Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez, en Thomas B. Clark
feiten
• indicaties: saphenous Vene stripping or harvesting; suppletie voor mediale voet/enkel chirurgie in combinatie met een heupzenuwblok, en analgesie voor kniechirurgie in combinatie met multimodale analgesie.
* positie van de Transducer: transversaal op de anteromediale dij op de kruising tussen het middelste en distale derde deel van de dij of onder de knie ter hoogte van de tibiale tuberositeit, afhankelijk van de gekozen benadering (proximaal of distaal) (figuur 1)
• Doel: lokaal verdovingsmiddel verspreidt zich lateraal naar de femurslagader en diep naar de sartorius-spier of distaaler, onder de knie, grenzend aan de sapheneuze ader.
• lokaal verdovingsmiddel: 5-10 mL
algemene overwegingen
De sapheneuze zenuw is een terminale sensorische tak van de nervus femoralis. Het levert innervatie aan het mediale aspect van het been tot aan de enkel en voet. Het stuurt ook infrapatellaire takken naar het kniegewricht. Een sapheneus zenuwblok is nuttig als aanvulling op heupzenuwblok voor voet-en enkelprocedures die het mediale aspect van de malleolus en de voet betrekken. Het zenuwblok is ook gemeld als aanvulling op multimodale analgeseprotocollen bij patiënten met knieartroplastiek. Typisch, een meer proximale (Midden-dij) benadering en een groter volume van lokale verdoving wordt gebruikt voor dit”adductor kanaal zenuwblok”. Er zijn verschillende benaderingen beschreven om de zenuw te blokkeren langs de route van het inguinale gebied naar de mediale malleolus (Figuur 2). Het gebruik van echografie (VS) begeleiding heeft de slagingspercentages van de sapheneuze zenuwblokken verbeterd in vergelijking met veldzenuwblokken onder de knie en blinde trans-sartoriale benaderingen.
echografie
de sartorius-spier daalt lateraal naar de mediale richting over de voorste dij af en vormt een “dak” over het adductorkanaal in de onderste helft van de dij. De spier verschijnt als een trapeziumvorm onder de onderhuidse laag vetweefsel.de zijkanten van het driehoekige kanaal worden gevormd door de vastus medialis zijdelings en de adductor longus of magnus mediaal (afhankelijk van hoe proximaal of distaal de scan is). De sapheneuze zenuw wordt meestal afgebeeld door echografie als een kleine, ronde, hyperechoic structuur anterior aan de slagader. De femurader begeleidt de slagader en de sapheneuze zenuw, die allemaal kunnen worden geïdentificeerd op een diepte van 2-3 cm (figuur 3).
bij pogingen om de sapheneuze zenuw op het beeld in de VS te identificeren, moeten de volgende anatomische overwegingen in gedachten worden gehouden:
- boven de knie: de sapheneuze zenuw doorboort de fascia lata tussen de pezen van de spieren van sartorius en gracilis alvorens een onderhuidse zenuw te worden.
- de sapheneuze zenuw ligt in de nabijheid van meerdere vaten langs zijn traject: de dijbeenslagader boven de knie, de afdalende geniculaire slagader en zijn sapheneuze tak bij de knie, en de grote sapheneuze ader in het onderbeen en de enkel.
- onder de knie passeert de sapheneuze zenuw langs de tibiale kant van het been, grenzend aan de grote sapheneuze ader subcutaan (Figuur 4).
- aan de enkel bevinden zich takken van de sapheneuze zenuw mediaal, naast de subcutaan gepositioneerde sapheneuze ader.
verdeling van de anesthesie
het sapheneuze zenuwblok resulteert in anesthesie van de huid op het mediale been en de voet (figuur 5). Voor een meer uitgebreide beoordeling van de femorale en sapheneuze zenuwdistributies, zie functionele regionale anesthesie anatomie. Van nota, hoewel het saphenous zenuwblok een sensorische zenuwblok is, kan een injectie van een groot volume van lokaal verdovingsmiddel in de subsartoriale ruimte resulteren in een gedeeltelijk motorenzenuwblok van de vastus medialis als gevolg van het zenuwblok van de femorale zenuw tak aan deze spier, vaak in het kanaal. Daarom moet voorzichtigheid worden betracht bij het adviseren van patiënten over de veiligheid van niet-ondersteunde ambulatie na het ondergaan van een proximale sapheneuze zenuwblokkade.
MATERIAAL
- Echo-apparaat met een lineaire transducer (8-14 MHz), steriele hoes, en gel
- Standaard zenuwblokkade lade
- Een 10 mL spuit met lokale verdoving
- Een 80 mm 22-25 gauge naald
- Perifere zenuw stimulator te ontlokken paresthesie
- Steriele handschoenen
PLAATSEN EN de POSITIONERING van de PATIËNT VOOR DE PROXIMALE AANPAK
De patiënt is geplaatst in een positie die het mogelijk maakt voor een comfortabele plaatsing van de VS transducer en de naald vooruitgang. Dit zenuwblok wordt meestal uitgevoerd met de patiënt in liggende positie, met de dij ontvoerd en extern gedraaid om toegang tot de mediale dij mogelijk te maken (zie figuur 1a).
doel
Het doel is om de punt van de naald net voor de femurslagader te plaatsen, diep in de sartorius-spier, en om 5-10 mL (of tot 20 mL voor het zenuwblok van het adductorkanaal) lokaal verdovingsmiddel af te zetten totdat de verspreiding rond de slagader is bevestigd met visualisatie door de VS. Zenuwblok van de zenuw op andere, meer distale en oppervlakkige plaatsen bestaat uit een eenvoudige subcutane infiltratie van de weefsels in de onmiddellijke omgeving van de zenuw onder Amerikaanse leiding.
techniek
de huid wordt gedesinfecteerd en de transducer wordt anteromediaal geplaatst, ongeveer op de kruising tussen het middelste en distale derde deel van de dij of iets lager. Als de slagader niet onmiddellijk duidelijk is, kunnen verschillende manoeuvres worden gebruikt om het te identificeren, waaronder Kleur Doppler scannen om de dijbeenslagader caudaal te traceren vanuit de inguinale vouw. Zodra de femorale slagader is geïdentificeerd, wordt de sonde distaal verplaatst om de slagader te traceren totdat deze door de adductor hiatus gaat om de popliteale slagader te worden.
het sapheneuze zenuwblok moet worden uitgevoerd op het meest distale niveau waar de slagader nog steeds direct diep in de sartorius-spier ligt, waardoor de hoeveelheid motorische zenuwblok van de vastus medialis tot een minimum wordt beperkt; een adductorkanaalzenuwblok wordt doorgaans meer proximaal uitgevoerd, rond het midden van de dij. De naald wordt in het vlak ingebracht in een laterale naar mediale oriëntatie en in de richting van de femurslagader gebracht (figuur 1a en 6). Bij zenuwstimulatie (1 mA, 1 msec) wordt de passage van de naald door de sartorius-en/of adductorspieren naar het adductorkanaal gewoonlijk geassocieerd met paresthesie in de sapheneuze zenuwdistributie. Zodra de naalduiteinde voor de slagader en na zorgvuldige aspiratie wordt gevisualiseerd, wordt 1-2 mL lokaal verdovingsmiddel ingespoten om de juiste injectieplaats te bevestigen (Figuur 6). Wanneer injectie van lokaal verdovingsmiddel niet in zijn verspreiding rond de dijbeenslagader lijkt te resulteren, kunnen extra naaldherposities en injecties noodzakelijk zijn.
Color Doppler kan worden gebruikt om de peri-sapheneuze tak van de afdalende geniculate slagader te lokaliseren om te voorkomen dat deze doorboort. Omdat de sapheneuze zenuw een zuiver zintuiglijke zenuw is, zijn hoge concentraties van lokaal verdovingsmiddel niet vereist en in feite kan de patiënt ambulatie vertragen moet lokaal verdovingsmiddel zich verspreiden naar een van de motor takken van de femorale zenuw innervating de quadriceps spier.
TIPS
- Een ‘out-of-plane’ techniek kan ook worden gebruikt door de buik van de sartorius-spier. Omdat de naalduiteinde niet tijdens de procedure kan worden gezien, worden kleine bolussen van lokaal verdovingsmiddel toegediend (0,5–1 mL) aangezien de naald naar het adductorkanaal wordt gevorderd om de plaats van de naalduiteinde te bevestigen.
- visualisatie van de zenuw is niet nodig voor dit zenuwblok, omdat de sapheneuze zenuw niet altijd goed is afgebeeld. Toediening van 5-10 mL lokaal verdovingsmiddel naast de slagader in het vlak tussen de spieren van Sartorius en vastus medialis moet volstaan zonder de zenuwpositie te bevestigen.
- artsen dienen zich bewust te zijn van de mogelijkheid van partiële quadricepszwakte na een meer proximale benadering langs de subsartoriale ruimte en/of injectie van een groot volume (20-30 mL) lokaal verdovingsmiddel. Patiëntenvoorlichting en hulp bij ambulatie moeten worden aangemoedigd. Daarom wordt aanbevolen om dit zenuwblok zo distaal als praktisch mogelijk uit te voeren.
additioneel lezen van echografisch geleid zenuwblok in de femorale zone.
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: A different approach to an ultrasound-guided saphenous nerve block. Acta Anesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
- Bendtsen TF, Moriggl B, Chan V, Børglum J. Basic Topography of the Saphenous zenuw in the Femoral Triangle and the Adductor Canal. Reg Anesth Pain Med. 2015;40(4):391–2.Davis JJ, Bond TS, Swenson JD: adductor canal nerve block: more than just the saphenous nerve? Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 618-619.Goffin P, Lecoq JP, Ninane V, Brichant JF, Sala-Blanch X ,Gautier PE et al. Interfasciale verspreiding van injectie na Adductorkanaalinjectie in verse menselijke kadavers. Anesth Analg. 2016 Aug; 123(2): 501-3.
- Gray AT, Collins AB: ultrageleid sapheneus zenuwblok. Reg Anesth Pain Med 2003;28: 148.
- Head SJ, Leung RC, Hackman GP, Seib R, Rondi K, Schwarz SK: Ultrasound-guided saphenous nerve block–within versus distal to the adductor canal: a proof-of-principle randomized trial. Kan J Anaesth 2015; 62: 37-44.
- Horn JL, Pitsch T, Salinas F, Benninger B: Anatomic basis to the ultrasound-guided approach for saphenous nerve blockade. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 486-489.
- Kapoor R, Adhikary SD, Siefring C, McQuillan PM: De sapheneuze zenuw en de relatie met de zenuw tot de vastus medialis in en rond het adductorkanaal: een anatomische studie. Acta Anesthesiol Scand 2012; 56: 365-367.Kirkpatrick JD, Sites BD, Antonakakis JG: Preliminary experience with a new approach to performing an ultrasound-guided saphenous nerve block in the mid – to proximal femur. Reg Anesth Pain Med 2010;35:222-223.
- Krombach J, Gray AT: sonografie voor sapheneus zenuwblok nabij het adductorkanaal. Reg Anesth Pain Med 2007; 32: 369-370.
- Lundblad M, Kapral S, Marhofer P, et al: Ultrageleide infrapatellaire zenuwblokkering bij menselijke vrijwilligers: beschrijving van een nieuwe techniek. Br J Anaesth 2006; 97: 710-714.
- Manickam B, Perlas A, Duggan E, Brull R, Chan VW, Ramlogan R: haalbaarheid en werkzaamheid van ultrageleid zenuwblok van de sapheneuze zenuw in het adductorkanaal. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 578-580.Marsland D, Dray A, Little NJ, Solan MC: The saphenous nerve in foot and ankle surgery: its variable anatomy and relevance. Voet Enkel Surg 2013; 19: 76-79.
- Miller BR: Ultrageleid proximaal tibiaal paraveneus sapheneus zenuwblok bij pediatrische patiënten. Kinderarts Anaesth 2010; 20: 1059-1060.
- Pannell WC, Wisco JJ: een nieuwe sapheneuze zenuwvlecht met belangrijke klinische correlaties. Clin Anat 2011; 24: 994-996.
- Sahin L, Sahin M, Isikay N: A different approach to an ultrasound-guided saphenous nerve block. Acta Anesthesiol Scand 2011; 55: 1030-1031.
- Saranteas T, Anagnostis G, Paraskeuopoulos T, et al: Anatomy and clinical implications of the ultrasound-guided subsartorial saphenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 2011; 36:399–402.
- Tsai PB, Karnwal A, Kakazu C, Tokhner V, Julka IS: Efficacy of an ultrasound-guided subsartorial approach to saphenous nerve block: a case series. Kan J Anaesth 2010; 57: 683-688.
- Tsui BC, Ozelsel T: Ultrasound-guide transsartorial perifemoral artery approach for saphenous nerve block. Reg Anesth Pain Med 2009; 34: 177-178.