This report describes the emergence of lbcl in a dog with previous and persistent TZL. W onkologii ludzkiej obecność dwóch odrębnych, niezwiązanych klonalnie chłoniaków w tym samym narządzie jest określana jako „chłoniak złożony”. Jednostka ta obejmuje< 5% wszystkich chłoniaków u ludzi , ale nie była wcześniej zgłaszana u psów. Rozpoznanie chłoniaka złożonego wymaga oceny morfologicznej, immunohistochemicznej i molekularnej . W opisanym tutaj przypadku rozpoznanie opierało się na odmiennych cechach cytomorfologicznych i immunofenotypowych nowotworów, a także na dwóch odrębnych sygnaturach klonalnych określonych w badaniach klonalności opartych na NGS. Transformacja leniwych nowotworów hematologicznych do bardziej agresywnych form, takich jak przewlekła białaczka limfocytowa do chłoniaka wysokiej klasy, wcześniej donoszono, i wydaje się występować sporadycznie u psów . Jednakże w tym przypadku, połączone dowody wielu metod testowania silnie sugeruje współbieżność dwóch różnych chłoniaków, a nie ewolucję chłoniaka indolent do bardziej agresywnego wariantu.
odróżnianie nawrotu od rozwoju guza de novo jest trudne dla większości typów nowotworów. Nowotwory limfoidalne różnią się pod tym względem, ponieważ każdy klon limfocytów posiada unikalną sekwencję DNA, która może być wykorzystana jako genetyczny odcisk palca do śledzenia klonów limfocytów w czasie i na różnych miejscach anatomicznych. Ta unikalna Sekwencja genów jest generowana na początku rozwoju limfocytów przez rearanżację genów receptora antygenowego i nadaje każdemu klonowi limfocytów unikalną specyficzność antygenową. Badanie klonalności ocenia różnorodność genów receptora antygenowego limfocytów w danej populacji limfocytów. W próbce początkowej badanie klonalności potwierdziło diagnozę TZL na podstawie obecności klonalnych przemian TRB i TRG. Pojedyncza produktywna rearanżacja TRB i dwie bezproduktywne rearanżacje TRG były zgodne z linią alfa / beta komórek T klonu nowotworowego, a użycie TRGV2 / TRJ3-2 przez oba dominujące klony sugerowało raczej rearanżację BI-alleliczną niż rearanżację dwóch różnych kaset na tym samym chromosomie. Te same zmiany stwierdzono w drugiej próbce przy podobnej obfitości, co sugeruje utrzymywanie się neoplastycznego klonu limfocytów T w obliczu leczenia. Oprócz klonalnych zmian TRB i TRG, druga próbka wykazała dominujący klon IGH, który stanowił około 88% wszystkich zmian. To odkrycie nie tylko potwierdza diagnozę chłoniaka z komórek B, ale również sugeruje, że chłoniak z komórek B jest nowotworem de novo, a nie progresją TZL ze zmienionym immunofenotypem. W przeciwieństwie do ekspresji markerów powierzchniowych komórek, na które mogą wpływać bodźce mikro-środowiskowe oraz stadium rozwoju i żywotności komórki, rearanżacje genów receptora antygenowego limfocytów są stabilne przez całe życie limfocytów . W konsekwencji, gdyby chłoniak z limfocytów B był transformowaną progresją wcześniej zdiagnozowanego TZL, to dominujący klon IGH wykryty w drugiej próbce musiałby być obecny w próbce początkowej. Jednak początkowa próbka miała zróżnicowany repertuar poliklonalnych limfocytów B, A Sekwencja klonalnej rearanżacji IGH nie została wykryta w próbce początkowej.
zastosowanie testów klonalności opartych na sekwencjonowaniu zapewniło wyraźną przewagę nad metodami opartymi na elektroforezie. Tradycyjnie, badanie klonalności wykorzystuje elektroforezę żelową do wizualizacji różnorodności układów genowych receptora antygenowego limfocytów w danej próbce. Ponieważ metoda ta rozróżnia tylko geny receptora antygenowego według wielkości, może to prowadzić do niejednoznacznych wyników, gdy sygnał klonu nowotworowego jest tłumiony przez hałas limfocytów nienowotworowych. Badanie klonalności oparte na sekwencjonowaniu daje wyższą „rozdzielczość klonalną”, ponieważ może odróżnić klony limfocytów na podstawie sekwencji na górze wielkości . W tym badaniu, oparte na sekwencjonowaniu testy łatwo zidentyfikowały klony TRB i TRG w obu próbkach pomimo obecności tła poliklonalnego. Ponadto, identyfikacja sekwencji genów TRB i TRG klonu nowotworowego jednoznacznie określiła, że dominujący klon limfocytów T był identyczny w obu próbkach. Identyfikacja klonów przez sekwencję genów daje większe zaufanie do tego, że oba klony są identyczne, niż w przypadku, gdy klony są identyfikowane tylko przez rozmiar. Kolejną zaletą testów klonalności opartych na NGS jest to, że po ustaleniu sekwencji klonu nowotworowego można ją prześledzić w próbkach, nawet jeśli zawiera on ułamek minutowy wszystkich zmian . W obecnym przypadku identyfikacja sekwencji genu IGH lbcl w drugiej próbce umożliwiła poszukiwanie tej „sekwencji indeksowej” w próbce początkowej. Fakt, że sekwencja indeksu IGH nie mogła być znaleziona w początkowej próbce, zdecydowanie sugeruje, że ten klon limfocytów B nie był obecny w czasie, gdy początkowo zdiagnozowano TZL. Warto zauważyć, że czułość wykrywania klonu indeksowego jest w dużym stopniu zależna od głębokości sekwencjonowania.
chociaż NGS był przydatny do identyfikacji obecności dwóch różnych klonów w tym przypadku, konieczne były również inne podejścia diagnostyczne. Początkowo usunięto cały dotknięty węzeł chłonny i poddano ocenie histopatologicznej i immunohistochemicznej w celu potwierdzenia rozpoznania cytologicznego TZL. Sekcje składały się z jednorodnej populacji małych limfocytów z rzadkimi resztkami pęcherzyków. Ocena cytologiczna aspiratu przeciwległego węzła chłonnego podkolanowego pobranego 1 rok po pobraniu próbki początkowej wykazała, że komórki są morfologicznie zgodne z LBCL, a nie z TZL, co skłoniło do oceny immunofenotypowej. Cytometria przepływowa potwierdzone LBCL, który w praktycznie wszystkich przypadkach u psów jest DLBCL . Chociaż nie przeprowadzono oceny histopatologicznej dotkniętego węzła chłonnego, wyniki cytometrii przepływowej cd21, CD45 i MHC II w połączeniu z dużymi rozmiarami komórek były wysoce zgodne z diagnozą DLBCL . Wśród chłoniaków u psów, TZL jest unikalnym podmiotem, ponieważ nawet bez terapii nowotwór może nie rozwijać się w ogóle lub tylko powoli; istnieje silne upodobanie rasy; pan-antygen leukocytów CD45 jest zazwyczaj niewykrywalny na komórkach nowotworowych; i antygen limfocytów B CD21 może być obecny na niskim poziomie . Ponadto, komórki z tym immunofenotypem zostały zidentyfikowane u starszych psów Golden Retriever bez dowodów na nowotwór limfatyczny, a niektóre z tych psów również donoszono o klonalnych populacjach komórek T. Warto zauważyć, że rozdzielczość pików klonalnych metodami opartymi na elektroforezie jest niższa niż metodami opartymi na sekwencjonowaniu i można sobie wyobrazić, że populacje klonalne zidentyfikowane przez elektroforezę mogą być bardziej zróżnicowane, jeśli są oceniane przez sekwencjonowanie. Dlatego wiele aspektów biologii TZL pozostaje niekompletnie scharakteryzowanych.
możliwe jest, że pies w tym raporcie miał zwiększone ryzyko wystąpienia wtórnych nowotworów po napromieniowaniu guza mózgu. Radioterapia indukuje wiele działań niepożądanych, w tym ogólnoustrojowe skutki terapii miejscowej . Takie efekty mogą zagrozić układowi odpornościowemu, co z kolei może zmniejszyć Nadzór immunologiczny i zwiększyć ryzyko późniejszego rozwoju raka. Podczas gdy u ludzi napromieniowania nowotworu jest najczęściej związane z wtórnych nowotworów mieloidalnych, podobne skojarzenia u psów są nieokreślone . Ogólnie rzecz biorąc, wiedza genetycznych zmian leżących u podstaw limfomagenezy u psów jest rzadka, i ograniczony zestaw mutacji był bardziej wysoce związane z rasy niż z typu chłoniaka .
leczenie i rokowanie chłoniaka złożonego u ludzi różni się w zależności od podtypu histologicznego . Canine TZL ma wolny przebieg choroby, ale DLBCL jest agresywnym chłoniakiem z medianą przeżycia wolnego od progresji 251-252 dni, gdy jest leczony chemioterapią skojarzoną . Terapia indukcyjna dla psów w tym raporcie była standardową dawką L-asparaginazy i winkrystyny, ale nie spodziewano się trwałej odpowiedzi klinicznej z powodu wcześniejszego długotrwałego narażenia na glikokortykosteroidy . Niestety, pomimo początkowej korzystnej odpowiedzi, leczenie nie było kontynuowane, a wynik nie mógł być w pełni oceniony.
kilka miesięcy przed pierwszym rozpoznaniem chłoniaka u pacjenta rozpoznano masę wewnątrzczaszkową najbardziej zgodną z glejakiem. Bez oceny histopatologicznej nie można całkowicie wykluczyć nienowotworowych przyczyn mas mózgu, takich jak zdarzenia naczyniowe lub zapalenie ziarniniakowe. Jednak cechy kliniczne i właściwości MRI dotyczące lokalizacji wewnątrzosiowej, hiperintensywności T2/FLAIR, hipointensywności T1, braku wzmocnienia kontrastu i efektu masy były najbardziej wskazujące na nowotwór, taki jak glejak o niskim stopniu złośliwości . Definitywna radioterapia powodowała u tego pacjenta obiektywną odpowiedź nowotworową przez co najmniej 16 miesięcy, która jest podobna lub nieco dłuższa niż w przypadku innych guzów śródosiowych .
ograniczeniem tego badania była niedostępność biopsji z węzła chłonnego z równoczesnym TZL/LBCL oraz brak oceny poubojowej. Histopatologia i immunohistochemia drugiego chłoniaka pozwoliłyby na bardziej definitywną diagnozę LBCL i zilustrowały wyniki morfologiczne związane z równoczesnym TZL i LBCL. Podobnie, ocena poubojowa pozwoliłaby na jednoznaczną identyfikację uszkodzenia mózgu i stopnia chłoniaka. Niemniej jednak dowody na złożone chłoniaka w tym przypadku uznano za bardzo silny w oparciu o wiele zaawansowanych i komplementarnych podejść diagnostycznych.
podsumowując, ten raport złożony chłoniak u psa podkreśla wartość wielu metod diagnostycznych odróżnić dwa chłoniaki de novo zamiast transformacji pojedynczego klonu.