Ziekten van Volumeregulatie: volumedepletie

heeft deze patiënt volumedepletie?

is dit volume van de patiënt uitgeput?

De term “‘volume,” zoals hier gebruikt, wordt gebruikt om extracellulair vloeistofvolume te beschrijven. Omdat de extracellulaire vloeistof voornamelijk bestaat uit NaCl en water (met wat NaHCO3 en wat kalium), weerspiegelt de term volumedepletie een tekort in zowel NaCl als water.

een andere term die vaak wordt gebruikt is effectief circulerend bloedvolume of effectief arterieel volume. Deze termen worden gebruikt om het volume van het bloed dat de weefsels perfuseert beschrijven. Patiënten met een ernstige cardiale dysfunctie kunnen bijvoorbeeld een toename van het extracellulaire vloeistofvolume hebben, maar het effectieve arteriële bloedvolume kan worden verminderd (bijvoorbeeld kan de nierperfusie worden verminderd).

volumedepletie verschilt van dehydratie, een term die een watertekort suggereert. De natriumconcentratie in serum kan niet worden gebruikt om te bepalen of volumedepletie aanwezig is, aangezien deze waarde zowel de totale opgeloste stof als het water weerspiegelt. Het verlies van water (alleen uitdroging) kan leiden tot hypernatriëmie. In tegenstelling, wanneer NaCl en waterverliezen worden vervangen door water of verdunde vloeistoffen, kan hyponatriëmie zich ontwikkelen. Zo kunnen hypernatriëmie en hyponatriëmie beide naast elkaar bestaan met volumedepletie (wanneer het relatieve verlies van water aan natrium hoog of laag is, of gepaard gaat met orale of intraveneuze vervanging met verdunde vloeistof).

de fysiologische controlesystemen die het extracellulair vloeistofvolume reguleren (renine/angiotensine/aldosteron en het sympathische zenuwstelsel) worden doorgaans gezien als verschillend van de systemen die de waterbalans of de na-concentratie in serum reguleren (arginine vasopressine, tegenstroomuitwisseling). Hoewel dit een vereenvoudiging is, is het een nuttige constructie bij het benaderen van de diagnose.

De presentatie van volumedepletie varieert van orthostatische hypotensie tot frank shock met diepe hypotensie, afhankelijk van de ernst en de oorzaak. Volumedepletie kan gepaard gaan met afwijkingen in elektrolytenconcentraties, afhankelijk van de oorzaak, aangezien de nierreactie op volumedepletie verdere verliezen moet beperken en dit het vermogen van de nieren om kalium, zuur of water uit te scheiden kan aantasten.

Wat zijn stoornissen die leiden tot volumedepletie?

een voorgeschiedenis van slechte orale inname of onvoldoende zoutintakem kan aanwezig zijn, maar is op zichzelf meestal niet voldoende om significante volumedepletie te veroorzaken.
meestal zijn verliezen van extracellulair vocht of bloed oorzaken.
een van de meest voorkomende en behandelbare oorzaken is intensieve inspanning, vooral in warme omgevingen.
een voorgeschiedenis van bloedingen, gastro-intestinale verliezen of gebruik van diuretica moet worden gezocht.
zoutverspilling is een kenmerk van verschillende verworven en erfelijke aandoeningen.
Nierzoutverlies kan tijdelijk optreden na de verlichting van urinewegobstructie.
intrinsieke nierzoutafbraak kan het gevolg zijn van interstitiële nefritis.
verschillende geneesmiddelen veroorzaken zoutverspilling. Deze omvatten de diuretica, waarvoor zoutverspilling vaak het gewenste doel is, maar die het volume overmatig kunnen uitputten als het verkeerd wordt gebruikt.
wanneer andere geneesmiddelen, met name antineoplastische middelen en antibiotica zoutverspilling veroorzaken, is dit een onbedoelde bijwerking.
erfelijke zoutafwijkingen omvatten Bartter-syndroom, Gitelman-syndroom en pseudohypoaldosteronisme type 1.
een deficiëntie in de mineralocorticoïdenproductie kan het gevolg zijn van een verscheidenheid aan erfelijke defecten in de steroïdensynthese die leiden tot zoutverspilling. De ziekte van Addison kan aanwezig zijn als zout verspillen en hypotensie, vooral in samenwerking met stress of chirurgie.

wat zijn diagnostische aanwijzingen voor de aanwezigheid van volumedepletie?

in ernstige gevallen kan de bloeddruk laag zijn en kan tachycardie optreden.
In mildere gevallen zal de bloeddruk dalen wanneer de patiënt rechtop staat (orthostatische hypotensie).
de pols kan abnormaal stijgen wanneer de patiënt opstaat (posturale tachycardie)
dorst of verlangen naar zout kan aanwezig zijn
de slijmvliezen kunnen er droog uitzien.
de halsslagader is mogelijk niet zichtbaar, zelfs niet wanneer de patiënt ligt te liggen.
de huidturgor kan slecht zijn, maar dit bleek weinig Diagnostisch nut te hebben. In plaats daarvan, droge oksels, terwijl slechts 50% gevoelig 82% specifiek voor volumeuitputting zijn.
specifieke klinische scenario ‘ s worden geassocieerd met andere symptomen, zoals de hyperpigmentatie van de ziekte van Addison en het gehoorverlies van het Bartter-syndroom met sensorineurale doofheid.
De volumedepletie kan, vooral wanneer deze licht is, moeilijk te diagnosticeren zijn, met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek.

welke tests moeten worden uitgevoerd?

volumedepletie wordt gediagnosticeerd op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek. Het testen in het Lab is van ondergeschikt belang.
een stijging van het hemoglobine of hematocriet, of Van serumalbumine, kan optreden bij volumedepletie,
een stijging van de verhouding bloedureumstikstof /creatinine kan wijzen op volumedepletie
serumelektrolyten kunnen abnormaal zijn, maar deze veranderingen hangen af van de bron van volumeverlies en recente inname.

een lage serumchlorideconcentratie en een hoge serumbicarbonaatconcentratie, vooral bij hypokaliëmie, verhogen de waarschijnlijkheid van volumedepletie door braken, diuretica of een buisafwijking zoals Gitelman-of Barttersyndromen.

een hyperchloremische (nonanion gap) acidose en hyperkaliëmie duiden op mineralocorticoïddeficiëntie of-resistentie.

meting van natrium, chloride en creatinine in de urine kan ook nuttig zijn:

meting van de natriumconcentratie in de urine (spoturine natrium) is vaak nuttig. Bepaling van de fractionele uitscheiding van natrium is nuttig wanneer acute nierbeschadiging aanwezig is, maar bedenk dat de fractionele natriumuitscheiding minder dan 1% is bij normale, niet-oligurische personen, dus deze test moet met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Wanneer een patiënt aan diuretica is blootgesteld, kan de fractionele uitscheiding van ureum worden gemeten, maar de superioriteit van deze aanpak is in twijfel getrokken.

bij gelijktijdige alkalose kan de chlorideconcentratie in de urine belangrijke informatie geven over de oorzaak van volumeverliezen als de Na in de urine ten onrechte verhoogd is door bicarbonaturie (urinair chloride is meestal laag wanneer de verliezen veroorzaakt worden door braken en hoog wanneer de verliezen veroorzaakt worden door diuretica).
In de setting van hyponatriëmie draagt een na-concentratie in urine <30 mmol / l een hoge positieve voorspellende waarde voor de aanwezigheid van volumedepletie. De waarde ervan overtreft de klinische beoordeling alleen in dit opzicht.

de respons op een vloeistofuitdaging wordt vaak gebruikt om volumedepletie te onderscheiden van euvolemie. Het type te gebruiken vloeistof wordt hieronder besproken. De aard van de vochtuitstoot wordt bepaald door de klinische situatie.

als de volumedepletie mild is, wat leidt tot een afname van de urineproductie en een stijging van de BUN/creatinine ratio, dan is het aangewezen het tekort langzaam te corrigeren, vooral bij kwetsbare patiënten.

wanneer de patiënt mild is en kan eten, is het simpelweg verhogen van de zoutinname via de voeding of stoppen met diuretica vaak zowel diagnostisch als therapeutisch. Het verdwijnen van de initiële afwijkingen, zoals een terugkeer van de BUN-of creatinineconcentratie naar de uitgangswaarde, of een toename van de urineproductie, bevestigt typisch dat volumedepletie aanwezig was.

daarentegen, als de patiënt in shock is of er acute oligurie met hypotensie is, dan is een agressievere vochtuitstoot geïndiceerd, bepaald door de klinische ernst. Bij afwezigheid van hemodynamische controle kan een bolus van 500 ml gedurende 30 minuten of zelfs sneller worden toegediend. Na de juiste klinische evaluatie, kan dit worden herhaald tot hemodynamica verbeteren.

in een intensive care unit (IC), waar het doel kan zijn het volume van een hartslagslag te verhogen (als onderdeel van ‘early goal directed therapy’), kunnen kleinere bolussen van 250 ml gedurende 5-10 minuten worden herhaald, met beoordeling van hemodynamische parameters, zoals hieronder wordt besproken.

een instortende inferieure vena cava, afgebeeld door echografie, kan wijzen op uitputting van het extracellulaire vloeistofvolume, en kan nuttig zijn wanneer alleen de beoordeling aan het bed verwarrend is.

een lage centrale veneuze druk (CVP) of halsvormige veneuze druk (JVP) komt overeen met volumedepletie. In de setting van hypotensie is het vaak sterk suggestief, maar wanneer de bloeddruk normaal is, heeft het weinig diagnostisch gebruik.

hoe moeten patiënten met volumedepletie worden behandeld?

wat zijn de doelen van vloeistoftherapie?

Het doel van vloeistoftoediening is typisch gedefinieerd door de correctie van volumetekorten, ongeacht of dit onmiddellijk leidde tot verbeteringen in andere parameters. Meestal wordt een verbetering van de urineproductie of de algehele klinische status dan gezien als een marker van succes, maar deze markers bepaalden niet de noodzaak voor behandeling. Bij patiënten met septische shock werd het concept van vroege doelgerichte therapie bestudeerd en bleek de mortaliteit te verminderen. In deze situatie is het doel van de behandeling om de cardiale output te verhogen.

daarom is het belangrijk om de doelen van vloeistoftherapie duidelijk te definiëren. Van nota, werd de doelgerichte benadering bestudeerd in de vroegste periodes van septische shock en er is gesuggereerd dat dergelijke patiënten doelgerichte therapie vroeg nodig hebben, maar kan een meer conservatieve vloeistofbenadering na die (voorbij 6-12 uren van presentatie) nodig.

volumebepaling bij ernstig zieke patiënten

speciale overwegingen zijn van toepassing op de bepaling van de volumestatus van patiënten in ICUs. Deze overwegingen vloeien voort uit zowel de frequente aanwezigheid van multi-orgaanfalen, als de mogelijkheid om de volumestatus te beoordelen met behulp van meer geavanceerde hulpmiddelen.

Er zijn twee belangrijke thema ‘ s in ICU care die verschillen van die in routine-instellingen. De eerste is het concept van “‘vroege doelgerichte therapie,” waarin volume reanimatie is ontworpen om te verhogen of optimaliseren cardiale output en dus slagvolume. In dit geval is succesvolle vloeistoftherapie dat wat het slagvolume verhoogt (en daardoor weefselperfusie). De tweede is het concept dat overmatige toediening van vocht schadelijk kan zijn voor patiënten. Deze twee begrippen sluiten elkaar mogelijk niet uit, zoals hieronder wordt besproken.

controverses in assessment

de ontwikkeling van een vroege “doelgerichte” behandeling van patiënten met septische shock, gericht op het snel verbeteren van de weefselperfusie en oxygenatie, leidde tot andere doelen voor vochtreanimatie dan traditioneel werd gebruikt. In de doelgerichte approaches is een acute toename van het slagvolume het gewenste doel (om de orgaanperfusie te verbeteren). Wanneer de behoefte aan vloeistoftoediening op deze manier wordt gedefinieerd, dan kunnen traditionele maatregelen, zoals CVP of de pulmonale arteriële occlusiedruk, niet voorspellen “vloeistofrespons,” ten minste in sommige studies.

Er zijn dus andere parameters ontwikkeld die een vloeiende respons beter kunnen voorspellen dan CVP, tenminste wanneer gedefinieerd zoals aangegeven. Deze omvatten de gecorrigeerde flow time (FTc), de slagvolume variabiliteit, de systolische druk variabiliteit, de pulsdruk variabiliteit, en de respons op passieve been verhogen. Opgemerkt moet worden, echter, dat de CVP werd gebruikt in de grote gerandomiseerde studie documenteren van de werkzaamheid van “vroege doelgerichte therapie.”

hoewel de doelgerichte benadering een agressieve benadering van volume reanimatie gebruikt, werd een veel conservatievere benadering van vochttoediening op de intensive care ondersteund bij patiënten met acute respiratory distress syndrome en bij patiënten met trauma. In gerandomiseerde proeven, werd een conservatieve benadering geassocieerd met betere resultaten. In een onderzoek bij patiënten met acuut respiratoir distress syndrome op de intensive care werd een benadering die gedeeltelijk gericht was op het behouden van CVP <8 cm H2O geassocieerd met kortere verblijven op de intensive care en minder dagen op beademingsapparaten. In een post hoc studie van patiënten uit dezelfde studie die acute nierschade ontwikkelden, werd post AKI vochtbalans positief geassocieerd met mortaliteit. De ‘conservatieve’ benadering omvatte een liberaler gebruik van lisdiuretica.

De meeste onderzoekers suggereren nu dat agressieve toediening van vocht in een vroeg stadium (ongeveer de eerste 6 uur) gerechtvaardigd is bij septische patiënten of bij patiënten met andere vormen van shock, om de bloedsomloop te herstellen, terwijl een meer conservatieve benadering later gerechtvaardigd is.

eén resultaat van het onderzoek naar de effecten van conservatieve versus liberale toediening van vocht is de conclusie dat eerdere casestudy-onderzoeken suggereren dat het gebruik van lisdiuretica de uitkomst van patiënten met acute nierschade negatief beïnvloedde, waarschijnlijk een vertekend beeld van de selectie, aangezien het gebruik van furosemide in de conservatieve groep de resultaten niet verslechterde wanneer de toediening van vloeistof willekeurig werd gekozen.

Management

bij zeer lichte volumedepletie, of bij patiënten met verscheidene zoutafwijkende aandoeningen, is het verstrekken van adequate NaCl-inname oraal essentieel en kan dit voldoende zijn. Bij afwezigheid van ongeordende dorst of afwijkingen van de concentratiecapaciteit in de urine, kan de vochtinname bij voorkeur worden bepaald.

vaak wordt aangenomen dat ‘sportdranken’ een goede bron van NaCl zijn, terwijl ze in feite zoutarm zijn. Dit in tegenstelling tot orale rehydratatieoplossingen, zoals gedefinieerd door de Wereldgezondheidsorganisatie, en tot bouillon. In het algemeen moeten vochttekorten worden gecorrigeerd met een snelheid die past bij de klinische situatie. Voor frank hypotensie, agressieve behandeling kan worden aanbevolen met infusie van intraveneuze vloeistoffen zo snel als 1 liter in een uur (of sneller, in de IC). Wanneer de behoefte minder extreem is, wordt een minder agressieve aanpak aangegeven. In elk geval moet de therapeutische focus echter liggen op seriële klinische beoordeling om volumeoverbelasting te voorkomen.

wanneer intraveneuze behandeling geïndiceerd is, wordt meestal één van de drie vloeistoffen gekozen: een normale zoutoplossing, Ringer-lactaat of albumine. Voor massieve volumevervanging vermindert lactaat Ringer ‘ s de kans op verdunde acidose, maar het bevat lactaat, wat het risico op alkalose kan verhogen. De gecontroleerde proeven hebben geen verschillen in harde resultaten zoals mortaliteit getoond, wanneer normale zoutoplossing en lactated Ringer ’s werden vergeleken, hoewel de middenvariabelen (pH, bicarbonaat, chlorideconcentratie) beter door lactated Ringer’ s kunnen worden beschermd. recente resultaten suggereren dat lactated Ringer ‘ s waarschijnlijk niet tot hyperkalemia bijdraagt, zelfs wanneer nierfalen aanwezig is.

het enthousiasme voor het gebruik van albumine is in de loop der jaren toegenomen en afgenomen. Oncotische agenten hebben theoretische voordelen, maar zijn veel duurder dan kristalloiden. Bovendien worden de meeste momenteel beschikbare preparaten gesuspendeerd in een normale zoutoplossing. In een zeer grote gerandomiseerde studie, die 4% albumine vergeleek met normale zoutoplossing voor vochtreanimatie op de intensive care, waren er geen verschillen in een van de vooraf gespecificeerde resultaten. Een recente Cochrane analyse suggereerde dat er weinig bewijs voor superioriteit van albumine is en adviseerde het gebruik ervan alleen in streng gecontroleerde gerandomiseerde proeven.

bij spontane bacteriële peritonitis bleek het gebruik van albumine de uitkomst te verbeteren. Dit is een standaard van zorg geworden. Albumine wordt ook vaak gebruikt met midodrine en octreotide om patiënten met hepatorenaal syndroom te behandelen, hoewel de kwaliteit van de gegevens ter ondersteuning niet optimaal is. Het is aangetoond dat de infusie van albumine de neurohormonale piek na paracentese verbetert, de stijging van renine en sympathische afscheiding na paracentese met een groot volume, maar het is niet aangetoond dat dit effect de harde eindpunten vermindert. Op basis van zijn effecten tijdens paracentese, en op theoretische gronden, bevelen verschillende groepen nu aan dat het wordt gebruikt om de aanwezigheid van pre-renale azotemie in de setting van cirrose uit te sluiten, maar gerandomiseerde proeven ter ondersteuning van het gebruik ervan ontbreken.

hydroxyethylzetmeel is een ander colloïd alternatief, maar het heeft negatieve effecten op de coagulatiewegen en kan osmotische nefrose veroorzaken, dus het wordt zelden aanbevolen. Dextrose in water en half normale zoutoplossing mogen niet worden gebruikt om volumedepletie te behandelen, maar ze zijn essentieel om hypertoniciteit te corrigeren. Zij kunnen worden gebruikt wanneer een watertekort gepaard gaat met volumedepletie.

bij patiënten met chronische zoutafwijkende aandoeningen wordt een hoge NaCl-inname soms gecombineerd met het gebruik van fludrocortison, een synthetisch mineralocorticoïd. De diuretische medicijnen spironolactone en amiloride worden soms gebruikt om het Gitelman-syndroom te behandelen, ondanks hun neiging om de uitscheiding van urinenatrium te verhogen, omdat ze kaliumverliezen kunnen verminderen.

Wat gebeurt er met patiënten met volumedepletie?

indien adequaat behandeld, verbetert

herstel van het volume gewoonlijk zeer snel, in de meeste gevallen.
aanhoudende instabiliteit is meestal het gevolg van aanhoudende volumeverliezen of bijkomende stoornissen.

Hoe gebruik je team care?

bij ernstig zieke patiënten die multidisciplinaire teams nodig hebben, is het belangrijk dat de teams het eens worden over doelen voor vochtmanagement.

zijn er richtlijnen voor de klinische praktijk ter informatie bij de besluitvorming?

Er zijn veel richtlijnen voor reanimatie van gewonde patiënten voorafgaand aan ziekenhuisopname (zie paper by Cotton et al in de referentielijst).

Maybaygiare.org