Using a coma scale to Assesse patient consciousness levels

Het beoordelen van het bewustzijnsniveau van een patiënt is een essentieel onderdeel van een neurologisch onderzoek, dat gewoonlijk wordt uitgevoerd naast een beoordeling van de pupil grootte en reactie, vitale functies en focale neurologische symptomen in de ledematen.

De Glasgow coma scale, ontwikkeld door Teasdale and Jennett (1974), is het meest gebruikte beoordelingsinstrument voor het meten van het bewustzijnsniveau van een patiënt. Het is de methode die wordt aanbevolen door de Leeds Teaching Hospitals NHS Trust en dit artikel schetst richtlijnen die de trust heeft ontwikkeld om zijn praktijk te standaardiseren en om elke mogelijkheid van verkeerde interpretatie te minimaliseren.

evaluatiemethoden

De Glasgow coma schaal is gebaseerd op drie aspecten van het gedrag van een patiënt – opening van de ogen, verbale respons en motorische respons (Tabel 1). Een score wordt toegepast op elke categorie en vervolgens opgeteld tot een totale waarde variërend van 3 tot 15. Naast het berekenen van een totale Glasgow coma score (GCS), moet een score voor elk van de drie componenten afzonderlijk worden berekend en geregistreerd.de oorspronkelijke Glasgow coma schaal omvatte 14 punten (Teasdale and Jennett, 1974). Twee jaar later introduceerden de auteurs een onderscheid tussen normale en abnormale flexie, waardoor het ‘best motor response’ – item met één punt werd verhoogd (Teasdale en Jennett, 1976). Het extra punt werd geïntroduceerd omdat de Betekenis tussen flexie en abnormale flexie hielp bij het beoordelen van de prognose van de patiënt.

De Leeds Teaching Hospitals NHS Trust gebruikt de 15-puntsschaal. Uit een recent telefonisch onderzoek van een&e ziekenhuizen bleek dat sommige nog steeds gebruik maken van de oudere 14-puntsschaal (Wiese, 2003).

hoewel geen van beide schalen verkeerd is, is het belangrijk dat de werkelijke klinische respons wordt gecommuniceerd in plaats van gewoon een getal te geven. Zo kunnen verpleegkundigen het GCS bepalen, ongeacht de gebruikte schaal.

Patiëntbeoordeling

bij het bepalen van het bewustzijnsniveau van een patiënt met behulp van de Glasgow coma – schaal en het berekenen van een GCS zijn de volgende belangrijke punten op te merken:

– de armen geven een breder scala aan responsen en worden daarom altijd waargenomen met behulp van de Glasgow coma-schaal. Spinale reflexen kunnen ervoor zorgen dat de armen of benen snel buigen als reactie op pijn en mogen niet worden geïnterpreteerd als een respons;

– noteer altijd de beste respons in de arm. Als de motorrespons aan elke kant anders is, wordt de betere respons gebruikt;

– De respons moet in zwarte inkt op de patiëntobservatiekaart worden geregistreerd. Veranderingen in neurologische functie, pupilrespons of GCS moeten worden vastgelegd in relevante Verpleegkundige documentatie, inclusief de datum, tijd en handtekening;

– aangezien het GCS een beoordeling is van het bewustzijnsniveau, kan het niet nauwkeurig worden bepaald bij patiënten die anesthetica krijgen. Wanneer anesthesie wordt toegepast, moet de neurologische beoordeling gericht zijn op de reactie van de pupil.;

– sommige geneesmiddelen kunnen de reactie van de pupillen beïnvloeden en de effecten van voorgeschreven medicatie moeten worden overwogen bij het uitvoeren van een pupil beoordeling;

– een GCS kan nog steeds worden bepaald bij een patiënt die wordt verdoofd, hoewel opgemerkt moet worden dat de verkregen score mogelijk geen nauwkeurige weergave is van wat de patiënt kan. In neurochirurgische intensive care en hoogafhankelijke afdelingen moet het GCS van een patiënt worden beoordeeld bij mondelinge overdracht of aan het begin van een dienst door beide verpleegkundigen (tegelijkertijd) om verkeerde interpretaties te voorkomen en continuïteit te vergemakkelijken.;

– wanneer een patiënt met een verminderd bewustzijnsniveau wordt overgebracht naar een andere afdeling of afdeling, zoals herstel of IC, moet een GCS worden beoordeeld door zowel de verpleegkundige die de patiënt begeleidt als de verpleegkundige die de patiënt ontvangt (tegelijkertijd) om verkeerde interpretaties te voorkomen en de continuïteit van de beoordeling te vergemakkelijken;

– hoewel de Glasgow coma schaal moet worden gecommuniceerd met behulp van de afzonderlijke componenten, kan een score van 3-15 worden gebruikt om de schaal samen te vatten. Een verslechtering van één punt in de ‘motorische respons’ of één punt in de ‘verbale respons’ of een algehele verslechtering van twee punten is klinisch significant en moet aan het medisch personeel worden gemeld.

beoordeling van de eye-opening respons

als de ogen van een patiënt gesloten zijn als gevolg van zwelling of als gevolg van gezichtsfracturen, wordt dit genoteerd als ‘C’ op de grafiek. Het openen van de ogen is zinloos in deze omstandigheden.

spontane opening van de ogen

Het is belangrijk om de mogelijkheid uit te sluiten dat een patiënt in slaap is voordat verder wordt gegaan met het beoordelen van de opening van de ogen. Spontane opening van de ogen wordt geregistreerd wanneer een patiënt wordt waargenomen wakker te zijn met haar of zijn ogen open. Deze observatie wordt gemaakt zonder enige spraak of aanraking. Spontane oogopening krijgt een score van vier.

opening van het oog naar spraak

als er geen spontane opening van het oog is, wordt de opening van het oog naar spraak geregistreerd wanneer een patiënt zijn ogen opent voor luide, duidelijke opdrachten. Eye opening to speech krijgt een score van drie.

opening van het oog voor pijn

als er geen opening van het oog is voor luide duidelijke opdrachten, kan de opening van het oog voor pijn worden beoordeeld. Dit kan worden geregistreerd als een patiënt haar of zijn ogen opent voor een pijnlijke stimulus-de druk van de vingertop en de druk van de supraorbitale rand zijn de twee meest gebruikte methoden.

hoewel men zou kunnen stellen dat de druk op de supraorbitale rand patiënten kan doen grimas en hun ogen gesloten houden, kan de druk op de vingertoppen leiden tot een verkeerde interpretatie van de oogopening als gevolg van andere complicerende factoren zoals hemiparese en hoog ruggenmergletsel. Ook kan de reactie die wordt opgewekt door druk op de vingertoppen verkeerd worden geïnterpreteerd als een motorische reactie, met name wanneer rekening wordt gehouden met de problemen in verband met ‘lokaliseren’ en ’terugtrekken’ bij pijn. Oogopening voor pijn krijgt een score van twee.

geen

een registratie van ‘geen’ dient te worden gemaakt wanneer geen reactie op een pijnlijke stimulus wordt waargenomen. Een volledig gebrek aan oogopening krijgt een score van één.

een patiënt met slappe oogspieren kan de hele tijd met haar of zijn ogen open liggen. Dit is geen echte opwindende respons en moet worden geregistreerd als een’ geen oogopening ‘ – respons en een score van één worden toegekend. Een dergelijke respons mag niet worden gedocumenteerd als spontane opening van de ogen.

bepalen van de beste verbale respons

als een patiënt in situ een endotracheale tube of tracheostomie tube heeft, wordt dit genoteerd als ‘T’ op de grafiek onder ‘geen respons’ en krijgt een score van één.

als een patiënt dysfasisch is, kan de beste verbale respons niet nauwkeurig worden bepaald. Dit wordt geregistreerd als een ‘ D ‘op de grafiek onder’ geen reactie ‘ en krijgt een score van één.

georiënteerd

om als georiënteerd te worden geclassificeerd, moeten patiënten

kunnen identificeren:- wie ze zijn;

– waar ze zijn;

– de maand of het jaar.

alle drie de componenten moeten correct worden geïdentificeerd om een patiënt als georiënteerd te kunnen classificeren. Zo ‘ n patiënt krijgt een score van vijf.

verward

een patiënt wordt geclassificeerd als verward wanneer een of meer van de bovenstaande vragen onjuist worden beantwoord. Een patiënt die in de war is krijgt een score van vier.

ongepaste woorden

een patiënt wordt geclassificeerd als het gebruik van ongepaste woorden wanneer conversationele uitwisseling afwezig is, dat wil zeggen, zij of hij heeft de neiging om enkele woorden meer dan zinnen te gebruiken. Vloeken is ook gebruikelijk. Een patiënt die ongepaste woorden gebruikt, krijgt een score van drie.

onbegrijpelijke geluiden

een patiënt wordt geclassificeerd als het gebruik van onbegrijpelijke geluiden wanneer zijn of haar woorden en spraak niet kunnen worden geïdentificeerd.

een patiënt kan mompelen, kreunen of schreeuwen. Een patiënt die onbegrijpelijke geluiden maakt krijgt een score van twee.

geen

een opname van ‘geen’ dient te worden gemaakt wanneer de patiënt niet verbaal reageert op verbale of fysieke stimuli. Een gebrek aan verbale reactie krijgt een score van één.

beoordeling van de beste motorische respons

gehoorzaamheid aan opdrachten

het vermogen van een patiënt om opdrachten te gehoorzamen wordt beoordeeld door hem of haar te vragen de vingers van de beoordelaar vast te pakken en los te laten (beide zijden moeten worden beoordeeld). De patiënt moet grip en ungrip om een reflex actie te verminderen. Als er enige twijfel is, moet de patiënt worden gevraagd om haar of zijn wenkbrauwen op te heffen. Een patiënt die de bevelen opvolgt, behaalt een score van zes.

lokaliseren van pijn

als de patiënt niet reageert op verbale commando ‘ s, moet hij of zij worden beoordeeld op respons op een pijnlijke stimulus. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen lokaliseren naar pijn en flexie naar pijn: lokaliseren is een doelgerichte reactie en een indicatie van een betere hersenfunctie; flexie wordt niet gezien als een doelgerichte reactie en kan een reflexactie zijn. Supraorbitale rugdruk wordt beschouwd als de meest betrouwbare en effectieve techniek voor het onderscheiden van lokalisatie van flexie of abnormale flexie omdat de waargenomen reactie op deze methode minder waarschijnlijk verkeerd wordt geïnterpreteerd.

een pijnlijke stimulus wordt toegepast op de supraorbitale rug om de supraorbitale zenuw te stimuleren. In de aanwezigheid van gezichtsfracturen of grove zwelling van de ogen, knijpen in de oorlel is gunstiger dan het toepassen van supraorbitale rugdruk.Om te worden geclassificeerd als lokaliserend voor pijn, moet een patiënt haar of zijn hand bewegen tot het punt van stimulatie, waardoor de hand voorbij de kin en over de middellijn van het lichaam. Een patiënt die zich aan pijn lokaliseert krijgt een score van vijf.

normale flexierespons

bij een normale flexierespons op pijn wordt geen lokalisatie van pijn waargenomen. Dit wordt geregistreerd wanneer, als reactie op een pijnlijke stimulus, een patiënt buigt haar of zijn armen bij de elleboog. Het is een snelle reactie (vergelijkbaar met het terugtrekken uit het aanraken van iets warms) en wordt geassocieerd met ontvoering van de schouder. Een patiënt die een flexie respons op pijn heeft, krijgt een score van vier.

abnormale flexie

abnormale flexie wordt geregistreerd wanneer, als reactie op een pijnlijke stimulus, de elleboog van de patiënt buigt. Het wordt gekenmerkt door interne rotatie en adductie van de schouder en flexie van de elleboog. Het is een veel langzamer reactie dan normale flexie en kan gepaard gaan met spastische pols flexie. Een patiënt die een abnormale buiging voor pijn vertoont, krijgt een score van drie.

uitbreiding tot pijn

uitbreiding tot pijn wordt geregistreerd wanneer er geen abnormale flexie is voor pijnlijke stimulus. Een patiënt presenteert met het rechttrekken van het ellebooggewricht, adductie en interne rotatie van de schouder en naar binnen draaiende en spastische flexie van de pols. Een patiënt met een verlenging van de pijn krijgt een score van twee.

geen

geen motorische respons wordt geregistreerd wanneer er geen respons is op een pijnlijke stimulus. Geen motorische respons krijgt een score van één.

Pupil responses

focale neurologische observaties worden gebruikt om cerebrale aandoeningen te lokaliseren naar een specifiek gebied van de hersenen. Bewijs van focale afwijkingen kan al dan niet samengaan met bewijs van diffuse hersenfunctie. De grootte van de Pupil en de reactie op licht zijn belangrijke neurologische observaties.

normale pupillen zijn rond en even groot. De gemiddelde grootte is 2-5mm in diameter. Een millimeter schaal wordt gebruikt om de grootte van elke pupil te schatten.

de vorm van elke leerling moet worden geregistreerd. Abnormale pupil vormen kunnen worden beschreven als eivormig, sleutelgat of onregelmatig.

reactie op licht

wanneer licht in het oog schijnt, moet de pupil onmiddellijk vernauwen. De terugtrekking van het licht zou een onmiddellijke en stevige verwijding van de pupil moeten veroorzaken.

Dit wordt de directe lichtreflex genoemd. Het introduceren van het licht in één pupil zou een soortgelijke vernauwing moeten veroorzaken om gelijktijdig in de andere pupil voor te komen. Wanneer het licht van één oog wordt onttrokken, moet de andere pupil tegelijkertijd verwijden. Deze reactie wordt de consensuele lichtreflex genoemd.

voor de neurologische beoordeling moeten de grootte en de reactie van de pupillen op fel licht als volgt worden geregistreerd:

– als de pupil snel reageert op licht, wordt dit gedocumenteerd als”+”;

– als de pupil niet reageert op licht, wordt het gedocumenteerd als” -“;

– als de pupil traag reageert in vergelijking met de andere pupil, wordt het gedocumenteerd als “S”.

een trage pupil kan moeilijk te onderscheiden zijn van een vaste pupil en kan een vroeg focaal teken zijn van een uitbreidende intracraniale laesie en verhoogde intracraniale druk.

een trage reactie op licht in een eerder reagerende pupil is daarom een reden tot bezorgdheid en moet onmiddellijk aan het medisch personeel worden gemeld.

Procedure

voor de neurologische beoordeling moeten de volgende stappen worden gevolgd:

– De leerlingen moeten gelijktijdig worden geobserveerd om de grootte en gelijkheid te bepalen;

– in elk oog moet een helder licht worden schijnen om te meten hoe de leerlingen reageren en het resultaat wordt geregistreerd. Elke externe lichtbron moet, indien mogelijk, eerst worden geëlimineerd;

– De pupilrespons moet altijd worden gemonitord en geregistreerd in de administratie van een verdoofde patiënt met neurologische schade;

– de vorm van de pupil moet worden beoordeeld. Een eivormige pupil kan een indicatie zijn van intracraniële hypertensie.

punten om op te merken

belangrijke punten om te onthouden bij het beoordelen van de pupil – respons zijn:

-niet – reactieve pupillen worden gezien bij opiaatoverdosis en pontinebloeding;

– de parasympathische zenuwvezels van de derde hersenzenuw (oculomotorische zenuw) controleren vernauwing van de pupil. Compressie van deze zenuw zal resulteren in vaste, verwijde pupillen;

– Antimuscarine geneesmiddelen zorgen ervoor dat de pupillen verwijden. Bijvoorbeeld, atropine sulfaat oogdruppels, één procent, heeft een werkingsduur van 7-12 dagen na lokale toepassing. De effecten van intraveneus atropinesulfaat op de pupil zijn dosisafhankelijk. Hogere doses verwijden de pupil verder. Effecten keren om wanneer de behandeling wordt gestaakt (McEvoy, 2004);

– niet-reactieve pupillen kunnen ook worden veroorzaakt door lokale schade;

– een verwijde of vaste pupil kan een indicatie zijn van een uitdijende of zich ontwikkelende intracraniale laesie, waarbij de oculomotorische zenuw aan dezelfde kant van de hersenen wordt gecomprimeerd als de aangetaste pupil.

conclusie

De Glasgow coma-schaal biedt een praktisch middel om het bewustzijnsniveau van een patiënt te bepalen, dat vervolgens op een observatiekaart kan worden vastgelegd. Gebruikers van de schaal zullen echter training nodig hebben om te zorgen voor een consistente aanpak om veranderende toestanden van veranderd bewustzijn betrouwbaar te beoordelen en te registreren.

De klinische richtlijnen van de Leeds Teaching Hospitals NHS Trust bieden praktijkmensen praktische aanwijzingen over hoe elk van de drie componenten van de schaal moet worden uitgevoerd en geïnterpreteerd om de praktijk te standaardiseren. Dit zal op zijn beurt fouten in communicatie en verkeerde interpretatie van klinische bevindingen minimaliseren.

– Dit artikel is dubbelblind peer-reviewed.

voor gerelateerde artikelen over dit onderwerp en links naar relevante websites zie www.kindertijd.net

Learning objectives

elke week publiceert Nursing Times een begeleid leren artikel met reflectiepunten om u te helpen met uw CPD. Na het lezen van het artikel zou u in staat moeten zijn om:

– De drie aspecten van het gedrag van de patiënt te kennen waarop de Glasgow coma – schaal is gebaseerd;

– te begrijpen hoe elk van de drie gedragingen in de Glasgow coma – schaal moet worden beoordeeld;

– vertrouwd te zijn met hoe de pupil-respons van een patiënt moet worden beoordeeld;

– de Betekenis van veranderde respons te begrijpen.

geleide reflectie

Gebruik de volgende punten om een reflectie voor uw PREP – portfolio te schrijven:

– schets waarom dit artikel relevant is voor uw werkplek en uw praktijk;

– denk aan een van uw patiënten die mogelijk beoordeeld moesten worden met behulp van de Glasgow coma – schaal;

– schets wat u geleerd hebt over het beoordelen van het bewustzijnsniveau;

– Detail iets nieuws dat u geleerd hebt over het gebruik van de Glasgow coma-schaal;

– schetst hoe u zult gebruiken wat u hebt geleerd in uw toekomstige praktijk.