Blok nerwu Odpiszczelowego (kanał przywodzący) sterowany ultradźwiękami

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez, and Thomas B. Clark

fakty

• wskazania: usuwanie lub zbieranie żyły odpiszczelowej; suplementacja w chirurgii przyśrodkowej stopy/stawu skokowego w połączeniu z blokiem nerwu kulszowego i analgezja w chirurgii kolana w połączeniu z multimodalną analgezją.
* pozycja przetwornika: poprzeczne na przednio-przyśrodkowym udzie na skrzyżowaniu między środkową a dystalną trzecią częścią uda lub poniżej kolana na poziomie guzowatości kości piszczelowej, w zależności od wybranego podejścia (bliższe lub dalsze) (ryc. 1)
• cel: znieczulenie miejscowe rozprzestrzeniło się bocznie do tętnicy udowej i głęboko do mięśnia Sartoriusa lub bardziej dystalnie, poniżej kolana, w sąsiedztwie żyły odpiszczelowej.
• znieczulenie miejscowe: 5-10 mL

Uwagi ogólne

nerw odpiszczelowy jest końcową gałęzią czuciową nerwu udowego. Zapewnia unerwienie przyśrodkowego aspektu nogi aż do kostki i stopy. Wysyła również gałęzie infrapatellarne do stawu kolanowego. Blok nerwu odpiszczelowego jest przydatny jako dodatek do bloku nerwu kulszowego do procedur stóp i kostek, które obejmują przyśrodkowy aspekt kości piętowej i stopy. Blok nerwów zgłaszano również jako uzupełnienie multimodalnych protokołów analgezji u pacjentów po artroplastyce stawu kolanowego. Zazwyczaj bardziej proksymalne (w połowie uda) podejście i większą objętość znieczulenia miejscowego jest używany do tego „kanału przywodzącego blok nerwów”. Opisano kilka metod blokowania nerwu odpiszczelowego wzdłuż jego drogi od okolicy pachwinowej do kości zębowej przyśrodkowej (ryc. 2). Zastosowanie wskazówek ultradźwiękowych (US) poprawiło wskaźniki powodzenia bloków nerwu odpiszczelowego w porównaniu z blokami nerwu polowego poniżej kolana i ślepymi podejściami transsartorialnymi.

anatomia ultrasonograficzna

mięsień Sartoriusa opada w kierunku bocznym do przyśrodkowego w poprzek przedniego uda i tworzy „dach” nad kanałem przywodziciela w dolnej połowie uda. Mięsień pojawia się jako kształt trapezu pod podskórną warstwą tkanki tłuszczowej.
boki kanału trójkątnego tworzą vastus medialis bocznie i adductor longus lub magnus przyśrodkowo (w zależności od tego, jak proksymalny lub dystalny jest skan). Nerw odpiszczelowy jest zazwyczaj obrazowane przez ultradźwięków jako mały, okrągły, hyperechoic struktury przedniego tętnicy. Żyła udowa towarzyszy tętnicy i nerwu odpiszczelowego, które można zidentyfikować na głębokości 2-3 cm(ryc. 3).

podczas próby identyfikacji nerwu odpiszczelowego na obrazie amerykańskim należy pamiętać o następujących względach anatomicznych:

• Powyżej kolana: nerw odpiszczelowy przebija powięź lata między ścięgnami mięśni Sartoriusa i gracilisa, zanim stanie się nerwem podskórnym.
• nerw odpiszczelowy leży blisko kilku naczyń wzdłuż jego trajektorii: tętnica udowa nad kolanem, zstępująca tętnica genitalna i jej gałąź odpiszczelowa w kolanie oraz wielka żyła odpiszczelowa w dolnej części nogi i stawu skokowego.
• poniżej kolana nerw odpiszczelowy przechodzi wzdłuż piszczelowej strony nogi, przylegając podskórnie do Wielkiej żyły odpiszczelowej (ryc. 4).
• w kostce gałęzie nerwu odpiszczelowego znajdują się przyśrodkowo, obok żyły odpiszczelowej umieszczonej podskórnie.

rozkład znieczulenia

blok nerwu odpiszczelowego powoduje znieczulenie skóry przyśrodkowej nogi i stopy (ryc. 5). Aby uzyskać bardziej kompleksowy przegląd dystrybucji nerwu udowego i odpiszczelowego, zobacz funkcjonalne znieczulenie Regionalne Anatomia. Na uwagę, chociaż blok nerwu odpiszczelowego jest blok nerwu czuciowego, wstrzyknięcie dużej objętości znieczulenia miejscowego do przestrzeni subsartorialnej może spowodować częściowy blok nerwu ruchowego vastus medialis z powodu bloku nerwu gałęzi nerwu udowego do tego mięśnia, często zawartego w kanale. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas doradzania pacjentom w zakresie bezpieczeństwa nieobsługiwanej ambulacji po przejściu proksymalnego bloku nerwu odpiszczelowego.

sprzęt

• Urządzenie Ultradźwiękowe z przetwornikiem liniowym (8-14 MHz), sterylnym rękawem i żelem
• Standardowa taca na blok nerwów
• jedna strzykawka o pojemności 10 mL zawierająca znieczulenie miejscowe
• igła o średnicy 80 mm 22-25
• stymulator nerwów obwodowych do wywoływania parestezje
• rękawice sterylne

punkty orientacyjne i pozycjonowanie pacjenta w podejściu proksymalnym

pacjent jest umieszczony w dowolnej pozycji, która pozwala na wygodne umieszczenie przetwornika i igły. Ten blok nerwowy zwykle wykonuje się z pacjentem w pozycji leżącej na plecach, z udem uniesionym i obróconym zewnętrznie, aby umożliwić dostęp do przyśrodkowego uda(patrz rycina 1a).

cel

celem jest umieszczenie końcówki igły tuż przed tętnicą udową, głęboko do mięśnia Sartoriusa i osadzenie 5-10 mL (lub do 20 mL dla bloku nerwu kanału przywodzącego) znieczulenia miejscowego, dopóki jego rozprzestrzenianie się wokół tętnicy nie zostanie potwierdzone wizualizacją. Blok nerwowy nerwu w innych, bardziej dystalnych i powierzchownych miejscach składa się z prostego podskórnego nacieku tkanek w bezpośrednim sąsiedztwie nerwu pod kierunkiem USA.

technika

skóra jest dezynfekowana, a przetwornik umieszcza się przednio, w przybliżeniu na skrzyżowaniu między środkową i dystalną trzecią częścią uda lub nieco niżej. Jeśli tętnica nie jest od razu oczywiste, kilka manewrów mogą być wykorzystane do identyfikacji go, w tym kolor Doppler skanowania do śledzenia tętnicy udowej ogoniastego z pachwinowej gniecenie. Gdy tętnica udowa została zidentyfikowana, sonda jest przesuwana dystalnie, aby prześledzić tętnicę, dopóki nie przejdzie przez przerwę przywodziciela, aby stać się tętnicą podkolanową.

Blok nerwu odpiszczelowego należy wykonać na najbardziej dystalnym poziomie, gdzie tętnica nadal leży bezpośrednio głęboko do mięśnia Sartoriusa, minimalizując w ten sposób ilość bloku nerwu ruchowego vastus medialis; blok nerwu kanału przywodziciela jest zwykle wykonywany bardziej proksymalnie, wokół poziomu połowy uda. Igłę wprowadza się do płaszczyzny w orientacji bocznej do przyśrodkowej i wysuwa się w kierunku tętnicy udowej (ryc. 1a i 6). Jeśli stosuje się stymulację nerwów (1 mA, 1 ms), przejście igły przez mięśnie Sartoriusa i (lub) przywodziciela do kanału przywodziciela jest zwykle związane z parestezją w dystrybucji nerwu odpiszczelowego. Po uwidocznieniu końcówki igły przed tętnicą i po starannym aspiracji wstrzykuje się 1-2 mL miejscowego środka znieczulającego w celu potwierdzenia właściwego miejsca wstrzyknięcia (ryc. 6). Gdy wstrzyknięcie znieczulenia miejscowego nie wydaje się prowadzić do jego rozprzestrzeniania się wokół tętnicy udowej, dodatkowe zmiany igły i zastrzyki mogą być konieczne.