: een rapport van de American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013; 61: e78-e140.
5. Levine GN, Bates ER, Bittl JA, et al. 2016 ACC/AHA Richtlijn gericht op de duur van Dual Antiplatelet therapie bij patiënten met coronaire hartziekte: een rapport van de American College Of Cardiology/American Heart Association Task Force op klinische praktijk richtlijnen. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1082-1115.
6. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA / ACCF secundaire preventie en risicoreductie therapie voor patiënten met coronaire en andere atherosclerotische vasculaire aandoeningen: 2011 update: een richtlijn van de American Heart Association en de American College of Cardiology Foundation. Circulatie. 2011;124:2458-2473.
7. Switaj TL, Christensen SR, Brewer DM. Acuut coronair syndroom: huidige behandeling. Am Fam Arts. 2017;95:232-240.
8. TNKase (tenecteplase) bijsluiter. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; augustus 2018.
9. Retavase (reteplase) bijsluiter. Cary, NC: Chiesi USA, Inc; juni 2017.
10. Activase (alteplase) bijsluiter. South San Francisco, CA: Genentech, Inc; februari 2018.
11. Plavix (clopidogrel) bijsluiter. Bridgewater, NJ: Bristol-Myers Squibb / Sanofi Pharmaceuticals Partnership; Mei 2019.
12. Effient (prasugrel) bijsluiter. Indianapolis, IN: Eli Lilly and Co; maart 2019.
13. Brilinta (ticagrelor) bijsluiter. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; oktober 2019.
14. Kengeal (cangrelor) bijsluiter. Cary, NC: Chiesi USA, Inc; oktober 2019.
15. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al. Effecten van clopidogrel naast aspirine bij patiënten met acuut coronair syndroom zonder ST-segmentstijging. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
16. Szummer K, Jernberg T, Wallentin L. From early pharmacology to recent pharmacology interventions in acute coronary syndromes: JACC state-of-the-art review. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1618-1636.
17. ReoPro (abciximab) bijsluiter. Horsham, PA: Janssen Biotech, Inc; juni 2018.
18. Aggrastat (tirofiban) bijsluiter. Princeton, NJ: Medicure Pharma, Inc; Mei 2019.
19. Integrilin (eptifibatide) bijsluiter. Whitehouse Station, NJ: Merck & Co, Inc; oktober 2019.
20. Angiomax (bivalirudine) bijsluiter. Parsippany, NJ: the Medicines Co; maart 2016.
21. Jackevicius CA, Li P, Tu JV. Prevalentie, voorspellers en uitkomsten van primaire nonadherentie na acuut myocardinfarct. Circulatie. 2008;117:1028-1036.
22. Cheng K, Ingram N, Keenan J, Choudhury RP. Bewijs van slechte naleving van secundaire preventie na acute coronaire syndromen: mogelijke remedies door de toepassing van nieuwe technologieën. Open Hart. 2015; 2: e000166.
23. Heparin sodium injection package insert. New York, NY: Pfizer Inc; September 2019.
24. Lovenox (enoxaparin) package insert. Bridgewater, NJ: Sanofi-aventis US LLC; December 2018.
25. Arixtra (fondaparinux) package insert. Rockford, IL: Mylan Institutional LLC; August 2017.