waarschuwingen
cardiovasculaire effecten
cardiovasculaire trombotische voorvallen
klinische studies met verscheidene COX-2 selectieve en niet-selectieve NSAID ‘ s met een duur tot drie jaar hebben een verhoogd risico aangetoond op ernstige cardiovasculaire trombotische voorvallen, myocardinfarct en beroerte, die fataal kunnen zijn. Alle NSAID ‘ s, zowel COX-2-selectief als niet-selectief, kunnen een vergelijkbaar risico hebben. Patiënten met bekende cardiovasculaire ziekte of risicofactoren voor cardiovasculaire ziekte kunnen een groter risico lopen. Om het potentiële risico op een bijwerking van CV bij patiënten die met een NSAID worden behandeld, te minimaliseren, dient de laagste effectieve dosis zo kort mogelijk te worden gebruikt. Artsen en patiënten moeten alert blijven op de ontwikkeling van dergelijke voorvallen, zelfs bij afwezigheid van eerdere CV-symptomen. Patiënten moeten worden geïnformeerd over de tekenen en/of symptomen van ernstige cardiovasculaire voorvallen en over de stappen die moeten worden genomen als deze zich voordoen.
Er is geen consistent bewijs dat gelijktijdig gebruik van aspirine het verhoogde risico op ernstige cardiovasculaire trombotische voorvallen geassocieerd met NSAID-gebruik vermindert. Het gelijktijdig gebruik van aspirine en een NSAID verhoogt het risico op ernstige gastro-intestinale bijwerkingen (zie waarschuwingen, gastro-intestinale effecten).
in twee grote, gecontroleerde, klinische studies met een COX-2 selectieve NSAID voor de behandeling van pijn in de eerste 10-14 dagen na CABG-chirurgie werd een verhoogde incidentie van myocardinfarct en beroerte vastgesteld (zie contra-indicaties).
hypertensie
NSAID ‘ s kunnen leiden tot het ontstaan van nieuwe hypertensie of verergering van reeds bestaande hypertensie, die beide kunnen bijdragen aan de verhoogde incidentie van cardiovasculaire voorvallen. Patiënten die thiazidediuretica of lisdiuretica gebruiken, kunnen bij gebruik van NSAID ‘ s een verminderde respons op deze behandelingen hebben. NSAID ‘ s, waaronder Voltaren®-XR (Diclofenac sodium extended-release) tabletten, USP, moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met hypertensie. De bloeddruk (BP) moet nauwkeurig worden gecontroleerd tijdens de start van de NSAID-behandeling en gedurende de hele behandeling.
congestief hartfalen en oedeem
vochtretentie en oedeem zijn waargenomen bij sommige patiënten die NSAID ‘ s gebruikten. Voltaren-XR dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met vochtretentie of hartfalen.
gastro-intestinale (GI) Effecten: risico op gastro-intestinale ulceratie, bloeding en perforatie
NSAID ‘ s, waaronder Voltaren-XR, kunnen ernstige gastro-intestinale (GI) bijwerkingen veroorzaken, waaronder ontsteking, bloeding, ulceratie en perforatie van de maag, dunne darm of dikke darm, wat fataal kan zijn. Deze ernstige bijwerkingen kunnen op elk moment optreden, met of zonder waarschuwingssymptomen, bij patiënten die met NSAID ‘ s worden behandeld. Slechts één op de vijf patiënten die een ernstige bijwerking van het bovenste deel van het maag-darmkanaal ontwikkelt bij behandeling met NSAID, is symptomatisch. Ulcera in het bovenste deel van het maag-darmkanaal, ernstige bloedingen of perforaties veroorzaakt door NSAID ‘ s komen voor bij ongeveer 1% van de patiënten die 3-6 maanden worden behandeld en bij ongeveer 2% -4% van de patiënten die één jaar worden behandeld. Deze trends houden aan met een langere gebruiksduur, waardoor de kans op het ontwikkelen van een ernstige GI op enig moment tijdens de behandeling toeneemt. Echter, zelfs korte termijn therapie is niet zonder risico.
NSAID ‘ s moeten met uiterste voorzichtigheid worden voorgeschreven bij patiënten met een voorgeschiedenis van ulcus of gastro-intestinale bloedingen. Patiënten met een voorgeschiedenis van ulcus pepticum en/of gastro-intestinale bloedingen die NSAID ‘ s gebruiken, hebben een meer dan 10 maal hoger risico op het ontwikkelen van een gastro-intestinale bloeding dan patiënten met geen van deze risicofactoren. Andere factoren die het risico op gastro-intestinale bloedingen verhogen bij patiënten die met NSAID ‘ s worden behandeld, zijn het gelijktijdig gebruik van orale corticosteroïden of anticoagulantia, een langere duur van de NSAID-behandeling, roken, gebruik van alcohol, een hogere leeftijd en een slechte algemene gezondheidstoestand. De meeste spontane meldingen van fatale gastro-intestinale voorvallen zijn bij oudere of verzwakte patiënten en daarom moet speciale aandacht worden besteed aan de behandeling van deze populatie.
om het potentiële risico op een ongewenst GI-voorval bij patiënten die met een NSAID worden behandeld, te minimaliseren, dient de laagste effectieve dosis zo kort mogelijk te worden gebruikt. Patiënten en artsen moeten alert blijven op tekenen en symptomen van gastro-intestinale ulceratie en bloeding tijdens behandeling met NSAID en onmiddellijk een aanvullende evaluatie en behandeling starten als een ernstige gastro-intestinale bijwerking wordt vermoed. Dit houdt in dat de behandeling met de NSAID moet worden gestaakt totdat een ernstige GI-bijwerking is uitgesloten. Voor patiënten met een hoog risico moeten alternatieve therapieën worden overwogen waarbij geen NSAID ‘ s zijn betrokken.
Niereffecten
voorzichtigheid is geboden bij het starten van de behandeling met Voltaren-XR bij patiënten met aanzienlijke dehydratie.
langdurige toediening van NSAID ‘ s heeft geleid tot renale papillaire necrose en andere nierschade. Niertoxiciteit is ook waargenomen bij patiënten bij wie renale prostaglandinen een compenserende rol spelen bij het behoud van de nierperfusie. Bij deze patiënten kan toediening van een niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel een dosisafhankelijke vermindering van de prostaglandinevorming en, in de tweede plaats, van de renale bloedstroom veroorzaken, wat een uitgesproken nierdecompensatie kan veroorzaken. Patiënten met het grootste risico op deze reactie zijn patiënten met een verminderde nierfunctie, hartfalen, leverdisfunctie, patiënten die diuretica en ACE-remmers gebruiken en ouderen. Staken van de behandeling met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) wordt meestal gevolgd door herstel van de toestand van voor de behandeling.
Gevorderde nierziekte
uit gecontroleerde klinische studies is geen informatie beschikbaar over het gebruik van Voltaren-XR bij patiënten met gevorderde nierziekte. Daarom wordt behandeling met Voltaren-XR niet aanbevolen bij deze patiënten met gevorderde nierziekte. Als de behandeling met Voltaren-XR moet worden gestart, wordt aangeraden de nierfunctie van de patiënt nauwlettend te controleren.
hepatische Effecten
tijdens behandeling met Voltaren-XR kunnen verhogingen van één of meer levertesten optreden. Deze laboratoriumafwijkingen kunnen verergeren, kunnen onveranderd blijven of kunnen van voorbijgaande aard zijn bij het voortzetten van de therapie. Borderline verhogingen (d.w.z. minder dan 3 maal de ULN ) of grotere verhogingen van transaminasen traden op bij ongeveer 15% van de met diclofenac behandelde patiënten. Van de markers van de leverfunctie wordt ALT (SGPT) aanbevolen voor de controle van leverbeschadiging.
in klinische onderzoeken traden betekenisvolle verhogingen (d.w.z. meer dan 3 maal de ULN) van ASAT (GOT) op (alat werd niet in alle onderzoeken gemeten) bij ongeveer 2% van ongeveer 5.700 patiënten op enig moment tijdens de behandeling met diclofenac. In een grote, open-label, gecontroleerde studie met 3.700 patiënten die gedurende 2-6 maanden werden behandeld, werden de patiënten eerst gecontroleerd na 8 weken en 1.200 patiënten opnieuw gecontroleerd na 24 weken. Betekenisvolle verhogingen van ALAT en/of ASAT traden op bij ongeveer 4% van de patiënten en omvatten duidelijke verhogingen (d.w.z. meer dan 8 keer de ULN) bij ongeveer 1% van de 3.700 patiënten. In dat open-label onderzoek werd een hogere incidentie van borderline (minder dan 3 maal de ULN), matige (3-8 maal de ULN) en duidelijke ( > 8 maal de ULN) verhogingen van ALAT of ASAT waargenomen bij patiënten die diclofenac kregen in vergelijking met andere NSAID ‘ s. Verhogingen van transaminasen werden vaker gezien bij patiënten met artrose dan bij patiënten met reumatoïde artritis.
bijna alle betekenisvolle verhogingen van transaminasen werden gedetecteerd voordat de patiënten symptomatisch werden. Tijdens de eerste 2 maanden van de behandeling met diclofenac traden abnormale tests op bij 42 van de 51 patiënten in alle onderzoeken die duidelijke transaminaseverhogingen ontwikkelden.
in postmarketingmeldingen zijn gevallen van geneesmiddelgeïnduceerde hepatotoxiciteit gemeld in de eerste maand en in sommige gevallen in de eerste 2 maanden van de behandeling, maar kunnen zich op elk moment tijdens de behandeling met diclofenac voordoen. Postmarketing surveillance heeft gevallen gemeld van ernstige leverreacties, waaronder levernecrose, geelzucht, fulminante hepatitis met en zonder geelzucht en leverfalen. Sommige van deze gemelde gevallen resulteerden in dodelijke afloop of levertransplantatie.
artsen dienen transaminasen periodiek te meten bij patiënten die langdurig behandeld worden met diclofenac, omdat zich ernstige hepatotoxiciteit kan ontwikkelen zonder dat er een prodrome van onderscheidende symptomen ontstaat. De optimale tijdstippen voor de eerste en daaropvolgende transaminasemetingen zijn niet bekend. Op basis van gegevens uit klinische studies en postmarketingervaringen moeten transaminasen worden gecontroleerd binnen 4 tot 8 weken na aanvang van de behandeling met diclofenac. Ernstige leverreacties kunnen echter op elk moment tijdens de behandeling met diclofenac optreden.
als afwijkende levertesten aanhouden of verergeren, als zich klinische tekenen en/of symptomen ontwikkelen die overeenkomen met een leverziekte, of als systemische manifestaties optreden (bijv. eosinofilie, huiduitslag, buikpijn, diarree, donkere urine, enz.), Dient Voltaren-XR onmiddellijk te worden gestaakt.
om de kans dat leverbeschadiging ernstig wordt tussen de transaminasemetingen te minimaliseren, dienen artsen patiënten te informeren over de waarschuwingssignalen en symptomen van hepatotoxiciteit (bijv., misselijkheid, vermoeidheid, lethargie, diarree, pruritus, geelzucht, gevoeligheid rechterbovenkwadrant en ‘griepachtige’ symptomen), en de gepaste actie die patiënten moeten ondernemen als deze tekenen en symptomen optreden.
om het potentiële risico op een levergerelateerde bijwerking te minimaliseren bij patiënten die met Voltaren-XR worden behandeld, dient de laagste effectieve dosis zo kort mogelijk te worden gebruikt. Voorzichtigheid is geboden bij het voorschrijven van Voltaren-XR met gelijktijdig toegediende geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze potentieel hepatotoxisch zijn (bijv. antibiotica, anti-epileptica).
anafylactische reacties
net als bij andere NSAID ’s kunnen anafylactische reacties optreden bij zowel patiënten met de aspirinetriade als bij patiënten zonder bekende gevoeligheid voor NSAID’ s of eerdere blootstelling aan Voltaren-XR. Voltaren-XR mag niet worden toegediend aan patiënten met de aspirinetriade. Dit symptoomcomplex komt typisch voor bij astmatische patiënten die rhinitis met of zonder neuspoliepen ervaren, of die ernstige, mogelijk fatale bronchospasme vertonen na het innemen van aspirine of andere NSAID ‘ s. (Zie contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen, reeds bestaande astma.) Anafylaxie-achtige reacties zijn gemeld met NSAID-producten, waaronder met diclofenac-producten, zoals Voltaren-XR. Noodhulp moet worden gezocht in gevallen waarin een anafylactische reactie optreedt.
huidreacties
NSAID ‘ s, waaronder Voltaren-XR, kunnen ernstige huidbijwerkingen veroorzaken zoals exfoliatieve dermatitis, Stevens-Johnson syndroom (SJS) en toxische epidermale necrolyse (TEN), die fataal kunnen zijn. Deze ernstige voorvallen kunnen zich zonder waarschuwing voordoen. Patiënten moeten worden geïnformeerd over de tekenen en symptomen van ernstige huidverschijnselen en het gebruik van het geneesmiddel moet worden gestaakt bij het eerste optreden van huiduitslag of enig ander teken van overgevoeligheid.
zwangerschap
tijdens de late zwangerschap, net als bij andere NSAID ‘ s, dient Voltaren-XR vermeden te worden omdat het een voortijdige sluiting van de ductus arteriosus kan veroorzaken.