Abstract
Objective. Het percentage patiënten met niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) en een lage dosis aspirine- (LDA-) geïnduceerde ulcera die klagen over gastro-intestinale symptomen is over het algemeen als laag beschouwd. Het doel van deze studie was het onderzoeken en vergelijken van de symptomen en de kwaliteit van leven (QOL) bij het begin van een maagzweer. Methode. Bij deze studie waren 200 patiënten betrokken bij wie door endoscopie werd bevestigd dat ze zich in het acute stadium van gastroduodenumulcus bevinden (A1-H1). De patiënten vulden een zelf toegediende vragenlijst in (Global Overall symptoom score en SF-8) bij het begin van de zweer en de gegevens werden vergeleken tussen NSAID ‘s/Lda ulcera en niet-NSAID’ s/Lda ulcera. Resultaat. De score voor bovenste gastro-intestinale symptomen was significant lager voor patiënten die alleen Lda gebruikten (20,5 ± 9,4 in de groep die geen LDA gebruikte, 19,6 ± 8,6 in de groep die alleen NSAID ’s gebruikte, 16,7 ± 11,6 in de groep die alleen LDA gebruikte en 18,5 ± 7,2 in de NSAID’ s/LDA-groep ). De QOL-score (fysieke samenvatting) was significant lager in de NSAID-groep (42,1 ± 9,9) dan in de niet-gebruikende groep (47,6 ± 7,6) (). De kenmerken van de patiënten vertoonden geen significante verschillen tussen de groepen, met uitzondering van de leeftijd. Conclusie. De ernst van de symptomen in de bovenbuik bij het begin van een maagzweer was vergelijkbaar bij NSAID-gebruikers en niet-gebruikers.
1. Inleiding
Er is een recente toename in het gebruik van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID ‘ s) en een lage dosis aspirine (LDA), die beide risicofactoren zijn voor maagzweren en bloedingen in het bovenste deel van het maag-darmkanaal bij langdurige toediening . Dit verhoogde gebruik van NSAIDs en LDA is bijzonder opmerkelijk in de bejaarden , waar in veel gevallen de drugs voor de behandeling van onderliggende ziekte worden gebruikt en niet gemakkelijk kunnen worden beëindigd . De recente Japanse klinische praktijkrichtlijnen voor de behandeling van maagzweer bevorderen groter bewustzijn van het potentieel voor drug-veroorzaakte maagzweer .
Er zijn verschillende rapporten beschikbaar over de relatie tussen NSAID-geïnduceerde ulcera en gastro-intestinale symptomen; het percentage patiënten met NSAID-geïnduceerde ulcera dat klachten heeft over gastro-intestinale symptomen werd over het algemeen als laag beschouwd . Het grootste deel van het gerapporteerde onderzoek heeft echter geen controlegroepen van patiënten opgenomen die geen NSAID ‘ s of LDA gebruikten, dus er is geen duidelijk bewijs verzameld over de vraag of maag-en duodenumzweren echt milder zijn voor NSAID-en LDA-geïnduceerde ulcera.
daarom werden de effecten van NSAID en/of LDA-gebruik op gastro-intestinale symptomen bij de ontwikkeling van ulcera onderzocht. In het huidige onderzoek werden maag-en duodenale ulcera geïdentificeerd door oesophagogastroduodenoscopie (EGD). Patiënten met bevestigde ulcera werd vervolgens gevraagd vragenlijsten in te vullen over hun gastro-intestinale symptomen en over gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (QOL).
2. Patiënten en methoden
2.1. Patiënten
de patiënten waren 200 patiënten die tussen januari 2012 en December 2015 onze kliniek of een verwante faciliteit bezochten, EGD ondergingen en achtereenvolgens gediagnosticeerd werden met een acuut ulcus pepticum (Stadium A1-H1).
patiënten die aan dit onderzoek deelnamen moesten voldoen aan alle volgende inclusiecriteria: (1) mannelijke of vrouwelijke poliklinische patiënt van minstens 20 jaar oud; (2) acute peptische of duodenumulcus (Stadium A1-H1) bevestigd door EGD; (3) in staat en bereid om zelf toegediende vragenlijsten voor dit onderzoek in te vullen; en (4) verstrekten schriftelijke geïnformeerde toestemming om deel te nemen aan dit onderzoek. De uitsluitingscriteria waren als volgt: (1) gastro-intestinale bloeding of waarschuwingssymptomen van gastro-intestinale bloeding ten minste 4 weken eerder (maar niet meer dan 8 weken eerder); (2) complicaties die dit onderzoek kunnen beïnvloeden (kwaadaardige tumor, geschiedenis van maagresectie, of andere dergelijke chirurgie die dit onderzoek kunnen beïnvloeden); of (3) ongeschikt geacht voor deelname door de verantwoordelijke arts.
2.2. Studieopzet
het proces begon met EGD, waarna patiënten met bevestigde actieve ulcera peptica (A1-H1) informatie kregen voor geïnformeerde toestemming en gevraagd werden hun schriftelijke geïnformeerde toestemming te geven om deel te nemen aan dit onderzoek. De Sakita-classificatie werd gebruikt voor het stadierenvan maagzweren . De patiënten vulden een zelf toegediende vragenlijst in om hun gastro-intestinale symptomen te scoren bij het begin van de zweer. Tegelijkertijd werd de patiënten ook gevraagd om een gezondheidsgerelateerde Qol-vragenlijst te gebruiken om hun toestand te scoren bij het begin van de zweer. Gastro-intestinale symptomen werden geëvalueerd met de Global Overall symptoom (GOS) schaal , en de short-Form 8 Health Survey (SF-8) werd gebruikt voor gezondheidsgerelateerde QOL . GOS werd gedefinieerd als acht items om de dyspeptische symptomen te valideren en werd gebruikt in klinische studies om de dyspeptische symptomen en de werkzaamheid van de behandeling te evalueren . We hebben de ernst van acht symptomen (epigastrische pijn, brandend maagzuur, regurgitatie, postprandiale volheid, misselijkheid/braken, boeren, vroege verzadiging en opgeblazen gevoel) gemeten op een 7-punts Likert-schaal (1 = geen probleem ; 2 = Minimaal probleem ; 3 = mild probleem ; 4 = matig probleem ; 5 = matig ernstig probleem ; 6 = ernstig probleem ; en 7 = zeer ernstig probleem ).
de voltooide GV ‘ s werden verzameld door de onderzoekers die geen enkele door de patiënten gemelde uitkomst mochten wijzigen. Patiënten werden uitgesloten van overweging als ze zelfs maar één vraag op de vragenlijsten niet beantwoordden.
patiëntkenmerken bij aanvang werden ook beoordeeld, waaronder gewone factoren (geslacht, leeftijd, lengte, gewicht en medische voorgeschiedenis), roker/niet-roker, drinker/niet-drinker, NSAID-gebruiker/niet-Gebruiker (geneesmiddelnaam, dosis en gebruiksduur), LDA-gebruiker/niet-Gebruiker (geneesmiddelnaam, dosis en gebruiksduur) en ulcus pepticum (geneesmiddelnaam, dosis en gebruiksduur). We hebben alle experimenten uitgevoerd in overeenstemming met de menselijke ethische voorschriften (Hyogo College Of Medicine: nummer 970). Het proces werd uitgevoerd volgens de principes die gelden voor menselijk onderzoek in de Verklaring van Helsinki. Alle auteurs hadden toegang tot de studiegegevens en beoordeelden en keurden het definitieve manuscript goed.
2.3. Outcome Measures
het primaire eindpunt was verschillen in gastro-intestinale symptoomscores en gezondheidsgerelateerde QOL-scores tussen gebruikers en niet-gebruikers van NSAID ’s en LDA bij aanvang van een maagzweer, vergeleken met de volgende patiëntengroepen: alleen NSAID’ s, alleen LDA, NSAID ’s + LDA en niet-gebruikers (noch NSAID’ s noch LDA). Het secundaire eindpunt was het evalueren van de correlatie tussen leeftijd en ernst van symptomen in de bovenbuik bij aanvang.
2.4. Statistische analyse
alle resultaten werden uitgedrukt als gemiddelde ± standaarddeviatie (SD). Kenmerken van de geïncludeerde patiënten werden geanalyseerd door Fisher ‘ s exacte test, en alleen geslacht werd geanalyseerd door chi-kwadraat test. De bovenste abdominale symptoomscore en de HRQOL-score werden bepaald met behulp van een ongepaarde t-test. Correlatieanalyse werd uitgevoerd met Spearman ‘ s rank correlation coefficient (rs). Betekenis werd gedefinieerd als een waarde van .
3. Resultaten
3.1. Kenmerken van geïncludeerde patiënten
de 174 geanalyseerde proefpersonen bestonden uit 106 mannen en 68 vrouwen, met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar.3 ± 16 jaar. Er waren 108 patiënten met maagzweer, 43 met darmzweer en 23 met gastroduodenumzweer. De patiënten die noch NSAID ‘ s noch LDA gebruikten waren goed voor 49,0% (85 patiënten). De NSAID-only-groep omvatte 52 patiënten (30,0%), de Lda-only-groep omvatte 21 patiënten (12,0%) en de NSAID + LDA-groep had 16 patiënten (9,0%) (figuur 1). Er waren geen significante verschillen tussen de groepen in de kenmerken van de patiënten, met uitzondering van de leeftijd (significant hoger in de alleen Lda-groep dan in de alleen NSAID-groep en de niet-gebruikende groep) (Tabel 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| NSAIDs: nonsteroidal anti-inflammatory drugs; LDA: low-dose aspirin; PPI: proton-pump inhibitor. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.2. Bovenste abdominale symptoomscore en gebruik of niet-gebruik van NSAID ‘ s/LDA
de bovenste gastro-intestinale symptoomscore was significant lager in de alleen LDA-groep (20,5 ± 9,4 in de niet-gebruikende groep, 19,6 ± 8,6 in de alleen NSAID-groep, 16,7 ± 11,6 in de alleen LDA-groep, en 18,5 ± 7,2 in de NSAID + LDA-groep, , Figuur 2). De symptomen waren volledig afwezig bij het begin van de ulcus bij 5,9% van de patiënten met gastroduodenale ulcera die noch NSAID ‘ s noch LDA gebruikten (NSAID/Lda niet-gebruikende groep, proefpersonen 5/85) (Figuur 3).
3.3. HRQOL-Score en gebruik of niet-gebruik van NSAID ‘ s/LDA
de samenvatting van de fysische componenten was significant lager in de NSAID-groep dan in de niet-gebruikende groep of de LDA-groep (47,6 ± 7,6 in de niet-gebruikende groep, 42,1 ± 9,9 in de NSAID-alleen-groep, 46,0 ± 10,1 in de Lda-alleen-groep en 40,4 ± 9,6 in de NSAID/LDA-groep ). De samenvatting van de mentale component score was 46,1 ± 8,2 in de niet-gebruikende groep, 45,4 ± 7,6 in de NSAID-alleen groep, 46,0 ± 9,5 in de Lda-alleen groep, en 48,2 ± 8,3 in de NSAID/LDA groep, zonder significant verschil tussen de vier groepen (Figuur 4).
bij niet-gebruikende patiënten was de fysieke QOL-score 49,5 ± 6,7 voor patiënten die geen symptomen hadden bij het ontstaan van een ulcus en 47,4 ± 7,6 voor patiënten die dergelijke symptomen hadden, zonder significant verschil tussen de twee groepen. De psychologische samenvatting score voor deze patiënten was 48,9 ± 9.5 bij patiënten die geen symptomen hadden bij het begin van de zweer, en 45,9 ± 8,2 bij patiënten die dergelijke symptomen hadden, zonder significant verschil tussen de twee groepen.
3.4. Correlatie tussen leeftijd en ernst van symptomen in de bovenbuik bij aanvang
de 85 patiënten in de niet-gebruikende groep vertoonden een omgekeerde relatie tussen leeftijd en ernst van symptomen in de bovenbuik bij aanvang, maar die relatie was niet significant (rs = -0.130, ) (Figuur 5).
4. Discussie
Dit onderzoek is de eerste multicenter observationele studie die symptomen en QOL bij het ontstaan van een ulcus onderzoekt en vergelijkt tussen NSAID/Lda-ulcera en niet-NSAID/Lda-ulcera bij patiënten in het acute stadium van een ulcus pepticum (A1-H1), zoals bevestigd door EGD. In eerdere rapporten is aangenomen dat NSAID-geïnduceerde zweren zelden symptomen veroorzaken en dat deze symptomen zich plotseling ontwikkelen . Een onderzoek naar gastro-intestinale symptomen werd uitgevoerd bij ongeveer 1000 patiënten met artritis die endoscopie konden ondergaan en gedurende ten minste 3 maanden met NSAID ‘ s werden behandeld . Van de proefpersonen die tijdens de behandeling met NSAID ‘ s een gastro-intestinale slijmvliesaandoening ontwikkelden, meldde ongeveer de helft helemaal geen symptomen. Wanneer de Lanza-score, die de mate van schade in maagslijmvlieslaesies beoordeelt, werd gebruikt om de symptomen van de patiënt te beoordelen, meldde ongeveer 60% van de patiënten met beschadiging van het maagslijmvlies geen symptomen . Vanwege dergelijke bevindingen werden asymptomatische gastro-intestinale stoornissen over het algemeen beschouwd als kenmerkend voor NSAID-geïnduceerde gastro-intestinale schade. De bevindingen suggereerden dat de pijnstillende effecten van NSAID ‘ s zouden kunnen hebben bijgedragen aan de asymptomatische aard van deze NSAID-geïnduceerde ulcera door verlichting van symptomen in de bovenbuik. Omdat in deze onderzoeken echter geen controlegroep van patiënten was opgenomen die geen NSAID ‘ s gebruikten, konden geen conclusies worden getrokken.
Er is ook een verband gemeld tussen Lda, symptomen in de bovenbuik en aandoeningen van het maagslijmvlies. EGD werd uitgevoerd bij 187 patiënten die aspirine gebruikten en zweren en erosies werden beoordeeld. Erosies werden gevonden bij meer dan 60% van de patiënten en gastroduodenale ulcera werden gevonden bij ongeveer 11%. Onderzoek naar het verband tussen gastro-intestinale symptomen en de aan-of afwezigheid van ulcera toonde echter aan dat een groot deel (ten minste 50%) van de patiënten asymptomatisch was, zelfs wanneer ulcera aanwezig waren . Er werd geen significant verschil gemeld tussen de groepen patiënten met en zonder ulcera. Dit wijst erop dat het problematisch is om te proberen om de aanwezigheid van NSAID-geïnduceerde of aspirine-geïnduceerde zweren eenvoudig van gastro-intestinale symptomen te bepalen. Dergelijke bevindingen suggereren dat patiënten met geneesmiddel-geïnduceerde zweren kan weinig symptomen vertonen, en dat dergelijke symptomen plotseling kunnen verschijnen. Echter, dat onderzoek ontbrak ook een niet-LDA-nemen controlegroep, zodat de bevindingen kunnen niet wetenschappelijk bewezen worden beschouwd. In het huidige onderzoek om de symptomen van NSAID-geïnduceerde en Lda-geïnduceerde ulcera te onderzoeken, werden ulcersymptomen vergeleken tussen een NSAID/LDA-groep en een niet-NSAID/LDA-groep. Die vergelijking toonde duidelijke symptomen aan in de NSAID / LDA-groep, wat interessant was, gezien de algemene wijsheid dat dergelijke ulcera bij dergelijke patiënten over het algemeen asymptomatisch zijn.
in dit onderzoek werd de recall-onderzoeksmethode gebruikt om de symptomen bij het ontstaan van NSAID-geïnduceerde ulcera te onderzoeken. De meeste zweren verdwijnen spontaan, dus voor zweren in stadium H1 of hoger werd aangenomen dat de zweer binnen 1 maand eerder begon, en patiënten werden gevraagd om de meest intense symptomen te herinneren die zij binnen die periode van 1 maand hadden ervaren. Deze symptomen bij het begin van de zweer werden vervolgens vergeleken voor de NSAID-geïnduceerde ulcera en de gewone ulcera. Deze methode wordt beperkt door mogelijke recall bias (de patiënt reageert op de vragenlijst uit het geheugen en kan niet nauwkeurig de werkelijke symptomen te registreren) en door onzekere tijd van aanvang (de vragenlijst is een overzicht van de symptomen van ulcera waarvoor de werkelijke datum van aanvang is onbekend). Een dergelijke bias geldt echter evenzeer voor beide groepen patiënten, zodat de resultaten van deze vergelijking tussen NSAID/LDA-gebruikers en niet-gebruikers naar verwachting zinvol zijn.
bovendien onderging in dit onderzoek elke patiënt een endoscopie en als de resultaten duidelijk de aanwezigheid van een gastroduodenale ulcus aangaven, werd de patiënt gevraagd een vragenlijst in te vullen over de intensiteit van gastro-intestinale symptomen op het moment dat de ulcus begon. Gastroduodenale ulcera zijn vaak asymptomatisch. Het huidige onderzoek is echter opgezet om het percentage patiënten met een ulcus aan te tonen dat geen symptomen meldde bij het begin van een ulcus. Wij geloven dat de huidige bevindingen belangrijke nieuwe inzichten opleveren, aangezien 5,9% van de patiënten met gastroduodenale ulcera asymptomatisch was op het moment dat de ulcus begon. QOL werd ook onderzocht bij niet-gebruikende NSAID/LDA-patiënten. Hoewel het verschil niet significant was, werden hogere fysieke Qol-scores gezien bij patiënten die asymptomatisch waren bij het begin van de zweer dan bij patiënten die symptomen ervoeren. Deze hogere fysieke Qol score biedt wetenschappelijke ondersteuning voor de intuïtieve aanname dat QOL wordt verbeterd door de afwezigheid van gastro-intestinale symptomen.
dit onderzoek toonde geen verschil aan in de intensiteit van gastro-intestinale symptomen tussen NSAID-en niet-NSAID-ulcera, maar mildere symptomen bij Lda-ulcera dan bij niet-Lda-ulcera. Deze bevindingen zijn enigszins moeilijk te interpreteren. Vanuit het perspectief van de werkzaamheid van het geneesmiddel met betrekking tot ontstekingsremmende en pijnstillende effecten, lijkt het onwaarschijnlijk dat Lda-ulcera geassocieerd worden met mildere symptomen. De leeftijd van de patiënt lijkt één factor te zijn die samenhangt met de mildere symptomen die worden gezien bij Lda-ulcera; er was een niet significante correlatie tussen ulcus-symptomen en de leeftijd van de patiënt, met een neiging tot mildere symptomen bij oudere patiënten (gegevens niet getoond). Gegevens zijn ook beschikbaar uit andere studies die een algemene afname van symptomen met toenemende leeftijd laten zien. In het bijzonder, is een associatie gemeld tussen het verouderen en gastro-intestinale hypo-esthesie in gebieden zoals de slokdarm, en de mogelijkheid van dergelijke gevolgen kan in dit geval niet worden uitgesloten . Met betrekking tot symptomen in de bovenbuik was de pijn significant lager in de Lda-gebruikende groep dan in de niet-gebruikende groep of de NSAID-groep. Er werd geen significant verschil opgemerkt in andere symptomen zoals indigestie en brandend maagzuur.
in dit onderzoek werd ook gezondheidsgerelateerde QOL onderzocht. De correlatie tussen abdominale symptomen en QOL is goed gedocumenteerd, en we verwachtten dat een vergelijking van QOL tussen NSAID en niet-NSAID ulcus patiënten zou bevestigen dat er geen echt verschil in symptomen tussen deze twee groepen. De fysieke QOL was echter lager bij patiënten met een NSAID-ulcus dan bij patiënten met een niet-NSAID-ulcus. Deze vermindering van fysieke QOL kan niet noodzakelijk door maagzweer zijn veroorzaakt; het zou in plaats daarvan een effect van de onderliggende ziekte kunnen zijn waarvoor NSAID ‘ s werden gebruikt. Binnen de categorie van QOL scores kan een vermindering van de fysieke samenvatting score alleen wijzen op de invloed van de onderliggende ziekte, terwijl geen verschil in de psychologische samenvatting score suggereert dat de symptomen niet verschillen tussen de twee groepen. In feite, 70% van de patiënten die NSAID ‘ s gebruikt in dit onderzoek had voorwaarden zoals osteoartritis en spinale stenose die hun activiteiten van het dagelijks leven negatief beà nvloed, en de hierboven beschreven resultaten kunnen zijn beïnvloed door deze voorwaarden.
waarom zouden de symptomen niet afnemen, zelfs als de patiënt NSAID ‘ s gebruikt? De ernst van de symptomen wordt verschillend ervaren van persoon tot persoon, zodat kan deze vraag niet nauwkeurig worden beantwoord behalve door het interviewen van dezelfde patiënten over de symptomen van zweren van gelijkaardige ernst die zich bij twee verschillende gelegenheden ontwikkelden: één keer terwijl het nemen van NSAID ’s en de andere terwijl het niet nemen van NSAID’ s. Het schijnt mogelijk te zijn dat NSAID ‘ s symptomen tot op zekere hoogte bij het begin van de maagzweer zouden remmen, maar die remming was te klein om door de huidige op terugroepactiviteiten gebaseerde onderzoeksmethode te worden ontdekt. Nochtans, spreken de huidige onderzoeksresultaten duidelijk de gemeenschappelijke wijsheid tegen dat NSAID-veroorzaakte peptic ulcera neigen om bij aanvang asymptomatisch te zijn. Het is mogelijk dat NSAID ‘ s niet veel effect hebben op abdominale symptomen. Dit is omdat de meest voorkomende reden voor het stoppen met NSAID ‘ s is dat patiënten symptomen in de bovenbuik ervaren. Orale NSAID ‘ s wekken niet alleen direct een slijmvliesstoornis op, maar orale toediening versnelt ook de secretie van maagzuur, wat een van de redenen voor het begin van de symptomen is.
Dit onderzoek heeft verschillende beperkingen. Eerst was het een observationele studie. Ten tweede werd een relatief groot aantal patiënten (26 patiënten) uitgesloten van overweging omdat zij onvolledige of onvoldoende informatie in de vragenlijst verstrekten. De patiënten werden uitgesloten van deze studie als ze onvolledige of onvoldoende gegevens voor zelfs maar één item verstrekten. Dit grote aantal uitsluitingen kan te wijten zijn aan het onderzoeksontwerp, waaronder kleine algemene ziekenhuizen, evenals grote vlaggenschipziekenhuizen. De meeste onvolledige of ontoereikende vragenlijsten kwamen van de algemene ziekenhuizen, waarschijnlijk als gevolg van een relatief gebrek aan bewustzijn van de principes van klinisch onderzoek in dergelijke ziekenhuizen. Daarnaast hebben we met betrekking tot de H. pylori-infectie in dit onderzoek niet gecontroleerd, omdat we onze aandacht hebben gericht op de effecten van NSAID en/of LDA-gebruik op gastro-intestinale symptomen wanneer zweren zich ontwikkelden in onze kliniek of in een verwante faciliteit.
concluderend was dit de eerste observationele studie die symptomen en QOL bij het ontstaan van een ulcus onderzocht en vergeleek tussen NSAID/Lda-ulcera en niet-NSAID/Lda-ulcera bij patiënten in het acute stadium van een ulcus pepticum. De ernst van de symptomen in de bovenbuik bij het begin van een maagzweer was vergelijkbaar bij NSAID-en niet-NSAID-gebruikers.
ethische goedkeuring
Dit onderzoek werd goedgekeurd door de human ethics regulations (Hyogo College Of Medicine: nummer 970). Het proces werd uitgevoerd volgens de principes die gelden voor menselijk onderzoek in de Verklaring van Helsinki.
toestemming
geïnformeerde toestemming werd van alle patiënten ontvangen.
belangenconflicten
De auteurs verklaren geen concurrerende belangen te hebben.
bijdragen van auteurs
alle auteurs hebben het Protocol van het manuscript opgesteld en het papier geschreven. Toshihiko Tomita en Sumire Mori waren betrokken bij de data-acquisitie en analyse. Alle auteurs droegen bij aan de data-interpretatie en beoordeelden het manuscript kritisch op belangrijke intellectuele inhoud. Alle auteurs keurden de definitieve versie van het manuscript goed. Hirokazu Fukui leverde het statistische ontwerp. Jiro Watari en Hiroto Miwa coördineerden de gegevensverzameling en het toezicht op de proef.