Tracheostomie 2: omgaan met het spenen van een tijdelijke tracheostomie

Inleiding

De meeste tracheostomieën worden ingevoegd als tijdelijke ademhalingsondersteunende maatregel. Veel patiënten zullen hun buis laten verwijderen, een proces dat bekend staat als decannulatie, op de afdeling kritieke zorg; echter, spenen programma ‘ s kunnen plaatsvinden op afdeling Niveau. Het is van essentieel belang dat het personeel competent is en inzicht heeft in het speenproces, de risico ‘ s en de speentoebehoren, zoals spreekafsluiters en decannulatiekappen/bungs.

tracheostomie multidisciplinaire teams (MDT) kunnen het spenen voor tijdelijke tracheostomieën beheren, zodat de plannen veilig en beheersbaar zijn, zowel voor de patiënt als voor het afdelingspersoneel.

indicaties

een tijdelijke tracheostomie is vereist voor kortdurende respiratoire ondersteuning en kan ofwel operatief ofwel percutaan worden geplaatst. Waar mogelijk is het de beste praktijk om de patiënt pre-operatief te ontmoeten om de tracheostomie tube insertion, tracheostomie tube-care behoeften en spenen/decannulatie proces te bespreken. Tijdelijke tracheostomieën kunnen selectief worden uitgevoerd als onderdeel van een geplande procedure, bijvoorbeeld na enkele maxillofaciale en oor -, neus-en keelprocedures. Ze worden ook gebruikt om de luchtwegen te beschermen van patiënten die niet in staat zijn om hun eigen afscheidingen te slikken en te verwijderen, en die risico lopen op aspiratie; patiënten die bijvoorbeeld een beroerte of hersenletsel hebben gehad, lopen een bijzonder risico.

infectie

patiënten met een tracheostomie zijn gevoeliger voor infecties van de luchtwegen als gevolg van het verlies van luchtfiltratie door de neus-met name wanneer zij in situ een tracheostomiebuis met handboeien hebben – en tijdelijke buisjes moeten regelmatig worden herzien en verwijderd, zodra dit veilig is.

het speenproces

Het doel van het speenprogramma is de luchtstroom geleidelijk terug te voeren naar de bovenste luchtwegen en de normale fysiologische functies te herstellen (National Tracheostomy Safety Project, 2013). Patiënten moeten worden gespeend van hun tracheostomie, maar beslissen wanneer om dit proces te beginnen is moeilijk te beoordelen (ntsp, 2013). Het spenen is individueel en kan dagen, weken of soms maanden duren. Het is van essentieel belang dat zorgverleners lokaal overeenstemming hebben bereikt over richtlijnen en grafieken voor tracheostomie spenen en decannulatie, en een multidisciplinaire aanpak die voortdurende ondersteuning biedt aan de patiënt en het personeel.

wanneer de indicaties voor de tijdelijke tracheostomie Tube zijn verdwenen, zal de patiënt worden beoordeeld door de MDT en, indien geschikt, zal een spenen programma beginnen. De beoordelingscriteria zijn vermeld in Kader 1. Alle acties en varianties moeten duidelijk worden gedocumenteerd op een tracheostomie-speenkaart, die een duidelijke leidraad moet zijn voor het speenprogramma. Geïnformeerde toestemming moet altijd worden verkregen, indien mogelijk, voordat met enig aspect van het tracheostomie-spenen wordt begonnen.

als er bekende problemen zijn met de luchtwegen van de patiënt, zoals stenose of verlamming van de stembanden, of eerdere problemen met decannulatie, is het raadzaam om de bovenste luchtwegen endoscopisch te controleren voordat wordt begonnen met het spenen; de patiënt dient nauwlettend gevolgd te worden zodra een programma wordt gestart. Contra-indicaties voor spenen zijn weergegeven in kader 2.

spening considerations

tracheostomie tube size

patiënten met een grote tube, bijvoorbeeld een 9 mm OD (buitendiameter) geboeid, moeten naar de volgende maat stappen (8,5 / 8 mm OD geboeid, afhankelijk van de fabrikant), en vervolgens naar behoefte herhalen totdat ze 7,5 mm OD voor mannen en 6,5 mm OD voor vrouwen hebben bereikt. Speenhulpmiddelen, gebruikt om het uiteinde van de buizen af te dichten, zijn alleen geschikt met deze kleinere maten. De kleine buizen creëren een ruimte tussen de buis en de luchtpijp, waardoor lucht om de buis te omzeilen en door de bovenste luchtwegen wanneer spenen hulpmiddelen zijn op zijn plaats (ntsp, 2013).

deflatie van de manchet

zodra een tracheostomiebuis van voldoende grootte is aangebracht, kan een begin worden gemaakt met deflatie van de manchet. Het is belangrijk op te merken dat wanneer een geboeide tracheostomie buis is in-situ voor een periode van tijd, de herintroductie van luchtstroom naar de bovenste luchtweg op deflatie van de manchet kan leiden tot irritatie, constante hoesten en angst voor de patiënt (ntsp, 2013). De eerste tijd van manchetdeflatie zal afhangen van de reactie van de patiënt.

een gesynchroniseerde manchetdeflatietechniek dient te worden gebruikt telkens wanneer de manchet wordt leeggelaten en vereist twee bekwame beoefenaars. Als de manchet wordt leeggelopen met behulp van een 10ml spuit, zuigkracht wordt gegeven via de tracheostomie buis om eventuele afscheidingen die komen van boven de manchet in de luchtpijp te verwijderen. Als de patiënt een tracheostomie buis met een subglottische poort, moet ook worden opgezogen voorafgaand aan de manchet deflatie om afscheidingen boven de manchet te verwijderen. Wanneer een standaard geboeide buis wordt gebruikt, dient de orale zuigkracht te worden uitgevoerd vóór deflatie van de manchet (voor meer informatie over buistypen, zie deel 1, Everitt, 2016). Continue controle van de zuurstofverzadigingsniveaus is essentieel, aangezien deze tijdens het spenen kunnen dalen. De zuurstofverzadigingsniveaus moeten worden gehandhaafd op de door het MDT vastgestelde streefniveaus. Zuurstof moet worden toegediend indien nodig met de voorgeschreven snelheid.

wanneer de patiënt in staat is de manchet gedurende 24 uur leeg te laten lopen, kan de tracheostomie-buis worden vervangen door een tracheostomie-buis zonder Cuff, zodat meer lucht de buis kan omzeilen en in het strottenhoofd kan komen. Speenhulpmiddelen, zoals decannulatiekapjes/bungs (Fig. 1, bijgevoegd), kunnen vervolgens worden gebruikt om het uiteinde van de tracheostomiebuis volledig af te dichten; als de patiënt het kapje/stopje aankan, kan de tracheostomiebuis met instemming van de MDT worden verwijderd.

als wordt besloten om een geboeide buis te blijven gebruiken, is het belangrijk om te controleren of de manchet volledig leeg is voordat u een dopje/stop of ander hulpmiddel, zoals een spreekklep, gebruikt, anders zal de patiënt niet kunnen ademen en kan dit tot de dood leiden.

spraak creëren

een opgeblazen tracheostomiebuis met handboeien voorkomt dat lucht het strottenhoofd binnendringt en door de stembanden gaat, waardoor patiënten niet kunnen spreken. Patiënten kunnen een vinger gebruiken om hun tracheostomiebuis af te sluiten om te kunnen spreken tijdens periodes van manchetdeflatie; dit kan de MDT ook helpen om te beslissen of ze in staat zijn om een speenprogramma te starten. Als de patiënt worstelt met vingercclusie, zijn ze niet klaar om te beginnen met het gebruik van sprekende kleppen en een herhaalde herziening van hun bovenste luchtwegen kan nodig zijn voordat proefmanchet deflaties.

het gebruik van aids, zoals spreekkleppen, kan patiënten helpen om te vocaliseren (Fig.2, bijgevoegd). Deze kleppen zijn “One way” en maken het mogelijk om lucht te laten inspringen via de tracheostomie buis; op de buitenste adem, de klep sluit en de lucht verloopt via de bovenste luchtweg. Het gebruik van sprekende kleppen kan ervoor zorgen dat de patiënt gemakkelijk band vanwege de inspanning die nodig is om uitgeademde lucht door de luchtpijp te dwingen. Dit moet in het speenprogramma worden meegenomen en de perioden waarin de spreekklep wordt gebruikt, nemen geleidelijk toe. Sprekende kleppen moeten worden verwijderd als er zuurstof desaturatie, ademnood, vermoeidheid, en als de patiënt verzoekt om de klep te verwijderen (St George ‘ s Healthcare Trust, 2012). Voor meer informatie over spreekafsluiters, zie deel 3.

niet succesvol spenen

een speenprogramma kan mislukken bij deflatie van de manchet of bij poging tot decannulatie. Patiënten kunnen continu hoesten na deflatie van de manchet, hun zuurstofverzadigingsniveaus dalen en ze worden verdrietig. Als dit gebeurt, moet het speenprogramma onmiddellijk worden stopgezet en moet een MDT-herbeoordeling worden uitgevoerd. Dit kan een herhaalde endoscopische beoordeling van de bovenste luchtwegen en verdere respiratoire beoordelingen omvatten.Decannulatie

Decannulatie

dient alleen te worden uitgevoerd wanneer de patiënt het spenen met succes heeft voltooid en de MDT heeft bevestigd dat het veilig is om de tracheostomiebuis te verwijderen. De belangrijkste punten voor decannulatie worden in kader 3 uiteengezet.

Post-decannulatiezorg

zodra de tracheostomiebuis is verwijderd, moet de stoma-plaats worden gereinigd met 0,9% natriumchloride en gedroogd en moet een occlusief verband worden aangebracht volgens lokaal beleid. Als hechtingen zijn gebruikt om de buis in-situ te houden, moeten deze worden verwijderd. Het verband moet dagelijks worden vervangen, maar het kan nodig zijn om het tijdens de eerste periode regelmatig opnieuw aan te brengen, omdat uitgeademde luchtdruk op het verband van de stoma-opening ertoe kan leiden dat het losraakt. Let op de site voor tekenen van infectie.

de stoma kan twee tot zes weken duren om te genezen, maar af en toe kan een kleine trachea-cutane fistels enkele weken later aanwezig zijn en dit moet mogelijk chirurgisch worden gesloten. Zodra de site volledig is genezen, blijft de patiënt achter met een klein litteken.

de patiënt moet het verband direct over de stoma drukken wanneer hij praat of hoest, om de stoma volledig te sluiten en de uitgeademde lucht door de stoma te verminderen, waardoor de patiënt een sterkere stem en hoest heeft, en de stoma helpt te genezen.

psychologische zorg

het stadium van spenen bereiken is een belangrijk punt in het herstelproces, omdat bij veel patiënten en familieleden de beperkingen van de tracheostomiebuis alle andere medische problemen of diagnoses die zij hebben vervangen. Een succesvol spenen programma betekent dat sociale en communicatie beperkingen worden opgeheven voor zowel de patiënt als hun familieleden. Griffiths et al (2005) vonden dat een goed beheer van een patiënt met een tracheostomie, zowel in het ziekenhuis als in de Gemeenschap, een significante invloed heeft op de kwaliteit van leven.

veel patiënten met een tracheostomiebuis zijn zich bewust van hun veranderde lichaamsbeeld; dit kan een gevoel van sociale isolatie en een gevoel van achterover leunen veroorzaken. Het verwijderen van de tracheostomie buis herstelt een gevoel van normaliteit, zowel fysiologisch als psychologisch. Echter, bij het starten van een spenen programma kunnen patiënten zeer angstig en bezorgd worden dat ze niet in staat zullen zijn om te ademen zonder de buis. Dit is een bijzonder probleem voor patiënten die mislukte decannulatiepogingen hebben gehad. Daarom is het belangrijk dat de praktijkbeoefenaars elke stap van het speenprogramma met de patiënt en eventuele angsten of zorgen bespreken. MDT-vergaderingen zijn nuttig om de familie en de patiënt van de plannen bij te werken en hen in staat te stellen vragen te stellen of zorgen te maken. Het is de gezamenlijke verantwoordelijkheid van alle leden van het MDT om een vertrouwensrelatie te ontwikkelen met patiënten en hun familieleden/verzorgers.

Hashmi et al (2010) vonden dat zelfbeeld bij patiënten die electieve tracheostomie ondergingen, verbeterd kon worden door middel van een preoperatieve psychologische beoordeling. Een daling van de geestelijke gezondheid postoperatief werd toegeschreven aan een verslechtering van het gevoel van eigenwaarde. Uit het onderzoek bleek ook dat patiënten die ongeplande tracheostomie-insertie ondergingen, postoperatief zowel mentaal als fysiek achteruitgingen.

conclusie

een multidisciplinaire aanpak van tracheostomie spenen zal ervoor zorgen dat veilige en geschikte programma ‘ s worden overeengekomen en in de praktijk worden gebracht. Het MDT geeft ook routinematige evaluaties van de voortgang van de patiënten en maakt wijzigingen aan programma’ s, indien nodig. Verpleegkundigen die betrokken zijn bij spenen en decannulatieprocessen moeten over de juiste vaardigheden beschikken om patiënten met tracheostomie te verzorgen en te reageren op hun zorgen en veranderingen in hun klinische toestand. Psychologische beoordelingen moeten worden gebruikt in electieve preoperatieve beoordelingen als benchmark.