Choroby regulacji objętości: zmniejszenie objętości

czy ten pacjent ma zmniejszenie objętości?

czy ta objętość pacjenta jest wyczerpana?

używany tutaj termin „’objętość” jest używany do opisu objętości płynu pozakomórkowego. Ponieważ płyn zewnątrzkomórkowy składa się głównie z NaCl i wody (z niektórymi NaHCO3 i niektórymi potasami), termin ubytek objętości odzwierciedla niedobór zarówno NaCl, jak i wody.

innym często stosowanym terminem jest efektywna objętość krwi krążącej lub efektywna objętość tętnicza. Terminy te są używane do opisania objętości krwi, która perfusuje tkanki. Na przykład u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności serca może wystąpić zwiększenie objętości płynu pozakomórkowego, ale skuteczna objętość krwi tętniczej może zostać zmniejszona (na przykład można zmniejszyć perfuzję nerek).

wyczerpanie objętości różni się od odwodnienia, co jest terminem sugerującym deficyt wody. Stężenie sodu w surowicy nie może być wykorzystane do określenia, czy występuje zmniejszenie objętości, ponieważ wartość ta odzwierciedla zarówno całkowitą zawartość substancji rozpuszczonej, jak i wodę. Utrata wody (samo odwodnienie) może prowadzić do hipernatremii. W przeciwieństwie do tego, gdy NaCl i straty wody są zastępowane wodą lub rozcieńczonymi płynami, może rozwinąć się hiponatremia. Tak więc hipernatremia i hiponatremia mogą współistnieć z zmniejszeniem objętości (gdy względna utrata wody do sodu jest duża lub mała lub towarzyszy jej doustna lub dożylna wymiana rozcieńczonym płynem).

zazwyczaj fizjologiczne systemy kontroli, które regulują objętość płynu zewnątrzkomórkowego (renina/angiotensyna/aldosteron i współczulny układ nerwowy) są postrzegane jako odrębne od tych, które regulują bilans wodny lub stężenie Na w surowicy (wazopresyna argininy, wymiana przeciwprądowa). Chociaż jest to uproszczenie, jest to konstrukcja przydatna przy zbliżaniu się do diagnozy.

w zależności od ciężkości i przyczyny zmniejszenie objętości krwi występuje w zakresie od niedociśnienia ortostatycznego do głębokiego wstrząsu z głębokim niedociśnieniem. Wyczerpaniu objętości mogą towarzyszyć nieprawidłowości w stężeniu elektrolitów w zależności od przyczyny, ponieważ reakcja nerek na zmniejszenie objętości ma na celu ograniczenie dalszych strat, co może upośledzać zdolność nerek do wydalania potasu, kwasu lub wody.

jakie są zaburzenia, które prowadzą do wyczerpania objętości?

w przeszłości złe przyjmowanie doustne lub niedostateczna zawartość soli może być obecna, ale zwykle sama w sobie nie jest wystarczająca, aby spowodować znaczne zmniejszenie objętości krwi.
najczęściej przyczyną są straty płynu zewnątrzkomórkowego lub krwi.
jedną z najczęstszych i uleczalnych przyczyn jest intensywny wysiłek fizyczny, szczególnie w gorących środowiskach.
należy starać się o przebyty krwotok, utratę przewodu pokarmowego lub stosowanie leków moczopędnych.
marnowanie soli jest cechą wielu nabytych i dziedzicznych zaburzeń.
przemijanie soli nerkowej może wystąpić przejściowo po złagodzeniu niedrożności dróg moczowych.
wewnętrzne wyniszczenie soli nerkowej może być wynikiem śródmiąższowego zapalenia nerek.
kilka leków powoduje marnowanie soli. Należą do nich leki moczopędne, dla których marnowanie soli jest często pożądanym celem, ale które mogą nadmiernie wyczerpać objętość, jeśli są niewłaściwie stosowane.
gdy inne leki, zwłaszcza leki przeciwnowotworowe i antybiotyki powodują marnowanie soli, jest to niezamierzony efekt uboczny.
dziedziczne zaburzenia wyniszczenia soli obejmują zespół Barttera, zespół Gitelmana i pseudohypoaldosteronizm typu 1.
niedobór w produkcji mineralokortykoidów może wynikać z wielu dziedzicznych wad syntezy steroidów prowadzących do marnowania soli. Choroba Addisona może występować jako zanik soli i niedociśnienie, szczególnie w związku ze stresem lub operacją.

jakie są wskazówki diagnostyczne dotyczące obecności ubytku objętości?

w ciężkich przypadkach ciśnienie krwi może być niskie i może występować tachykardia.
w łagodniejszych przypadkach ciśnienie tętnicze obniża się, gdy pacjent wstaje (niedociśnienie ortostatyczne).
tętno może wzrosnąć nieprawidłowo, gdy pacjent wstaje (tachykardia posturalna)
może wystąpić pragnienie lub pragnienie soli
błony śluzowe mogą wydawać się suche.
tętno szyjne może nie być widoczne, nawet gdy pacjent leży w pozycji leżącej.
turgor skóry może być słaby, ale okazało się, że ma to niewielkie znaczenie diagnostyczne. Zamiast tego suche axillae, podczas gdy tylko 50% wrażliwe są 82% specyficzne dla wyczerpania objętości.
specyficzne scenariusze kliniczne są związane z innymi objawami, takimi jak hiperpigmentacja choroby Addisona i utrata słuchu zespołu Barttera z głuchotą odbiorczą.
ubytek objętości, zwłaszcza gdy jest łagodny, może być trudny do zdiagnozowania przy użyciu wywiadu i badania fizykalnego.

jakie testy wykonać?

ubytek objętości jest diagnozowany na podstawie wywiadu i badania fizykalnego. Badania laboratoryjne mają tylko drugorzędne znaczenie.
zwiększenie stężenia hemoglobiny lub hematokrytu lub albumin w surowicy może powodować zmniejszenie objętości krwi,
zwiększenie stosunku stężenia azotu mocznikowego we krwi do kreatyniny może sugerować zmniejszenie objętości
elektrolity w surowicy mogą być nieprawidłowe, ale zmiany te zależą od źródła utraty objętości i niedawnego spożycia.

niskie stężenie chlorków w surowicy i wysokie stężenie wodorowęglanów w surowicy, zwłaszcza w przypadku hipokaliemii, zwiększa prawdopodobieństwo zmniejszenia objętości z powodu wymiotów, leków moczopędnych lub defektów kanalików, takich jak zespoły Gitelmana lub Barttera.

kwasica hiperchloremiczna (nonanion gap) i hiperkaliemia sugerują niedobór mineralokortykoidów lub oporność.

pomiar stężenia sodu w moczu, chlorku i kreatyniny może być również przydatny:

pomiar stężenia sodu w moczu (spot urine sodium) jest często przydatny. Określenie frakcyjnego wydalania sodu jest pomocne, gdy występuje ostre uszkodzenie nerek, ale przypomnijmy, że frakcyjne wydalanie sodu jest mniejsze niż 1% u normalnych, niedojrzałych osób, więc test ten należy interpretować z ostrożnością. Gdy pacjent był narażony na działanie leków moczopędnych, można zmierzyć frakcyjne wydalanie mocznika, ale przewagę tego podejścia zakwestionowano.

w przypadku współistniejącej zasadowicy stężenie chlorków w moczu może dostarczyć ważnych informacji na temat przyczyny utraty objętości, jeśli stężenie chlorków w moczu jest niewłaściwie podwyższone przez wodorowęglan (chlorek moczu jest zwykle niski, gdy straty są spowodowane wymiotami i wysoki, gdy straty są spowodowane lekami moczopędnymi).
w przypadku hiponatremii stężenie Na w moczu < 30 mmol / l wykazuje wysoką dodatnią wartość prognostyczną dla występowania niedoboru płynów. Jego wartość przewyższa jedynie ocenę kliniczną pod tym względem.

odpowiedź na wyzwanie płynne jest często stosowana w celu odróżnienia wyczerpania objętości od euvolemii. Rodzaj płynu do użycia omówiono poniżej. Charakter wyzwania płynowego zależy od sytuacji klinicznej.

Jeśli niedobór objętości jest łagodny, powodując spadek wydalania moczu i wzrost stosunku bułki do kreatyniny, należy powoli korygować deficyt, szczególnie u pacjentów wrażliwych.

gdy łagodny i pacjent jest w stanie jeść, po prostu zwiększenie spożycia soli w diecie lub zatrzymanie diuretyków jest często zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Ustąpienie początkowych nieprawidłowości, takich jak powrót BUN lub stężenia kreatyniny do wartości wyjściowych, lub zwiększenie wydalania moczu, zwykle potwierdza, że występuje zmniejszenie objętości krwi.

w przeciwieństwie do tego, jeśli pacjent jest w szoku lub istnieje ostra skąpomocz z niedociśnieniem, a następnie bardziej agresywne wyzwanie płynu jest wskazany, zgodnie z ciężkością kliniczną. W przypadku braku monitorowania hemodynamicznego bolus 500 ml można podać w ciągu 30 minut lub nawet szybciej. Po odpowiedniej ocenie klinicznej można to powtarzać aż do poprawy hemodynamiki.

na oddziale intensywnej terapii (OIOM), gdzie celem może być zwiększenie objętości udaru serca (w ramach „wczesnej terapii ukierunkowanej na cel”), można powtórzyć mniejsze bolusy 250 ml w ciągu 5-10 minut, z oceną parametrów hemodynamicznych, jak omówiono poniżej.

zapadająca się żyła główna dolna, zobrazowana za pomocą ultradźwięków, może wskazywać na wyczerpanie objętości płynu pozakomórkowego i może być przydatna, gdy sama ocena przy łóżku jest myląca.

niskie centralne ciśnienie żylne (CVP) lub szyjne ciśnienie żylne (JVP) jest zgodne ze zmniejszeniem objętości krwi. W ustawieniu niedociśnienia często jest silnie sugestywny, ale gdy ciśnienie krwi jest normalne, posiada niewiele zastosowań diagnostycznych.

Jak należy leczyć pacjentów z niedoborem objętości krwi?

jakie są cele płynoterapii?

cel podawania płynów został zazwyczaj określony przez korektę deficytów objętościowych, niezależnie od tego, czy doprowadziło to natychmiast do poprawy innych parametrów. Najczęściej poprawa wydalania moczu lub ogólnego stanu klinicznego jest następnie postrzegana jako marker sukcesu, ale markery te nie determinują potrzeby leczenia. U pacjentów ze wstrząsem septycznym badano koncepcję wczesnej terapii ukierunkowanej na cel i wykazano, że zmniejsza śmiertelność. W tej sytuacji celem leczenia jest zwiększenie pojemności minutowej serca.

dlatego ważne jest, aby jasno określić cele terapii płynowej. Warto zauważyć, że podejście ukierunkowane na cel badano w najwcześniejszych okresach wstrząsu septycznego i sugerowano, że tacy pacjenci potrzebują terapii ukierunkowanej na cel wcześnie, ale może wymagać bardziej konserwatywnego podejścia do płynów po tym (po 6-12 godzinach prezentacji).

ocena objętości u pacjentów w stanie krytycznym

specjalne uwagi dotyczą oceny stanu objętości u pacjentów w ICUs. Rozważania te wynikają zarówno z częstego występowania awarii wielordzeniowych, jak i z możliwości oceny stanu głośności przy użyciu bardziej zaawansowanych narzędzi.

istnieją dwa główne tematy w opiece OIOM, które różnią się od tych w rutynowych Ustawieniach. Pierwszym z nich jest koncepcja „wczesnej terapii ukierunkowanej na cel”, w której resuscytacja objętościowa ma na celu zwiększenie lub optymalizację pojemności minutowej serca, a tym samym objętości udaru. W tym przypadku udana terapia płynem to ta, która zwiększa objętość udaru (a tym samym perfuzję tkanek). Drugim jest koncepcja, że nadmierne podawanie płynów może być szkodliwe dla pacjentów. Te dwa pojęcia nie mogą się wzajemnie wykluczać, jak omówiono poniżej.

kontrowersje w ocenie

rozwój wczesnego leczenia „celowego” pacjentów ze wstrząsem septycznym, mającego na celu szybką poprawę perfuzji tkanek i dotlenienia, doprowadził do innych celów resuscytacji płynowej niż były stosowane tradycyjnie. W celu skierowanymobjawy, ostry wzrost objętości udaru jest pożądanym celem (w celu poprawy perfuzji narządów). Gdy potrzeba podawania płynów jest zdefiniowana w ten sposób, wówczas tradycyjne środki, takie jak CVP lub ciśnienie okluzji tętnicy płucnej, nie mogą przewidywać „reakcji płynu”, przynajmniej w niektórych badaniach.

w związku z tym opracowano inne parametry, które mogą przewidywać odpowiedzi na płyn lepsze niż CVP, przynajmniej gdy są zdefiniowane tak, jak podano. Obejmują one skorygowany czas przepływu (FTC), zmienność objętości udaru, zmienność ciśnienia skurczowego, zmienność ciśnienia impulsu i odpowiedź na bierne podnoszenie nóg. Należy jednak zauważyć, że CVP został wykorzystany w głównym randomizowanym badaniu dokumentującym skuteczność ” wczesnej terapii ukierunkowanej na cel.”

chociaż podejście ukierunkowane na cel wykorzystuje agresywne podejście do resuscytacji objętościowej, znacznie bardziej konserwatywne podejście do podawania płynów na OIOM zostało poparte u pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej i u pacjentów z urazem. W randomizowanych badaniach, konserwatywne podejście było związane z lepszymi wynikami. W badaniu z udziałem pacjentów z zespołem ostrej niewydolności oddechowej na OIOM podejście mające na celu częściowo utrzymanie CVP < 8 cm H2O wiązało się z krótszym pobytem na OIOM i mniejszą liczbą dni na respiratorach. W badaniu post hoc z udziałem pacjentów z tego samego badania, u których doszło do ostrego uszkodzenia nerek, bilans płynów po AKI był dodatnio związany ze śmiertelnością. Podejście „konserwatywne” obejmowało bardziej liberalne stosowanie diuretyków pętlowych.

większość badaczy sugeruje teraz, że agresywne podawanie płynów jest uzasadnione wcześnie (około pierwszych 6 godzin) u pacjentów z septyką lub u pacjentów z innymi postaciami wstrząsu, aby przywrócić krążenie, podczas gdy bardziej konserwatywne podejście jest uzasadnione później.

jednym z wyników badania oceniającego efekty konserwatywnego i liberalnego podawania płynów jest wniosek, że wcześniejsze badania kontrolne sugerujące, że stosowanie diuretyków pętlowych niekorzystnie wpłynęło na wyniki pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek, co prawdopodobnie odzwierciedlało nastawienie selekcyjne, ponieważ stosowanie furosemidu w grupie zachowawczej nie pogorszyło wyników, gdy podawanie płynów zostało wybrane losowo.

Postępowanie

w przypadku bardzo łagodnego wyczerpania objętości lub u pacjentów z kilkoma zaburzeniami wyniszczenia soli, zapewnienie odpowiedniego spożycia NaCl doustnie jest niezbędne i może być wystarczające. W przypadku braku nieuporządkowanego pragnienia lub zaburzeń zdolności koncentracji moczu, spożycie płynów może być określone przez Preferencje.

często zakłada się, że „napoje sportowe” są dobrym źródłem NaCl, podczas gdy w rzeczywistości są ubogie w sól. Jest to w przeciwieństwie do doustnych roztworów nawadniających, zdefiniowanych przez Światową Organizację Zdrowia,oraz do bulionu. Ogólnie rzecz biorąc, deficyty płynów powinny być korygowane z prędkością odpowiednią do sytuacji klinicznej. W przypadku niedociśnienia frank, agresywne leczenie może być zalecane z wlewem dożylnym płynów tak szybko, jak 1 litr w ciągu godziny (lub szybciej, na OIOM). Gdy potrzeba jest mniej ekstremalna, wskazane jest mniej agresywne podejście. Jednak w każdym przypadku należy skupić się na seryjnej ocenie klinicznej, aby zapobiec przeciążeniu objętościowym.

gdy wskazane jest leczenie dożylne, zwykle wybiera się jeden z trzech płynów; normalną sól fizjologiczną, mleczanową lub albuminę. W przypadku ogromnej wymiany objętości mleczany Ringer zmniejsza prawdopodobieństwo rozcieńczonej kwasicy, ale zawiera mleczan, który może zwiększyć ryzyko zasadowicy. Kontrolowane badania nie wykazały różnic w twardych wyników, takich jak śmiertelność, gdy porównano normalną sól fizjologiczną i mleczany dzwonek, chociaż zmienne pośrednie (pH, wodorowęglan, stężenie chlorków) mogą być lepiej chronione przez mleczany dzwonek. Ostatnie wyniki sugerują, że mleczany dzwonek prawdopodobnie nie przyczynia się do hiperkaliemii, nawet gdy występuje niewydolność nerek.

entuzjazm do stosowania albumin woskowane i słabnie na przestrzeni lat. Środki onkotyczne mają teoretyczne korzyści, ale są znacznie droższe niż krystaloidy. Ponadto większość obecnie dostępnych preparatów jest zawieszona w normalnym roztworze soli fizjologicznej. W bardzo dużym randomizowanym badaniu, w którym porównywano 4% albuminy z normalną solą fizjologiczną do resuscytacji płynnej na OIOM, nie stwierdzono różnic w żadnym z wcześniej określonych wyników. Niedawna analiza Cochrane sugerowała, że istnieje niewiele dowodów na wyższość albuminy i zaleciła jej stosowanie tylko w ściśle kontrolowanych randomizowanych badaniach.

w samoistnym bakteryjnym zapaleniu otrzewnej wykazano, że stosowanie albumin poprawia wyniki leczenia. To stało się standardem opieki. Albumina jest również powszechnie stosowana z midodryną i oktreotydem w leczeniu pacjentów z zespołem wątrobowo-nerkowym, chociaż jakość danych potwierdzających nie jest optymalna. Wykazano, że wlew albuminy łagodzi wzrost neurohormonalny po paracentezie, wzrost reniny i wyładowania współczulnego po paracentezie o dużej objętości, ale nie wykazano, aby efekt ten zmniejszał twarde punkty końcowe. Na podstawie jego skutków podczas paracentezy i na podstawach teoretycznych kilka grup zaleca obecnie stosowanie go w celu wykluczenia obecności azotemii przednerkowej w ustawieniu marskości wątroby, ale brakuje randomizowanych badań wspierających jego stosowanie.

skrobia Hydroksyetylowa jest kolejną alternatywą koloidalną, ale ma negatywny wpływ na szlaki krzepnięcia i może powodować nerczycę osmotyczną, dlatego rzadko jest zalecana. Dekstroza w wodzie i pół normalnej soli fizjologicznej nie powinny być stosowane w leczeniu niedoboru objętości, ale są niezbędne do skorygowania hipertoniczności. Mogą być stosowane, gdy niedobór wody towarzyszy wyczerpaniu objętości.

u pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami wyniszczenia soli, wysokie spożycie NaCl jest czasami połączone z użyciem fludrokortyzonu, syntetycznego mineralokortykoidu. Leki moczopędne spironolakton i amiloryd są czasami stosowane w leczeniu zespołu Gitelmana, pomimo ich tendencji do zwiększania wydalania sodu w moczu, ponieważ mogą zmniejszyć straty potasu.

co dzieje się z pacjentami z niedoborem objętości?

po odpowiednim leczeniu,

przywrócenie objętości zwykle bardzo szybko poprawia hemodynamikę i czynność nerek, w większości przypadków.
ciągła niestabilność jest najczęściej przejawem trwających ubytków objętości lub dodatkowych zaburzeń.

Jak wykorzystać team care?

u pacjentów w stanie krytycznym, którzy wymagają zespołów multidyscyplinarnych, ważne jest, aby zespoły uzgodniły cele w zakresie zarządzania płynami.

czy istnieją wytyczne dotyczące praktyki klinicznej informujące o podejmowaniu decyzji?

istnieje wiele wytycznych dotyczących resuscytacji rannych pacjentów przed hospitalizacją (patrz artykuł Cotton i wsp.na liście referencyjnej).

Maybaygiare.org