Autologiczny przeszczep komórek krwiotwórczych

tabela II.

Agent	Acute toxicity	Long-term toxocity
Total body irradiation	Nausea, vomiting, enteritis, mucositis	Cataracts, sterility, pneumonitis
Cyclophosphamide	Nausea, vomiting, hemorrhagic cystitis, cardiac toxicity	Sterility, leukemia
Etoposide	Skin rash, hypotension, acidosis, mucositis	Leukemia
Carmustine	Seizures, nausea, vomiting, headaches	Interstitial pneumonitis
Busulfan	Seizures, nausea, vomiting, veno-occlusive disease	Alopecia, pulmonary fibrosis
Cisplatin	Renal impairment, hearing loss, tinnitus	Hearing loss, tinnitus, neuropathy
Thiotepa	Nausea, vomiting, central nervous system (CNS) changes, veno-occlusive disease
Paclitaxel	Allergic reactions	Neuropathy
Fludarabine	Hemolytic anemia, CNS changes	długotrwała supresja immunologiczna, związane z wirusem Epsteina-Barr zaburzenia proliferacyjne limfocytów
melfalan	nudności, toksyczność płucna	neuropatia obwodowa

Faza przeszczepu krioprezerwowanych autologicznych komórek macierzystych

Po zakończeniu schematu preparatywnego należy odczekać dzień lub więcej przed reinfuzją komórek macierzystych krwi obwodowej. Opóźnienie to pozwala na eliminację wszelkich aktywnych metabolitów leku, tak aby ponownie zrefusowane komórki nie zostały uszkodzone przez pozostały lek.

z infuzją związane są minimalne działania toksyczne. Należą do nich bóle głowy, nudności i zawroty głowy. Te zawroty głowy są bardziej związane z krioprotektantem dimetylosulfotlenkiem stosowanym do przechowywania komórek u większości pacjentów poddawanych autologicznemu przeszczepowi niż z infuzją.

jakie inne terapie są pomocne w zmniejszaniu powikłań?

faza leczenia podtrzymującego

Po podaniu schematu preparatywnego oraz w trakcie i po przeszczepieniu szpiku wszyscy pacjenci wymagają ścisłej uwagi na powikłania związane z chorobą zakaźną, wtórne do neutropenii. Czas trwania neutropenii po przeszczepieniu zwiększa ryzyko powikłań infekcji.

pacjenci poddawani pełnemu allogenicznemu przeszczepowi zwykle wymagają bardziej rygorystycznej izolacji, podczas gdy pacjenci poddawani autologicznemu przeszczepowi potrzebują mniej rygorystycznej ochrony. Dzięki dostępności bardziej skutecznych leków przeciwwymiotnych, części przeszczepu mogą być teraz wykonywane w warunkach ambulatoryjnych, zwłaszcza u pacjentów ze szpiczakiem.

Faza neutropenii

u prawie wszystkich pacjentów poddanych transplantacji wystąpi gorączka, często z dodatnim posiewem krwi, w ciągu 7 dni od wystąpienia neutropenii. Sepsa zwykle jest spowodowana przez bakterie jelitowe lub te znajdujące się na skórze, a wybór antybiotyków opiera się na wstępnej ocenie i wynikach posiewów krwi. Wybrane antybiotyki są kontynuowane do momentu, gdy liczba neutrofilów zacznie wzrastać (powyżej 500K / µL).

Zapobieganie zakażeniom grzybiczym

u pacjentów, u których spodziewana jest przedłużająca się neutropenia, stosuje się różne metody profilaktyki przeciwgrzybiczej, w tym doustne flukonazol (Diflucan; 200 mg dwa razy na dobę) lub worykonazol (Vfend; 200 mg IV.lub PO 2 razy na dobę). Stosowanie preparatów liposomalnej amfoterycyny B (AmBisome, Abelcet) lub kaspofunginy (Cancidas) poprawiło Bezpieczeństwo i obniżyło toksyczność leczenia przeciwgrzybiczego i jest szczególnie opłacalne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.

zapalenie błon śluzowych, nudności i jadłowstręt

toksyczność związana ze schematem często powoduje ciężkie zapalenie błon śluzowych jamy ustnej, nudności i jadłowstręt. Pacjenci często wymagają dodatkowego żywienia pozajelitowego, aby utrzymać odpowiednie spożycie kalorii w tym okresie. Ze względu na zapalenie błony śluzowej, karmienie dojelitowe zwykle nie są stosowane, a całkowite żywienie pozajelitowe jest utrzymywane, dopóki pacjenci nie będą w stanie jeść.

badania badają nowe środki, które mogą zapobiegać ciężkiemu zapaleniu błony śluzowej lub przyspieszać gojenie, z rekombinowanym czynnikiem wzrostu keratynocytów (paliferminą), który, jak wykazano, zmniejsza to powikłanie po schematach autologicznego przeszczepu opartego na całkowitym napromieniowaniu ciała.

reaktywacja wirusa opryszczki ustnej

prawie wszyscy pacjenci, którzy są seropozytywni wobec wirusa opryszczki pospolitej (HSV), będą mieli reaktywację wirusa, która może zaakcentować ból i dyskomfort w jamie ustnej po BMT. Aby zapobiec temu problemowi, większość programów przeszczepu używa acyklowiru w dawce 250 mg / m2 trzy razy na dobę podczas fazy neutropenii.

co to jest zespół wszczepienia i jak należy go leczyć?

jest to słabo poznany zespół gorączki, wysypki skórnej, nacieków w płucach, kaszlu i duszności występujący tuż przed lub w momencie wzrostu liczby białych krwinek. Najlepiej jest zarządzać przez stosowanie kortykosteroidów, podczas gdy w tym samym czasie oceny pacjenta dla wszelkich zakaźnych przyczyn gorączki. Objawy zwykle szybko reagują na leczenie i leki mogą być zmniejszane w ciągu kilku dni, do tygodni.

wsparcie transfuzji

wszyscy pacjenci będą wymagać zarówno czerwonych krwinek, jak i płytek krwi proporcjonalnie do czasu trwania pancytopenii. Poziom płytek krwi utrzymuje się ponad 10 000 do 15 000 z powodu komplikowania krwawienia z zapalenia błony śluzowej, chociaż w niektórych przypadkach możliwy jest niższy próg. Pacjenci nie otrzymują już transfuzji granulocytów, chyba że mają niekontrolowaną posocznicę z dodatnim posiewem krwi.

wszystkie produkty krwiopochodne są napromieniowane, aby zapobiec wszczepieniu komórek limfatycznych i często są filtrowane w celu zmniejszenia cytomegalii (CMV) lub alloimmunizacji i reakcji gorączkowych. Większość pacjentów otrzymuje produkty ferozy płytkowej z pojedynczym dawcą, które mogą wymagać dopasowania ludzkiego antygenu leukocytów, jeśli pacjenci wykazują refrakcję podczas transfuzji (to znaczy, jeśli poziom płytek krwi nie wzrośnie po transfuzji).

jakie są późne infekcje, które występują po autologicznym przeszczepie i jak można im zapobiec?

późne infekcje po BMT są spowodowane upośledzoną odpornością komórkową i humoralną. Najczęstsze późne patogeny obejmują Pneumocystis carinii zapalenie płuc, wirus ospy wietrznej półpaśca i zamknięte bakterie.

• profilaktyka P. carinii

wszyscy pacjenci poddawani transplantacji wymagają profilaktyki przeciwko zakażeniu P. carinii. Można to osiągnąć za pomocą jednej tabletki trimetoprimu o podwójnej mocy-sulfametoksazolu dwa razy w tygodniu po przywróceniu hematopoezy. Alternatywnie, atowakwon (Mepron; 750 mg dwa razy na dobę) był stosowany i jest kontynuowany przez 2 do 3 miesięcy po autologicznym przeszczepieniu.

• zapobieganie półpaścowi w przypadku braku profilaktyki

– około 40% pacjentów rozwinie zakażenie półpaścem (dermatomalne lub rozsiane), które jest często leczone acyklowirem doustnym lub dożylnym. Pacjent może skarżyć się na silny ból zlokalizowany przez kilka dni przed wysypka rozwija. Stosowanie walacyklowiru (Valtrex) przez 1 rok po BMT może zmniejszyć lub opóźnić ryzyko reaktywacji półpaśca po allogenicznym BMT.

• profilaktyka bakteryjna

– chociaż u wielu pacjentów z przewlekłą GVHD po przeszczepieniu allogenicznym rozwija się towarzyszący zespół ciężkiego niedoboru odporności, który pozostawia ich podatnych na zakażenie bakteriami w kapsułkach, głównie w zatokach i płucach, zwykle nie ma to miejsca u pacjentów poddawanych autologicznemu przeszczepowi.

• zakażenie CMV

– w przeszłości śródmiąższowe zapalenie płuc wywołane allogenicznym BMT powodowało około 15 do 20% zgonów pacjentów, ale jest wyraźnie rzadkie po autologicznym przeszczepieniu. Dlatego pacjenci nie wymagają badań przesiewowych ani profilaktyki w kierunku tego wirusa po przeszczepieniu autologicznym.

czynniki wzrostu

czynniki wzrostu znalazły swoje najbardziej znaczące zastosowanie w przyspieszeniu odzyskiwania krwi po autologicznej reinfuzji komórek macierzystych. Badania kliniczne w transplantacji allogenicznej nie wykazały korzyści w ich stosowaniu, prawdopodobnie ze względu na leki immunosupresyjne, takie jak metotreksat stosowany w celu zapobiegania GVHD.

badania potwierdzają zastosowanie G-CSF lub czynnika stymulującego kolonie granulocytów i makrofagów (GM-CSF; sargramostym ) po autologicznym przeszczepieniu komórek krwiotwórczych, chociaż wpływ tych czynników wzrostu na przyspieszenie regeneracji krwiotwórczej, poza uzyskanym przy użyciu zagruntowanych autologicznych komórek macierzystych, nie jest jasny.

leki Erytropoetyczne

Epoetyna alfa (Epogen, Procrit) lub darbepoetyna alfa (Aranesp) są czasami skutecznie stosowane u pacjentów z utrzymującą się niedokrwistością po przeszczepie.

leczenie nawrotów

pacjenci, u których wystąpi mielodysplazja po autologicznym przeszczepie (7 do 10%) mogą być często skutecznie leczeni przeszczepem allogenicznym o zmniejszonej intensywności (dawca powiązany lub niepowiązany) w celu przywrócenia prawidłowej hematopoezy i wyleczenia zespołu mielodysplastycznego.

co należy powiedzieć pacjentowi i rodzinie o rokowaniu?

jakie są długoterminowe problemy po autologicznym przeszczepie?

u pacjentów poddawanych autologicznemu przeszczepowi komórek macierzystych głównym długoterminowym problemem jest ryzyko nawrotu choroby i mielodysplazji, ale należy również zająć się zmianami w libido, dysfunkcjach seksualnych i niepłodności, aby pomóc pacjentom osiągnąć dobrą długoterminową jakość życia.

pacjenci poddawani przeszczepowi allogenicznemu mają podobne długoterminowe problemy, ale mają również poważne długoterminowe skutki związane z przewlekłą GVHD i powikłaniami związanymi z immunosupresją, zwłaszcza infekcją.

ponadto pacjenci poddawani alogenicznemu lub autologicznemu przeszczepieniu są bardziej narażeni na wtórne nowotwory złośliwe, dlatego też agresywne badania przesiewowe powinny być częścią opieki nad wszystkimi osobami, które przeżyły przeszczepienie.

drugi nowotwór złośliwy po HCT

pacjenci poddawani transplantacji są narażeni na wystąpienie drugiego nowotworu. U osób poddawanych autologicznemu przeszczepowi, szczególnie w leczeniu chłoniaka i chłoniaka Hodgkina, najczęstszym nowotworem jest mielodysplazja / AML, która występuje do 10% pacjentów, zwykle w ciągu 3 do 7 lat po przeszczepieniu.

czynniki ryzyka rozwoju mielodysplazji/AML po przeszczepieniu obejmują liczbę wcześniejszych zabiegów chemioterapii i radioterapii, specyficzne leki, takie jak środki alkilujące lub inhibitory topoizomerazy, trudności w mobilizacji komórek macierzystych, trwałe cytopenie po przeszczepieniu i zastosowanie TBI w schemacie preparatywnym przeszczepu. Wszyscy pacjenci powinni poddać się cytogenetycznemu badaniu przesiewowemu szpiku przed pobraniem komórek macierzystych i powinni być obserwowani w celu wykrycia tego powikłania po wyzdrowieniu po przeszczepieniu.

pacjenci poddawani autologicznemu lub allogenicznemu przeszczepowi są również narażeni na ryzyko rozwoju guzów litych do 20 lat po przeszczepieniu. Ryzyko jest większe u pacjentów po przeszczepieniu allogenicznym. Najczęstsze nowotwory są związane ze skórą, ale zarówno wspólne (piersi, płuc i jelita grubego) i rzadziej (mięsak) guzy obserwowano. W ramach długotrwałej obserwacji wszyscy pacjenci wymagają badań przesiewowych pod kątem tego powikłania w celu zdiagnozowania raka w najwcześniejszym stadium.

scenariusze”co by było gdyby”.

N/A

Patofizjologia

N/A

jakie inne objawy kliniczne mogą mi pomóc w zdiagnozowaniu autologicznego przeszczepu komórek krwiotwórczych?

N/A

jakie inne dodatkowe badania laboratoryjne można zamówić?

po transplantacji, w zależności od choroby, pacjenci powinni wykonać badanie radiologiczne i badanie szpiku w celu uzupełnienia stanu pacjenta i ustalenia, czy osiągnięto remisję, a także plany leczenia po transplantacji i obserwacji.

jakie są dowody?

Rajkumar, SV. „Szpiczak mnogi: 2012 Aktualizacja diagnostyki, stratyfikacji ryzyka i zarządzania”. Am J Hematol.. vol. 87. 2012. 2010-01-08 19: 48

Giralt, S. „przeszczep komórek macierzystych w szpiczaku mnogim: stan obecny i przyszły”. Hematologia Am Soc Hematol Educ Program.. vol. 2011. 2011. 191-196

Jimenez-Zepeda, VH, Michael, J, Winter, A. „Second autologous stem cell transplantation as salvage therapy for multiple myeloma: Impact on progression-free and overall survival”. Przeszczep Szpiku Biol.. 2011; listopad 4.

Krishnan, a, Pasquini, MC, Logan, B. „Autologiczny przeszczep hematopoetycznych komórek macierzystych, a następnie allogeniczny lub autologiczny przeszczep hemopoetycznych komórek macierzystych u pacjentów ze szpiczakiem mnogim (BMT CTN 0102): badanie fazy 3 dotyczące przypisania biologicznego”. Lancet Oncol.. vol. 12. 2011. 1195-1203

Colpo, a, Hochberg, E, Chen, YB. „Current status of autologous stem cell transplantation in relapsed and refracted Hodgkin 's lymphoma”. Onkolog.. 2011; grudzień 30.

Mounier, N, Canals, C, Gisselbrecht, C. „High-dose therapy and autologous stem cell transplantation in first relapse for diffuse large B cell lymphoma in the Rituximab era: an analysis based on data from the European Blood and Marrow Transplantation Registry”. Przeszczep Szpiku Biol.. 2011; październik 17.

Khera, N, Storer, B, Flowers, ME. „Nonmalignant late effects and compromised functional status in survivors of hematopoietic cell transplantation”. J Clin Oncol.. vol. 30. 2012. 2010-01-27 19: 57

Sun, CL, Francisco, L, Baker, KS, WEISDORF, DJ, Forman, SJ, Bhatia, S. „Adverse psychological outcomes in long-term survivors of hematopoietic cell transplantation: a report from the Bone Marrow Transplantation Survivor Study (BMTSS)”. Krew.. vol. 118. 2011. 4723-4731

Forman, SJ, Nakamura, R, Pazdur, R, Wagman, LD, Camphausen, KA, Hoskins, WJ. Hematopoietic Cell Transplantation (Ang.). Zarządzanie rakiem: podejście multidyscyplinarne. 2010. 2010-04-23