2.0 ACHTERGROND INFORMATIE EN de MOTIVERING
De Europese Vereniging van Cardiothoracale Chirurgen expert consensus statement voor de chirurgische beheer van empyema groepen empyema in drie entiteiten. Ze zijn Parapneumonisch (stadium I), Fibrinopurulent (stadium II) en chronisch organiserend (stadium III). Fibrinopurulent wordt verder gekarakteriseerd door bacteriële invasie in het beschadigde longepitheel met pH< 7,2, glucose <2,2 mmol/L en LDH >1000IU/L. deze criteria, samen met een positieve cultuur, gramkleuring of waargenomen pus, worden gedefinieerd als een empyeem.
ondanks de hoge incidentie van empyema ‘ s blijft er controverse bestaan over eerstelijnsbeheer. Conventionele thoracostomie heeft zich ontwikkeld tot de toevoeging van intrapleurale fibrinolytica voor degenen in de fibrinopurulente fase. In de literatuur zijn veel verschillende middelen en combinaties van fibrinolytica beschreven, evenals optimale technieken voor het inbrengen van de thoraxbuis. Met betrekking tot fibrinolytica onderzocht het meest recente MIST 2 gerandomiseerde controleonderzoek (RCT) vier afzonderlijke behandelingsarmen; dubbel placebo, placebo gecombineerd met intrapleurale DNAse (5 mg), intrapleurale t-PA (10 mg) met placebo, en intrapleurale t-PA (10 mg) gecombineerd met DNase (5 mg) gedurende zes doses gedurende drie dagen. Dit onderzoek toonde een statistisch significant verschil aan in de reductie van pleura empyeem in de t-PA en DNase gecombineerde arm (P=0,005) in vergelijking met alle andere armen. Deze RCT heeft intrapleural fibrinolytische therapie vastgesteld als de gouden standaardbehandeling voor mensen met empyema. Bij het overwegen van thoracostomie zelf, suggereert de literatuur overweldigend dat beeldgestuurde thoracostomie het aantal complicaties vermindert (pneumothorax, infectie, falen van de procedure, intercostale bloeding), vergeleken met een blinde thoraxbuis inbrengen.
een Cochrane Systematic Review van acht trials (6 kinderen en 2 volwassenen) waarin behandelingsmethoden voor empyeem werden onderzocht, leverde matige kwaliteitsgegevens op die erop wijzen dat er vergelijkbare complicaties waren tussen de decortisatie van vaten en drainage van de borstbuis. Het onderzoek toonde ook aan vaten decoratie mogelijk vermindert ziekenhuisopname duur van het verblijf. Een recente studie onderzocht 4.095 patiënten met behulp van de New York State database om patiënten te onderzoeken die een behandeling ondergaan voor empyema met borst tube insertion, vaten decortication, of open thoracotomie. Patiënten hadden een hogere mortaliteit tijdens hun eerste verblijf in het ziekenhuis toen ze een thoraxdrain kregen vergeleken met degenen die een chirurgische aanpak ondergingen (thoraxdrain:15,4%, vaten:4,7%, open: 6,0%, p<0,001. Bovendien was het terugnamepercentage van patiënten binnen dertig dagen significant hoger voor de thoraxdrainegroep (6,1%) in vergelijking met de chirurgische groep (vaten 1,9% en open: 2,1%, p<0,001), hetgeen aantoont dat een eerste chirurgische aanpak voor empyeem gerechtvaardigd kan zijn.
twee afzonderlijke volwassen RCT ‘ s hebben geprobeerd de decortificatie van vaten met thoracostomie te vergelijken met fibrinolytica. Wacht et al. in 1997 gebruikt een kleine studiepopulatie van twintig patiënten in elke arm, randomizing deelnemers aan ofwel bedside thoracostomie met streptokinase of vaten decortication. Dit onderzoek toonde aan dat bij volwassenen met een fibrinopurulente effusie, vaten decorticatie geassocieerd is met een verhoogde snelheid van empyema resolutie en een kortere verblijfsduur. Een overzichtsartikel gepubliceerd door Chambers et al onderzocht achtentwintig studies, het vergelijken van decortication via thoracotomy vaten decortication voor empyema. De meeste studies toonden aan dat VATS een verminderde verblijfsduur in het ziekenhuis, verminderde postoperatieve morbiditeit en verminderde postoperatieve pijn heeft. Verder was er een hogere resolutie van empyeem tijdens de fibrinopurulente fase. Ondanks deze twee studies aantonen superieure resultaten met vaten decoratie, ze nog steeds niet vergelijken moderne normen van behandeling voor empyema.
zoals de bovenstaande literatuur suggereert, zijn er meerdere voorgestelde methoden voor eerstelijnsbehandeling van een empyeem. Er zijn echter geen studies geweest die moderne normen van de praktijk met elkaar vergelijken. Het inbrengen van een borsttube met beeldbegeleiding blijkt superieur te zijn aan het inbrengen van een borsttube langs het bed. Fibrinolytica toegediend volgens MIST2 protocol is de standaard van de praktijk geworden bij veel instellingen. Verder heeft VATS decortication veelbelovende resultaten als eerstelijnsbehandeling getoond en is geassocieerd met verminderde morbiditeit in vergelijking met een open thoracotomy benadering. Daarom wordt voorgesteld om image-guided thorax tube insertion met MIST 2 trial fibrinolytica (zes behandelingen van DNAse 5 mg en T-PA 10 mg gedurende drie dagen) te vergelijken met vaten decortication voor de primaire behandeling van volwassenen met empyema in de fibrinopurulente fase. De onderzoekers zullen de snelheid van herinterventie bepalen die nodig is binnen dertig dagen na de behandeling.
3.Onderzoek ontwerp / methodologie dit is een gerandomiseerde controle studie die plaatsvindt in het Kingston Health Sciences Centre (KHSC). Empyema is een ziekte die het best kan worden behandeld met de expertise van een instelling met thoracale chirurgen. De standaardpraktijk is dat zodra de diagnose is gesteld in een ander ziekenhuis in ons LHIN, deze patiënten worden overgebracht naar ons Centrum voor thoracale chirurgie.
patiënten krijgen een baseline CT-thorax om de aanwezigheid van een empyeem te bevestigen. De deelnemers zullen een diagnostische pleurale thoracentese laten uitvoeren door hun eerstelijns zorgteam om te bepalen of de pleurale vloeistof een exsudaat is dat wijst op een empyeem in de fibrinopurulente fase (zie inclusiecriteria). Zodra dit is uitgevoerd en de diagnose van een empyema is verkregen, zullen patiënten in onze lhin die niet bij KHSC zijn, zoals gebruikelijk worden overgebracht naar KHSC om te worden behandeld door het thoracale chirurgie team. Voor patiënten onder de zorg van een andere dienst bij KHSC, zullen ze worden overgebracht naar de zorg van de thoracale chirurgie team.
eenmaal opgenomen onder de thoracale chirurgie, zal het onderzoeksteam op de hoogte worden gesteld en zal informatie aan de patiënten worden verstrekt. Informed consent zal op dit moment worden verkregen door een lid van het studieteam. Met behulp van een online randomisatie tool, zullen de deelnemers worden gerandomiseerd in ofwel de image-guided thoracostomie gecombineerd met MIST 2 Trial fibrinolytics arm of de vaten decortication arm. Beide procedures worden uitgevoerd binnen achtenveertig uur na aankomst van de deelnemer. Beide armen krijgen ook gelijktijdig IV breedspectrumantibiotica. De thoracostomiearm met beeldbegeleiding gaat naar de interventieradiologiesuite waar naar goeddunken van de interventieradioloog een 12-24Fr thoraxdrain wordt ingebracht op basis van het specifieke klinische beeld. Gegevens worden verzameld tijdens hun verblijf. Het primaire resultaat van de studie zal zijn om de snelheid van herinterventie vereist, met inbegrip van extra Borst tube insertie of chirurgie te bepalen. Secundaire uitkomsten zijn onder meer mortaliteit, duur van het verblijf in het ziekenhuis en bijwerkingen. De gegevens worden 30 dagen na de eerste interventie verzameld om te bepalen of een herinterventie noodzakelijk was.
een herhaalde CT-thorax wordt uitgevoerd voorafgaand aan ontlading, klinische overweging van het verwijderen van de thoraxbuis, of als er geen klinische verbetering is.