vervorming van de Reukwaarneming: diagnose en behandeling

Abstract

klinisch kan de reuk op drie manieren mislukken: (i) verminderde gevoeligheid (hyposmie, anosmie) en twee soorten vervorming (dysosmie); (ii)vervormde kwaliteit van een geurstimulatie (troposmie); (iii) waargenomen geur wanneer er geen geur aanwezig is (phantosmie, hallucinatie). De vervormingen zijn meestal veel meer schokkend voor iemands kwaliteit van leven dan een eenvoudig verlies.Een ipsilatersaal verlies van olfactorische gevoeligheid wordt vaak geïdentificeerd in thenostril met elk type van olfactorische vervorming. De pathofysiologie van astimulated distortion (troposmia) is waarschijnlijk een verminderd aantal functioningolfactorische primaire neuronen zodat een onvolledige karakterisering van theodorant wordt gemaakt. Bij phantosmie zijn twee mogelijke oorzaken een abnormaalsignaal of remming van de primaire olfactorische neuronen of perifere olfactorische of trigeminale signalen die een centraal proces `triggeren’. Het doel van Theclinician is om het probleem zorgvuldig te definiëren (bijv. smaak versus geur, echt versus waargenomen, één versus twee neusgaten), om de juiste onderzoeken en testen uit te voeren en zo mogelijk therapie te bieden. De behandeling omvat verzekering zonder actieve therapie (omdat veel van deze natuurlijk zullen oplossen), actuele medicijnen, systemische medicijnen, anesthesie aan delen van de neus en, zelden, verwijzing voor chirurgische excisie van olfactorische neuronen.Endoscopische transnasale operaties hebben het voordeel dat ze phantosmie behandelen en soms een terugkeer van reukvermogen na de operatie mogelijk maken.

Inleiding

de reukzin verschaft mensen waardevolle input uit de chemische omgeving om hen heen. Wanneer deze input wordt verminderd of vervormd, worden invaliditeit en verminderde kwaliteit van leven gerapporteerd(Miwa et al., 2001).Het doel van dit artikel is een overzicht te geven van het huidige klinische begrip van reukdistorsies, hoe deze kunnen worden geëvalueerd en de behandelingen om deze slopende aandoening te behandelen. Helaas is onderzoek naar mensen met deze aandoening praktisch onbestaand.

de menselijke reukzin faalt over het algemeen op een van de drie manieren(Leopold and Myerrose, 1994).Een daarvan is een intensiteitsreductie die resulteert in een verminderde olfactorische gevoeligheid (hyposmie of anosmie). De andere twee zijn kwaliteitsveranderingen met een vervorming van de waargenomen geur. Eén type vervorming treedt op wanneer ingeademde Geurstoffen niet dezelfde `geur’ of `geur’ hebben als men zich herinnert (troposmia, `to twist or turnthe sense of reuk’) (Leopold,1995). De andere vorm van vervorming is de waarneming van een geur(meestal onaangenaam) wanneer er geen geur in de omgeving (phantosmie,hallucinatie). Deze vervormingen zijn meestal veel meer storend voor het leven van een persoon dan een eenvoudig verlies, omdat ze herhaaldelijk worden heringevoerd van het probleem.

De termen die gebruikt worden om olfactorische vervormingen te beschrijven zijn in het verleden verwarrend geweest, maar in het algemeen worden nu de volgende termen gebruikt. ‘Dysosmie’ kan worden gebruikt om elke vervorming van de reukzin te beschrijven. ‘Troposmia’ of ‘parosmia’ beschrijft de waargenomen vervorming wanneer er een geurprikkel aanwezig is.’Phantosmia `(langer dan een paar seconden) en’olfactorische hallucinatie’ (van slechts een paar seconden) beschrijven de waarneming van een geur (meestal onplezierig) wanneer er geen geurprikkel aanwezig is. Met deze termen moet echter voorzichtigheid worden betracht, omdat Dorland’ s geïllustreerde MedicalDictionary (1988) `parosmie’definieert als’ elke ziekte of perversie van de reukzin’. De 2000 editie van Dorland `s stelt eigenlijk’ parosmia `en’dysosmia’ gelijk.Deze definities kunnen een eenvoudig olfactorisch verlies of eithertype vervorming beschrijven. Daarom zal’ troposmia ‘ in dit artikel gebruikt worden om een gestimuleerde olfactorische vervorming te beschrijven. ‘Cacosmia’ is ook een term die soms wordt gebruikt. Het is de perceptie van een slechte geur zonder een geurstimulus, of een onaangename phantosmia.

de etiologie van de vervormde waarneming bij troposmia is niet duidelijk. Tweeërlei mogelijkheden omvatten een ‘perifere’ theorie waarbij het verlies van de functie van olfactorische neuronen resulteert in het onvermogen om een volledige’ beeld ‘ van de geur te vormen (Leopold etal., 1991) of een `centrale’ theorie waarbij de integratieve of interpretatieve centra in de hersenen een vervormde geur vormen(Leopold en Myerrose, 1994).Phantosmias (die ongestimuleerde waarnemingen van geur die langer dan enkele minuten duren) wordt ook verondersteld om ofwel perifere of centrale oorzaak,of een combinatie van de twee. Perifeer kunnen’ malafide ‘ neuronen die abnormale signalen naar de hersenen of een verlies van remmende cellen uitstralen om normaal functionerende olfactorische neuronen in gebreke blijven(Leopold et al.,1991). Centraal kan een gebied van hyperfunctionerende hersencellen deze geurwaarneming opwekken (Leopold en Meyerrose, 1994). Klinisch is het mogelijk dat een perifere trigger van een chemosensorische of eventrigeminale stimulus een centrale perceptie van geur kan signaleren (Leopold et al.,2002). De meeste van de phantosmie patiënten die we hebben gezien kunnen theodor perceptie beginnen met een kleine neus snuifje of niezen en ze gaan naar grote lengtes om neus luchtstroom te voorkomen.

zorgvuldige evaluatie van individuen met olfactorische vervormingen suggereert bewijs voor beide theorieën. Perifere oorzaken worden gesuggereerd door de bevinding dat de meeste individuen met vervormingen hebben een intensiteitsverlies samen met de vervorming. Ze zullen ook zeggen dat de vervorming was erger terwijlhet verlies optrad, zoals de eerste paar uur na hoofdtrauma of anupper respiratoire infectie verlies. Phantosmia is bijna altijd erger in de ostril met de minste olfactorische vermogen en die phantosmia ‘ s die voorkomen in slechts één neusgat kan worden geëlimineerd door het afsluiten van de luchtstroom of verdoving van de olfactorische mucosa in dat neusgat. Ten slotte toont de olfactorische histopathologie van individuen met phantosmie een verminderd aantal neuronen, een grotere verhouding van onrijpe tot rijpe neuronen en wanordelijke groei van olfactorische axonen (Leopold et al., 1991, 2002).

Er zijn ook aanwijzingen voor centrale oorzaken van reukvervorming. Er is een bekende olfactorische aura die soms gepaard kan gaan met aanvallen. Dit duurt slechts een paar seconden. Sommige mensen met phantosmia `s hebben becommentarieerd dat ze een fantoomgeur kunnen’ voelen ‘ voordat deze daadwerkelijk aankomt.Op dezelfde manier hebben sommigen van de mensen wier phantosmie is genezen door uitsnijding van olfactorisch epitheel opgemerkt dat er nog steeds een `gevoel’ is dat de slechte geur gaat optreden, maar dat doet het nooit. Beeldvorming van de hersenen met behulp van positronemission tomography (PET) scans van individuen met phantosmia heeft een verhoogde activiteit onthuld in de contralaterale frontale, insulaire en temporale regio ‘ s,die daalde na excisie van het reukepitheel uit de betrokken nasalcaviteit (Leopold en Myerrose,1994). Er zijn niet genoeg patiënten gescand om de Betekenis van deze activiteitengebieden te kennen.

bewijs dat zowel perifere als centrale oorzaken van reukvervorming ondersteunt, omvat waarnemingen van de natuurlijke geschiedenis van de aandoening en de respons op de behandeling. Ik heb opgemerkt dat ongeveer een kwart van de individuen die een enkel neusgat phantosmie hebben een progressie naar betrokkenheid van het andere neusgat over een periode van maanden tot jaren. Dit kan worden verklaard door abnormaal functionerende primaire olfactorische neuronen en hun ondersteunende cellen in beide neusgaten of het vermogen van beide neusholte om’ trigger ‘ een centraal proces. Er is ook anekdotische verbetering notedwith behandeling met behulp van anti-beslaglegging en anti-depressieve medicijnen. Deze medicijnen kunnen zowel op perifere als centrale neuronen inwerken. Er zijn geen gepubliceerde gegevens over de behandeling van olfactorische vervormingen met neuraal actieve medicijnen.Dit is informele informatie van andere artsen, mijn klinische ervaring en de rapporten van de patiënt.

klinische evaluatie: geschiedenis

bij het verkrijgen van een klinische voorgeschiedenis van iemand met een klacht over een vervorming van de oorzaak is het belangrijk om sympathiek te zijn, omdat veel van deze personen bezorgd zijn over hun symptomen. Meestal zijn ze gegeven ineffectieve therapie of verteld om `gewoon leven met het’. Vanwege analogieën metpsychiatrische aandoeningen, kunnen ze zijn verteld dat ze een mentalillness hebben. Zij kunnen ook informatie van het Internet of andere bronnen hebben verkregen die onjuist of misleidend is.

de eerste taak van de examinator is het definiëren van de klacht. Is het een truetaste (zout, zuur, bitter, zoet) klacht (zoals de meesten zullen zeggen) of is het een olfactorisch probleem (zoals vaker het geval is)? Vragen over voedselkeuzes, koffiegebruik, enz., zal hier helpen. Sommige patiënten hebben echt moeite om te bepalen of het een smaak-of reukprobleem is. Wanneer dit gebeurt, moet een metabolisch probleemdat het aroma van lichaamsafscheiding verandert, worden uitgesloten, omdat deze patiënten vaak een geur zullen afgeven (Leopold et al., 1990).

of de klacht een verminderde reukzin, een verstoorde smellzin of beide is, moet worden bepaald. Dit kan veranderen na het testen, maar het begrijpen van de perceptie van de patiënt van het is belangrijk voor de toekomstounseling. Als er sprake is van een vervorming, is het dan alleen aan ingeademde Geurstoffen(troposmia) of bestaat het wanneer er geen geurstoffen in de omgeving zijn(phantosmia)?

als het een troposmia is, zijn twee verschillende presentatievormen mogelijk. In de eerste plaats worden alle olfactorische stimuli gerapporteerd als uniek verschillend en identificeerbaar en veel of alle zijn niet wat werd herinnerd voor die stimulus(bijvoorbeeld roos ruikt naar banaan, banaan ruikt naar afval, maar aardappel ruikt naar aardappel). In het tweede type is er een soortgelijke vervorming als alle Geurstoffen(`everything smells mufy’).

als het een phantosmie is, laat de patiënt de kwaliteit van de geurperceptie beschrijven. Dit zal nuttig zijn bij de toekomstige behandeling van deze patiënt,zoals na de therapie. Meestal gebruiken ze woorden als’verbrand, Vuil,onplezierig, verwend of verrot’. Vaak hebben patiënten moeite met deze naamtaak, en een beter begrip van de klacht van de patiënt kan worden bepaald door hem of haar `plaats’ de geur om omgevingen zoals buiten, een fabriek, de garage, de keuken, enz.

antecedente voorvallen die voorafgaan aan de reukvervorming zijn in de literatuur beschreven om infectie van de bovenste luchtwegen (virale?), headtrauma, allergische rhinitis en chronische rhinosinusitis(Mott en Leopold, 1991; Duncan en Seiden, 1995; Apter et al., 1999; Quint et al., 2001).Of ze van toepassing zijn op gestimuleerde of niet-gestimuleerde vervormingen is moeilijk vast te stellen vanwege de onnauwkeurige woorden die worden gebruikt (parosmie, dysosmie, enz.). In mijn ervaring hebben patiënten met gestimuleerde vervormingen (troposmieën) meestal een voorgeschiedenis van iets dat het aantal olfactorische neuronen kan verminderen, zoals een infectie van de bovenste luchtwegen,hoofdletsel of veroudering. De distortionseem voor te komen tijdens ofwel neuron dood of regeneratie.

in tegenstelling hiermee hebben wij, net als Zilstorff, gemerkt dat de meeste fosfantosmieën aanwezig zijn zonder voorgeschiedenis van bovenste luchtweginfecties, headtrauma of veroudering (idiopathisch) (Zilstorff,1966). De typische geschiedenis van een phantosmie is dat het begint bij een vrouw tussen 15 en 30 jaar oud met een episode vanodor perceptie het individu denkt echt is, maar anderen niet waarderen.Deze eerste episode duurt ∼5-20 min. Het verdwijnt spontaan met geen Nawerking. De volgende aflevering zal ongeveer 1 maand later op dezelfde manier plaatsvinden.Geleidelijk aan in de loop van het volgende jaar de afleveringen worden frequenter en lang duren elke tijd. De waarneming kan in een of beide neusgaten en kan worden geblokkeerd met occlusie van het neusgat (en). Zodra de geur perceptie is begonnen, wordt het meestal niet gemaskeerd door voedsel en alle voedingsmiddelen hebben de smaak van de phantomsmell. Typisch de fantoomgeur verdwijnt met slaap. Andere activiteiten die zijn gemeld om de geur te stoppen zijn Valsalva ‘ s manoeuvre, gedwongen crying, intranasale instrumentatie en kokhalzen. Na enkele maanden of jaren worden deze allemaal ineffectief in het stoppen van de fantoomgeurperceptie.Hoewel er niets in de literatuur staat, heb ik ontdekt dat systemiccorticosteroïden niet effectief zijn in het helpen van deze mensen.

psychiatrische etiologieën voor reukvervorming kunnen bestaan metschizofrenie, alcoholische psychose, depressie en reukreferentiesyndroom (vergelijkbaar met depressie en behandeld met dezelfde geneesmiddelen)(Leopold, 1995). Reukverschijnselen zijn ook waargenomen bij epilepsie. Deze voorwaarden moeten worden afgeschaft indien van toepassing en verwijzing moet worden gedaan naar de geestelijke gezondheidsprofessionals voor diagnose en zorg indien vermoed. Aangezien olfactorische vervormingen een belangrijke factor zijn in iemands leven, wordt verwacht dat ze een reactie op hen zullen hebben, zoals depressie of woede. De nodige voorzichtigheid moet worden betracht om alert te zijn op deze “secundaire” effecten van de vervorming.Ongeveer de helft van mijn patiënten die een operatie hebben gezocht voor hun ontwrichting hebben ooit zelfmoord overwogen vanwege de hopeloosheid van het leven waarin al het eten naar bedorven vlees of erger rook.

klinische evaluatie: onderzoek en testen

Er dient een standaard hoofd-en halsonderzoek te worden uitgevoerd, waarbij speciale aandacht moet worden besteed aan de nervus en het middenoor van de chorda tympani, het neusslijmvlies en de luchtwegen en de tong. Het algemene gedrag en de psychiatrische gezondheid van de patiënt moeten worden beoordeeld. Nasale endoscopie is geïndiceerd om de olfactorpathways in de neus te onderzoeken. Unilaterale en bilaterale nasale occlusie kan worden gedaan om veranderingen in een vervormde waarneming te beoordelen.

De tests moeten uninasale olfactorische tests omvatten met een standaardtest van identificatie en eventueel drempelwaarde. Beeldvorming van de hersenen en neusholteis noodzakelijk om tumoren, infecties en obstructies uit te sluiten. Dit kan worden gedaan met contrast Verbeterde axiale en coronale gecomputeriseerde tomografieaftasten of magnetic resonance imaging scans. Als een metabole stoornis wordt vermoed, moet de patiënt worden doorverwezen voor gespecialiseerde metabolische testen van choline en andere levermetabolismen (Leopold etal., 1990).

behandeling voor olfactorische vervorming: medische

vooral moeten personen met olfactorische vervorming gerustgesteld worden dat zij geen maligne ziekte of infectie hebben. Het kan helpen om hen te gevende naam van de aandoening en verklaren de neurale etiologie. Als zij ook fabrieksverlies hebben, is het noodzakelijk om ze te adviseren met betrekking tot veiligheidsartikelen zoals kogeldetectors, waarbij explosieve gassen, explosieve gasdetectors en bederfgoederen worden vermeden. De meeste patiënten zullen merken een geleidelijke afname van het symptoom met de tijd, en dit kan optreden over meerdere jaren (Duncan en Seiden, 1995).Daarom is’ waakzaam wachten ‘ een geschikte weg om te volgen.

voor personen met reukstoornissen die niet willen of niet kunnen wachten, zijn er verschillende dingen om te proberen. Als perceptie van thedistortion kan worden geblokkeerd met nasale occlusie, een van de makkelijkste dingen totry is actueel nasale zoutoplossing druppels. Deze kunnen om de paar uur in onbeperkte hoeveelheden worden geplaatst in de head-down-and-forward (`Mekka’) positie. Hoewel dit werkt minder dan de helft van de tijd, en vaak voor slechts korte periodes, het isarm, heeft weinig nadelige bijwerkingen, is goedkoop en kan net wat de patiënt nodig heeft voor een korte onderbreking van de vreselijke geur. Als alternatief is het dagelijkse gebruik van Oxymetazoline HCl neusdruppels om de patiënt rhinitismedicamentosum te geven ook nuttig geweest, en duurt over het algemeen langer. Beide therapieën geven een biologisch bovenste neusblok aan het betrokken neusgat (en) zodat de luchtstroom de reukspleet niet kan bereiken.

verschillende geneesmiddelen, waaronder sedativa, antidepressiva en anti-epileptica, zijn voorgesteld om reukstoornissen te behandelen(Zilstorff, 1966). Ik ben niet op de hoogte van recente gepubliceerde onderzoeken die drugs gebruiken om patiënten te behandelen met vervormingen. Momenteel wordt Gabapentin gebruikt door verschillende olfactorische centra. Patiënten kunnen al dan niet profiteren van het gebruik van deze geneesmiddelen,en proeven van de therapie moeten worden gepland. Zelfs als patiënten worden geholpen, kunnen zij de bijwerkingen van de medicamenteuze therapie misschien niet verdragen, omdat de dosering wellicht moet worden verhoogd om het gewenste effect te bereiken.

actieve farmacologische verstoring van de olfactorische neuronen is voorgesteld door Zilstorff (Zilstorff,1966). Het gebruik van lokale cocaïne HCl kan de meeste distorties tijdelijk blokkeren door de neuronen te verdoven, en is nuttig bij de diagnose van deze personen. Het medicijn wordt toegepast als een druppel in het neusgat van deupinepatiënt terwijl hun nek volledig is uitgeschoven. Bij het gebruik ervan moet echter voorzichtigheid worden betracht, omdat ongewenste effecten kunnen optreden. Ik heb patiënten gehad met een tijdelijke troposmie die plotseling een permanente phantosmie hebben na gebruik vantopische cocaïne. Ik heb ook mensen verliezen al hun reukvermogen in een neusgat na de toepassing ervan. Zeker, voorzichtigheid moet betracht worden bij het gebruik van actuele cocaïne en uitgebreide geà nformeerde toestemming moet worden verkregen van de patiënt voor het gebruik ervan. Naast een eenmalig gebruik heeft Zilstorff toepassingen met tussenpozen van meerdere weken voorgesteld om de verdeling te verminderen. Omdat cocaïne een uitstekende vasoconstrictor is, kan het effect het neuron beroven van bloedtoevoer.

behandeling voor reukvervorming: chirurgische

De overgrote meerderheid van de personen met reukvervorming kan met de bovengenoemde behandelingen worden geholpen. Degenen die niet kunnen profiteren van surgicaltherapies. Neurochirurgische benaderingen met behulp van een bifrontale craniotomie om theolfactorische bollen of zenuwen te verwijderen zijn gemeld (Kaufman et al., 1988; Markert et al.,1993). Deze procedures leiden noodzakelijkerwijs tot bilaterale permanentanosmie en omvatten de risico ‘ s verbonden aan een craniotomie.om de phantosmie van een patiënt te behandelen en een craniotomie te vermijden, voerde ik in 1988 een excisie uit van het reukepitheel als een endoscopische intranasale procedure(Leopold et al.,1991). Niet alleen was dit succesvol in het elimineren van de phantosmia, maar de patiënt had haar reukvermogen terug. Op basis van dit succes, heb ik nog eens 18 van deze procedures bij 10 patiënten over 13 jaar afgerond, met drie patiënten die operaties aan beide zijden en vijf operaties nodig hebben om de olfactorische neuronen volledig te verwijderen. De indicaties voor deze endoscopische aanpak omvatten een unilaterale phantosmie die al meer dan 2 jaar aanwezig is en kan worden geëlimineerd met intranasale cocaïneanesthesie van de ipsilaterale olfactorische mucosa. In een recent onderzoek van de eerste acht patiënten (Leopold et al., 2002) reageerden allen bevestigend op de vraag `als je het opnieuw had moeten doen, zou je dan de operatie ondergaan?’. Een van de patiënten heeft apersistentie van de fantoomgeur, maar op een veel lagere intensiteit, en de Mader hebben volledige resolutie van de fantoomgeur.

Het doel van de operatie is om alle Fila olfactoria door te snijden en alle verbindingen tussen de neusholteneuronen en de olfactorische bol in het opererende neusgat te vernietigen. Patiënten worden geadviseerd over dit pre-operatief en verwachten te verliezen alle olfactorische vermogen bilateraal. Langdurige tests van 1-11 jaar, postoperatief bij de onderzochte patiënten, tonen het reukvermogen aan om te worden veranderd in 5/10 neusgaten, verbeterd in 2/10 en verlaagd in 3/10 vergeleken met preoperatieve spiegels. Als indicatie van hoe instabiel de reukstabiliteit kan zijn bij deze patiënten, was het in het niet-opererende neusgat onveranderdin 3/6, afgenomen bij 1/6 en verbeterd bij 2/6. Er waren twee cerebrospinalfluid lekken intra-operatief en deze werden met succes opgelost metmucoperiosteale enten. Er waren geen problemen met visuele veranderingen,epiphora, meningitis of littekenvorming, resulterend in chronische rhinosinusitis.

alle van deze patiënten verwijderde olfactorische gespleten mucosa werd speciaal verwerkt om de veranderingen te bepalen die in deze populatie aanwezig zijn.Olfactorische epitheel en / of fascicles van de olfactorische zenuw werden geïdentificeerd in alle specimens. Zoals gemeld in de inleiding, ondersteunen de histologische veranderingen doorgaans perifere neurale schade, met grote fascicles lackingneurons (Leopold et al.,2002).

conclusie

door het omgaan met deze zeer noodlijdende patiënten met vervormde olfactoryability, heb ik een groot respect gekregen voor de handicap die ze hebben(Miwa et al., 2001).Men moet zorgvuldig met hen praten om te bepalen wie kan worden geholpen en hoe het te doen. De zeldzame patiënt die chirurgische therapie nodig heeft moet worden geëvalueerd in een centrum waar deskundige zorg kan worden gegeven en waar het meest kan worden geleerd over dit slopende probleem door het verzamelen van informatie van veel patiënten met dezelfde aandoening.

Er zijn nog veel dingen te leren over olfactorische vervorming. Verder onderzoek moet betrekking hebben op de volgende vragen.

wat maakt de terugkeer van de reukcapaciteit mogelijk na het snijden van alle filaolfactoria en kan deze informatie worden gebruikt voor de behandeling van personen die hun reukvermogen verliezen na hoofdletsel of een infectie van de bovenste luchtwegen? Als het olfactorische neuron een deel van de tijd regenereert en als sommige van onze patiënten reukvermogen herwonnen na pogingen om het te vernietigen, heeft gelijktijdige regeneratie een mogelijk voordeel?

Wat veroorzaakt de veranderingen in het reukvermogen in de contralaterale nostrilafterchirurgie of cocainisatie van één neusgat? Hoewel wordt aangenomen dat het menselijke olfactorysysteem ipsilaterale innervatie heeft, zijn er efferentinfluences op functie?

kan de informatie uit lopende studies van olfactorische neuronen worden gebruikt om de cellulaire mechanica van deze verstorende neuronen te begrijpen? Het zou veel gemakkelijker zijn om het verstorende proces te begrijpen als de basismechanismen voor het coderen beter zouden worden begrepen.