Korekcja prezbiopii jest wciąż nieuchwytnym celem w okulistyce . Chociaż istnieje kilka dostępnych metod, które osiągają ulepszenia, w tym monofokalność, wieloogniskowość, refrakcyjną wymianę soczewki, Rozszerzanie twardówki, modyfikację soczewki i nowsze metody, takie jak presby-LASIK i IntraCor (Technolas Perfect Vision, Heidelberg, Niemcy), musimy jeszcze zidentyfikować złoty standard leczenia. W mojej praktyce okazało się, że pacjenci akceptują monowizję jako realną opcję leczenia objawów starczowzroczności.
Monowizja soczewkami kontaktowymi lub IOLs jest od dawna podejściem do korekcji prezbiopii, z różnym współczynnikiem powodzenia ze względu na nietolerancję soczewek kontaktowych i słabą adaptację do monowizji. Ostatnio chirurdzy refrakcyjni zaczęli używać LASIK monovision do sztucznej korekcji jednego oka (zwykle dominującego) w widzeniu na odległość, a drugiego w widzeniu bliskim. Korekcja wzroku dominującego pod kątem odległości poprawia czynności, takie jak chodzenie i jazda samochodem oraz powoduje mniejsze przesunięcia ezoforyczne na odległość.
dodatkowa ablacja w razie potrzeby
refrakcyjna operacja jednoogniskowa jako metoda korekcji prezbiopii ma stosunkowo wysoki wskaźnik sukcesu; w niedawnym badaniu obejmującym 748 oczu (374 pacjentów) doszliśmy do wniosku, że 92,5% pacjentów zaakceptowało monowizję po zabiegu LASIK.1 wskaźnik skuteczności monowizji z soczewkami kontaktowymi jest nieco niższy i wynosi 76%, w oparciu o obszerny przegląd literatury naukowej.2 wieloogniskowy kształt rogówki może przyczynić się do zwiększenia skuteczności chirurgii jednoogniskowej refrakcyjnej w porównaniu z jednoogniskową soczewką kontaktową.
jednym z głównych powodów, dla których oferujemy chirurgię refrakcyjną monovision, jest to, że w przypadku niezadowolenia pacjenta z zabiegu monovision możemy z łatwością wykonać dodatkową ablację rogówki. Pod tym względem, chirurgii refrakcyjnej monovision jest próba. Tylko 7,5% pacjentów w naszym badaniu zostało poddanych ulepszeniu w celu wyeliminowania ich monowizji. Wszystkie zostały wycofane, aby utrzymać odległość widzenia w oku niedominant. Tacy niezadowoleni pacjenci zazwyczaj zgłaszają silne preferencje obserwacji, znaczne zmniejszenie ostrości stereo, Minimalne
tłumienie rozmycia międzyokularowego i duże przesunięcia ezoforyczne.1 w rzadkich przypadkach występuje skrzyżowana monowizja (tj. niedokorekcja dominującego oka, wytwarzająca bliskie widzenie i nadkorekcja oka nie dominującego, wytwarzająca widzenie na odległość).3 druga ablacja może być wykonana w dowolnym czasie po 3 miesiącach od pierwszego zabiegu Monovision LASIK i nie powoduje istotnego ryzyka operacyjnego.
sukces monowizji koreluje z trzema zasadami: (1) dokładnością korekcji dystansu w oku dominującym, (2) mniej niż 50 sekundową redukcją stereoakustyczną łuku oraz (3) mniej niż 0,60 dioptrii pryzmatycznej ezoforycznych przesunięć dystansu.
gdy Monovision działa, może skutecznie zwiększyć funkcjonalne widzenie bez pomocy okularów i wyeliminować następstwa prezbiopii. Jednak monowizja może również znacznie zmniejszyć czułość kontrastu obuocznego przy częstościach przestrzennych większych niż 4 cykle na stopień; zmniejszyć wydajność zadania o 2% do 6%; i minimalnie zmniejszyć ostrość widzenia obuocznego, szerokość pola widzenia obwodowego i głębię ostrości.1,4 z tych powodów wybór pacjenta ma kluczowe znaczenie. W celu oceny potencjalnego sukcesu produktu monovision należy wdrożyć procesy badań klinicznych.
dobór pacjentów
przy podejmowaniu decyzji, którzy pacjenci przyjmą monowizję, pierwszą kwestią jest postawa. Czy pacjent wykazuje chęć kontynuacji i utrzymania korekcji monowizji jako punktu końcowego? Dodatkowo, pacjenci powinni zrozumieć, że korekcja jednego oka pod kątem widzenia na odległość może zwiększyć prawdopodobieństwo poprawy w porównaniu z obustronną korekcją wzroku na odległość.
podczas badania przesiewowego i pracy Technik wprowadza koncepcję monowizji i pokazuje korzyści w porównaniu ze szkodą za pomocą próbnej symulacji ramki. Opcja ta jest następnie ponownie podnoszona przez lekarza, który cytuje wskaźnik sukcesu „większy niż 9 na 10” 1 I opcję bezkosztowego ponownego leczenia po 3 miesiącach, jeśli monowizja zostanie uznana za niedopuszczalną. Pacjentom mówi się, że zasadniczo mają bezpłatną próbę monowizji na ten okres czasu, a ich mózg będzie coraz częściej uczył się adaptować i tłumić rozmyty obraz, im dłużej utrzymują monowizję.
motywacja pacjenta do osiągnięcia zarówno dystansu, jak i bliskiej wizji bez okularów przez większość dnia skłania go do wyboru próby laserowej monovision. Można również wypróbować soczewki kontaktowe Monovision, zwłaszcza u hiperopów, którzy otrzymaliby większą laserową korekcję wzroku, ale niższa procentowa akceptacja Monovision wywołanego soczewkami kontaktowymi (76% vs 92,5%) 1,2 daje pacjentowi wystarczającą motywację do bezpośredniego stosowania Monovision LASIK lub PRK.
akceptacja pacjenta
w kilku badaniach oceniano skuteczność starszej presbiopezy. W naszym badaniu zauważyliśmy, że starsi pacjenci mieli nieco lepsze wyniki z monovision w porównaniu z młodszymi (odpowiednio 93,87% vs 88,23%; Tabela 1). Takie wyniki potwierdzają pragnienie starzejącej się populacji do spektakularnej niezależności. Być może młodsi pacjenci, którzy zdecydowali się na monovision w młodszym wieku, wrócą za kilka lat, aby poddać się korekcji chirurgicznej.
badaliśmy również wskaźniki sukcesu zgodnie z zakresem korekcji. U pacjentów otrzymujących cel krótkowzroczności wynoszący od -1,50 do -2,00 D częściej przyjmowano monowizję (94%) w porównaniu z pacjentami otrzymującymi cel krótkowzroczności wynoszący od -0,50 do -0,90 D lub od -1,00 do -1,40 D (odpowiednio 88,23% vs 92,04%); różnica nie była jednak statystycznie istotna.
w przypadkach, gdy tylko jedno oko było leczone w celu uzyskania monowizji, wskaźnik zadowolenia pacjentów był wyższy, gdy tylko oko nie dominujące było leczone hiperopicznie w porównaniu do oka dominującego krótkowzrocznego (odpowiednio 100% vs 90%).
chociaż większość chirurgów przeprowadza badanie soczewek kontaktowych dla monovision, oferujemy procedurę Monovision LASIK jako badanie. Jeśli pacjenci nie są zadowoleni z wyników, po prostu planujemy drugą ablację rogówki (co najmniej 3 miesiące później) w celu wyeliminowania monowizji. Pacjenci z nadwzrocznością są oferowane badanie soczewek kontaktowych przed zabiegiem; jednak nie jest to wymagane. Pomijając badanie soczewek kontaktowych u większości pacjentów, oszczędzamy czas związany z łącznikami soczewek kontaktowych. Ponadto badania soczewek kontaktowych nie są w 100% dokładne i pacjenci, którzy nie przystosowali się do monowizji soczewkami kontaktowymi, mogą nadal być dobrymi kandydatami do refrakcyjnego zabiegu monowizyjnego.
plan leczenia jest konsensusem między chirurgiem a pacjentem, jaki powinien być pożądany wynik. Stosujemy następujące przybliżone cele: u pacjentów w wieku poniżej 43 lat celujemy w zakresie od -0,50 do -1,00 D; od 44 do 48 lat celujemy w zakresie od -1,00 do -1,25 D; od 49 do 52 lat celujemy w zakresie od -1,25 do -1,50 D; A u pacjentów w wieku 53 lat i starszych celujemy w zakresie od -1,50 do -2,00 D.
ANISOMETROPIA
poziom anisometropii wywołany przez monowizja jest zwykle dobrze tolerowana przez pacjenta, zwłaszcza gdy jest w stanie dostosować się do niej przez długi okres czasu. Jednak różnice w załamaniu sferycznym większe niż 1.75 D między oczami może być czasami źle tolerowane, zwłaszcza na początku, tak, że pacjent może odrzucić monowizji.
jeden z moich pacjentów, architekt z Ameryki Środkowej, miał LASIK hiperopiczny w oku niemetropicznym do korekcji. Otrzymał wynik refrakcji -2,00 D w tym oku i gorzko narzekał na bóle głowy i zmęczenie oczu wywołane przez anizometropię. Powiedziałem mu, że musi poczekać, aż jego oczy się ustabilizują. Dzwonił do mnie z Ameryki Środkowej kilka razy w ciągu pierwszych 3 miesięcy, ale po jakimś czasie nie odezwał się do mnie. Niedawno, po 2 latach, wrócił do mnie i opowiedział mi o trudnościach, jakich doświadczył. Kiedy zapytałem go, czy chce pozbyć się bliskiej wizji, stanowczo odmówił. Teraz lubił swoją bliską wizję i po 2 latach dostosował się do monowizji, chociaż na początku był nieszczęśliwy. Gdyby był miejscowym pacjentem, wcześnie odrzuciłby monowizję i szukał rekonwalescencji kilka miesięcy po operacji. Ponieważ pochodził z odległego miejsca, został zmuszony do zaakceptowania go i nauczenia się adaptacji. Dwa lata na adaptację neuronalną wystarczyły, aby doprowadzić go do akceptacji, podczas gdy wcześniej był nie do przyjęcia. Mając wystarczająco dużo czasu, nawet najbardziej wymagający pacjent może nauczyć się dostosowywać do monowizji.
wnioski
niektóre badania w literaturze sugerują, że akceptacja pacjentów po refrakcyjnej operacji monowizyjnej wynosi od 72% do 88%;3,5, A wskaźnik sukcesu wzrasta, jeśli wykluczone są niepowodzenia związane z soczewkami kontaktowymi.2 chociaż zdecydowałem się zrezygnować z badania soczewek kontaktowych u pacjentów z krótkowzrocznością w wieku powyżej 40 lat, nadal byłem w stanie uzyskać akceptację pacjenta w 92.5% przypadków. Robię to poprzez strategiczne doradztwo dla pacjentów i symulację: (1) pokazanie bliskiej korzyści z monovision z ramą próbną, (2) cytowanie wskaźnika sukcesu „większego niż dziewięć na 10” 1 i opcji bezpłatnego ponownego leczenia po 3 miesiącach, jeśli monovision zostanie uznany za niedopuszczalny, (3) informowanie pacjentów, że jest to najbardziej funkcjonalne widzenie (ryc. 1), które mogę im dać w drugiej połowie życia, oraz (4) wyjaśnienie, że ich mózg będzie coraz częściej uczył się adaptować i tłumić rozmyty obraz, im dłużej utrzymują monovision.
wraz ze wzrostem popularności chirurgii refrakcyjnej coraz więcej pacjentów w średnim wieku będzie pytać o korekcję prezbiopii. Moje doświadczenie pokazuje, że dopóki nie osiągniemy prawdziwego złotego standardu w korekcji prezbiopii, Monovision LASIK jest skutecznym i rozsądnym podejściem terapeutycznym dla tych pacjentów. Zachęcam każdego chirurga do opracowania własnych metod badań klinicznych i strategii poradnictwa pacjenta, aby w stosownych przypadkach uwzględnić korektę refrakcji monowizyjnej. Chociaż inne procedury dostępne poza Stanami Zjednoczonymi, takie jak ablacja asferyczna hiperprolatu rogówki, mogą być uważane za preferowane przez niektórych, moje własne doświadczenie pokazało, że laserowa korekcja wzroku monovision jest obecnie najskuteczniejszym sposobem zwalczania frustracji presbiopii w starzejącej się populacji zabiegającej o chirurgię refrakcyjną.
Ronald R. Krueger, MD, MSE, jest dyrektorem medycznym, Department of Refractive Surgery, Cole Eye Institute, Cleveland Clinic Foundation, Ohio. Dr Krueger jest członkiem Światowej Rady Doradczej CRST Europe. Można się z nim skontaktować pod nr tel: +1 216 444 8158; Faks: +1 216 444 8475.
- Miranda D, Krueger RR. Laser monowizyjny In situ keratomileusis dla pacjentów przed prezbiopią i prezbiopią. J Refract Sug. 2004;20:325-328.
- Jain S, Arora I, Azar DT. Success of monovision in presbiopes: Review of the literature and potential applications to refractive surgery. Sur Ophthalmol. 1996;40(6):491-499.
- Jain S, Ou R, Azar DT. Wyniki monowizji u osób prezbiopii po surerii refrakcyjnej. Ophthalmol. 2001;108:1430-1433.
- Erickson P, McGill EC. Rola ostrości wzroku, stereoakustyki i dominacji ocznej w sukcesie pacjentów monowizyjnych. Optom Vis Sci. 1992;69:761-764.
- Kenneth WW, Guemes a, Kapadia MS, Wilson SE. Funkcja obuoczna i zadowolenie pacjenta po monowizji wywołanej keratektomią fotorefrakcyjną krótkowzroczności. J Cataract Refract Surg. 1999;25: 177-182.