Annals of the American Thoracic Society

złośliwe wysięki opłucnowe (MPE) dotyczą około 15% pacjentów z rakiem w trakcie choroby, najczęściej tych z płucami, piersiami, chłoniakiem i międzybłoniakiem (1, 2). Związane z zaawansowaną i nieuleczalną chorobą, MPE są odpowiedzialne za istotną śmiertelność związaną z nowotworami, z medianą przeżywalności wynoszącą od 3 do 12 miesięcy, w zależności od złośliwości podstawowej, z gorszym rokowaniem w MPE związanym z rakiem płuc i nieco lepszym w tych związanych z rakiem piersi i chłoniakiem (3, 4). Chociaż niektórzy pacjenci mogą być bezobjawowe, Większość są dotknięci wyniszczające objawy oddechowe, w tym duszność, kaszel, i ból, a także mogą wystąpić ubezwłasnowolnienie zmęczenie, anoreksja i utrata masy ciała (2, 5), kulminacyjne w znacznym spadku jakości życia (6).

optymalne zarządzanie MPE pozostaje niejasne w dużej mierze ze względu na brak wysokiej jakości danych, znaczące różnice w praktyce klinicznej na całym świecie (7) i różne czynniki kliniczne, co utrudnia dokładne określenie, kto może skorzystać z jakiej procedury. Warto wziąć pod uwagę co najmniej trzy czynniki, które podkreślają złożoność podejścia do zarządzania MPE. Po pierwsze, etiologia pierwotnego objawu, duszności, jest w dużej mierze wynikiem zmian w mechanice ściany klatki piersiowej spowodowanych przesunięciem przepony Ogoniastej, w przeciwieństwie do niedrożności płuc i zmniejszonej czynności płuc (8, 9); chociaż duszność poprawia się po torakentezie, nie wszyscy pacjenci z MPE odniosą korzyści. Po drugie, istnieje wyraźna heterogeniczność kliniczna wśród pacjentów z MPE (rak podstawowy, czas rozpoznania MPE w odniesieniu do rozpoznania raka, stan sprawności, odpowiedź na leczenie raka pierwszego rzutu i dostępne opcje terapeutyczne drugiego lub trzeciego rzutu oraz współistniejące choroby) (3, 4). Po trzecie, istnieją znaczne różnice w wynikach przeżycia u pacjentów z MPE (6, 10).

chociaż nie ma standardowych opcji zarządzania dla MPE, zarządzanie ma przede wszystkim charakter paliatywny, a celem jest poprawa objawów przy jednoczesnym zminimalizowaniu powikłań u tych pacjentów, którzy są w końcowym stadium choroby. Podejście powinno być zatem zindywidualizowane, w zależności od objawów pacjenta, stanu funkcjonalnego, średniej długości życia, celów preferencji opiekuńczych i dostępnego systemu wsparcia (6). Decyzje dotyczące postępowania powinny być informowane o aspektach związanych z MPE, takich jak nowotwór, odpowiedź na leczenie, częstość nawrotów wysięku, obecność lokalizacji lub uwięzione płuco (11, 12). Dostępne interwencje obejmują wstępną i powtarzaną torakentezę, pleurodezę chemiczną zapobiegającą ponownej kumulacji płynu opłucnowego lub opróżnianie płynu opłucnowego za pomocą cewnika opłucnowego (IPC). Torakenteza jest małoinwazyjna, można ją łatwo wykonać w warunkach ambulatoryjnych, zapewnia natychmiastową ulgę u większości pacjentów i może być powtórzona w razie potrzeby u pacjentów z oczekiwanym skróceniem czasu przeżycia (13). Jednak jest to tylko tymczasowe, a osoby z oczekiwanym dłuższym przeżyciem (>2 tygodnie) będą wymagały dodatkowej procedury (14). Stosowanie IPC jest zalecane u pacjentów z MPE, u których nie powiodła się pleurodeza chemiczna lub u osób z uwięzionymi płucami (nie kwalifikujących się do pleurodezy) (13, 15). Główną kontrowersją w początkowym leczeniu MPE leży zatem w podejmowaniu decyzji między pleurodezą chemiczną a IPC u pacjentów bez uwięzionych płuc: która procedura jest lepsza pod względem poprawy objawów, jakości życia, przeżywalności, zmniejszenia dni szpitalnych pacjentów, minimalnych powikłań i efektywności kosztowej?

w tym miesięcznym numerze Rocznika, Iyer i współpracownicy (str. 124-131) zgłoś wyniki metaanalizy przeprowadzonej w celu rozwiązania problemu/pacjenta/populacji, interwencji/wskaźnika, porównania, pytania o wynik (PICO) (u pacjentów z objawowym MPE ze znanym lub podejrzewanym rozszerzalnym płucem i bez wcześniejszego ostatecznego leczenia, czy IPCs lub pleurodeza chemiczna powinny być stosowane jako ostateczna interwencja pierwszego rzutu w leczeniu duszności?) jako część American Thoracic Society, Society of Thoracic Surgeons i Society of Thoracic Radiology Guidelines for Management of Malignant Pleural Effusions (16, 17). Autorzy porównują Bezpieczeństwo i skuteczność IPC w porównaniu z chemiczną pleurodezą za pomocą torakostomii rurowej w początkowym leczeniu MPE, łącząc dane z pięciu randomizowanych badań z udziałem łącznie 545 pacjentów. W odniesieniu do zgłaszanych wyników skoncentrowanych na pacjencie, dwa badania obejmowały duszność jako wynik podstawowy, dwa obejmowały przeżywalność, wszystkie pięć zgłaszało potrzebę dodatkowych procedur, tylko jedno zgłaszało średnią długość pobytu w szpitalu (LOS) i cztery zgłaszane wskaźniki cellulitis. Obie interwencje powodowały poprawę duszności w porównaniu z wartością początkową, ale nie stwierdzono różnic w duszności po 30 lub 42 dniach i nie stwierdzono istotnej różnicy w przeżywalności. Grupa IPC wymagała mniejszej liczby powtarzanych zabiegów opłucnowych i zmniejszyła się liczba Hospital LOS, wynosząca od 2,92 do 5 dni mniej w porównaniu z grupą pleurodezy. Ponadto w grupie IPC z obserwacją trwającą dłużej niż 6 tygodni u 30-68% pacjentów wystąpiła spontaniczna pleurodeza. W szczególności jednak grupa IPC doświadczyła pięciokrotnie zwiększonego ryzyka zapalenia tkanki łącznej w porównaniu z pleurodezą (ryzyko względne , 5.95% przedział ufności, 1, 56–21, 87) (16). Wyniki te skłoniły autorów do wniosku, że korzyści w zmniejszonym LOS i spontanicznej pleurodezie muszą być zrównoważone z ryzykiem zapalenia tkanki łącznej (16). Autorzy podkreślają, w jaki sposób brak oślepienia w badaniach i śmierć u większości pacjentów przyczyniły się do ścierania i ogólnego odchylenia wysokiego ryzyka (16). W opublikowanym w 2016 r.przeglądzie systematycznym Cochrane (15) 62 randomizowanych badań z udziałem łącznie 3428 pacjentów porównujących interwencje doopleuralne u pacjentów z objawową MPE autorzy znaleźli podobne ograniczenia w danych wynikających z badań niskiej jakości, małej liczby pacjentów i heterogennego raportowania wtórnych wyników, takich jak duszność, jakość życia, opłacalność i LOS. Chociaż doszli do wniosku, że Talk poudrage plasuje się na wysokim miejscu w porównaniu z innymi środkami chemicznymi, względna skuteczność innych metod nie była oceniana z powodu umiarkowanego do wysokiego ryzyka błędu związanego z badaniami nieoślepionymi, szerokiego zróżnicowania metodologii i zgłoszonych wyników oraz wysokiego odchylenia od ścierania wynikającego z nieuniknionej śmierci z MPE (15). Wyniki metaanalizy opublikowanej przez Iyer i współpracowników doprowadziły do zalecenia 2018 American Thoracic Society/Society of Thoracic Surgeons/Society of Thoracic Radiology guideline, zgodnie z którym ” IPCs lub pleurodeza chemiczna mogą być stosowane jako interwencja pierwszego rzutu w leczeniu duszności w MPE „oraz dodanego komentarza” słabe warunkowe zalecenie z niskim zaufaniem w szacowaniu efektów ” (17).

więc, gdzie to zostawia nas i, co najważniejsze, naszych pacjentów? Co możemy zrobić, aby zindywidualizować decyzje dotyczące wstępnej selekcji procedur w zarządzaniu MPE? Hipokrates podkreślał rokowanie jako podstawową kompetencję medycyny (18), ale niestety, często nie mamy wiele do skorzystania, przewidując wynik wielu chorób. Niemniej jednak, szacowanie lub przewidywanie czasu przeżycia u pacjentów z MPE może być pomocne w podejmowaniu decyzji klinicznych dotyczących tego, jaka interwencja powinna być przeprowadzona w pierwszej kolejności, aby zoptymalizować korzyści i zminimalizować szkody. Podczas szacowania rokowania i przeżycia u pacjentów z MPE odnotowano kilka parametrów, w tym stan wydajności, histologię guza i charakterystykę płynu z różnymi wynikami (6, 12). Prognostyczny i zwalidowany system punktacji, LENT (l, płynna dehydrogenaza mleczanowa; e, status wydajności wschodniej grupy kooperatywnej; N, stosunek granulocytów obojętnochłonnych do limfocytów i T, histologia guza) okazał się przydatny do rozwarstwienia pacjentów z MPE na kategorie ryzyka (niskie, umiarkowane lub wysokie ryzyko) (19). U pacjentów z wysokim ryzykiem w skali Wielkiego Postu współczynnik ryzyka śmiertelności wynosił 5.97 (95% przedział ufności, 3,58–9,97) w porównaniu z osobami z niskim wskaźnikiem ryzyka Wielkiego Postu. Wskaźnik wysokiego ryzyka był związany z medianą przeżycia wynoszącą 44 dni, a tylko 3% pacjentów przeżyło po 6 miesiącach (19). U pacjentów z wysokim ryzykiem Wielkiego Postu z tak niską medianą przeżycia, IPC może być preferowane, biorąc pod uwagę mniej dni spędzonych w szpitalu i mniejsze ryzyko niepowodzenia leczenia. Na opłacalność interwencji w przypadku MPE prawdopodobnie ma również wpływ przeżycie. IPC w porównaniu z pleurodezą chemiczną jest bardziej opłacalna u pacjentów, którzy mają mniej niż 3 miesiące życia, chociaż szacunki te są niepewne, jeśli wziąć pod uwagę pacjentów, którzy nie mają wsparcia w domu, aby pomóc w drenażu cewnika i którzy wymagają domowej opieki pielęgniarskiej (20).

Niestety rokowanie MPE jest słabe, a średnie przeżycie tych pacjentów jest krótkie. Być może w przyszłości, biorąc pod uwagę niezwykłe postępy w nowszych terapii celowanych i immunoterapii, stopień powikłań MPE może zmniejszyć się w wielu nowotworach. Na szczęście na razie mamy kilka dostępnych interwencji, a ostatnia metaanaliza potwierdza, że zarówno IPC, jak i pleurodeza chemiczna są równie skuteczne w łagodzeniu najbardziej wyniszczającego objawu MPE: duszności. Przyszłe badania randomizowane mogą zmniejszyć błędy w danych, a połączenie interwencji (pleurodeza chemiczna przez IPC), jak również lepsze dostarczanie chemioterapii i immunoterapii bezpośrednio do przestrzeni opłucnej przez IPC, może pomóc poprawić wynik i postępowanie z MPE. Jednak dopóki nie będziemy mieli więcej danych dotyczących optymalnej początkowej interwencji w zarządzaniu MPE, naszym zadaniem jest przemyślana komunikacja z naszymi pacjentami, biorąc pod uwagę objawy, rokowanie, preferencje dotyczące celów opieki, wsparcia i ograniczeń w infrastrukturze życia domowego, a także koszty opieki zdrowotnej, które zostaną poniesione podczas rozważania tych interwencji. Ważne jest, aby promować multidyscyplinarną dyskusję, która obejmuje interwencjonistę (pulmonologa i / lub chirurga klatki piersiowej), lekarza onkologa, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i lekarza opieki paliatywnej, zwłaszcza gdy omawiamy interwencje u pacjentów z oczekiwanym skróconym przeżyciem. W miarę jak stajemy się bardziej wyspecjalizowani, ryzykujemy, że stajemy się bardziej zamknięci w wyobrażalnych lukach w wiedzy na temat potencjalnych szkód związanych z interwencjami przeprowadzanymi przez innych klinicystów. Możemy zapomnieć, że w końcowych stadiach raka, interwencje opieki paliatywnej, które nie wymagają procedur, mogą być rzeczywiście korzystne. Kiedy Wszystko inne jest niepewne, powinniśmy starać się pamiętać słowa Williama Oslera: „zrób rzecz dobrą i zrób to najpierw.”