Streszczenie
Tło. Obecnie wybór terapii raka piersi opiera się na czynnikach prognostycznych. Marker proliferacyjny Ki-67 jest coraz częściej stosowany w celu określenia metody terapii. Obecne badanie analizuje wartość predykcyjną Ki-67 w przewidywaniu odpowiedzi pacjentek z rakiem piersi na chemioterapię neoadiuwantową. Metody. Badanie to obejmuje pacjentów z inwazyjnym rakiem piersi leczonych w latach 2008-2013. Odpowiedź kliniczną oceniano poprzez korelację Ki-67 z wynikami badania histologicznego, mammografii i ultrasonografii. Wyniki. Średnia wartość Ki-67 u naszych pacjentów łącznie () wynosi 34,9 ± 24,6%. Średnia wartość Ki-67 jest najwyższa z 37,4 ± 24,0% u pacjentów z pCR. Wartości Ki-67 nie różnią się znacząco pomiędzy 3 grupami: pCR w porównaniu do częściowej odpowiedzi patologicznej w porównaniu do stabilnej choroby/postępu (). Jednak wartości Ki-67 u pacjentów z rakami luminalnymi, Her2 i podstawno-podobnymi różniły się znacząco od siebie. Ponadto, w grupie guzów luminalnych wartości Ki-67 u chorych z pCR w porównaniu z bez pCR również znacznie się różniły. Wniosek. Nasze dane pokazują, że wartość Ki-67 przewiduje odpowiedź na chemioterapię neoadiuwantową jako funkcję podtypu molekularnego, odzwierciedlając codzienną rutynę dotyczącą Ki-67 i jego imponujący potencjał i ograniczenie jako marker predykcyjny odpowiedzi na chemioterapię neoadiuwantową.
1. Wprowadzenie
rak piersi jest najczęściej diagnozowanym rakiem u kobiet. W ostatnich dziesięcioleciach wskaźnik umieralności na raka piersi w uprzemysłowionych krajach zachodnich spadł . Wczesna diagnostyka i skuteczne terapie w znacznym stopniu przyczyniają się do tego zmniejszenia śmiertelności. Obecnie wybór terapii opiera się na czynnikach prognostycznych. Różne znane już czynniki prognostyczne, takie jak histologiczny typ guza, wielkość guza, status węzła węzłowego, stopień, wiek i status receptora estrogenowego (ER) oraz marker proliferacji Ki-67, wpływają na rodzaj decyzji terapeutycznej . Kliniczne zastosowanie tych czynników ma na celu identyfikację pacjentów z niekorzystnym rokowaniem i poprawę leczenia w zależności od indywidualnego ryzyka (nawrót i śmiertelność). Stosowanie tego paradygmatu w ciągu ostatnich trzech lat doprowadziło do znacznej poprawy terapii .
ponadto wskazania do stosowania chemioterapii opierają się na czynnikach prognostycznych. Wszystkim pacjentom ze wskazaniem do chemioterapii adiuwantowej można zaproponować leczenie neoadiuwantowe . Pułk chemioterapii neoadiuwantowej oferuje wiele zalet w porównaniu do leczenia adiuwantowego. Odpowiedź na chemioterapię, a tym samym jej skuteczność, może być lepiej monitorowana, co potencjalnie zwiększa zgodność pacjenta. Ponadto, zastosowanie neoadiuwantowego leczenia cytotoksycznego może zwiększyć szybkość leczenia zachowującego piersi i zmniejszyć zakres operacji .
kolejnym potencjalnym markerem prognostycznym jest Pathologic complete response (pCR). W wielu badaniach neoadiuwantowych pacjenci, u których uzyskano pCR, wykazywali lepsze wyniki długoterminowe . Zbiorcza analiza siedmiu randomizowanych badań klinicznych, obejmujących 6 377 pacjentów, wykazała istotną różnicę w przeżywalności bez choroby (ang. disease-free survival, DFS) pomiędzy pacjentami z pCR (ypT0/N0) a pacjentami bez pCR. Całkowity czas przeżycia (OS) był również lepszy u byłych pacjentów. Ponadto badanie to pokazuje, że pCR występuje tylko w silnie proliferujących nowotworach piersi, takich jak potrójnie ujemny rak piersi (TNBC), wzbogacony HER2 (HER2 dodatni plus ER ujemny) lub guzach Luminal B/HER2-ujemny, co stanowi dobrą wartość prognostyczną, podczas gdy w guzach luminal A i luminal B (ER Plus HER2 dodatni) pCR nie jest w stanie odróżnić dobrego i złego rokowania . Oprócz pCR po chemioterapii neoadiuwantowej, marker proliferacyjny Ki-67 jest nie tylko wartością prognostyczną, ale także prognostyczną.
Ki-67 jest antygenem jądrowym zidentyfikowanym w 1983, który jest obecny w jądrach komórek we wszystkich fazach cyklu komórkowego, jak również w mitozie, ale komórki spoczynkowe w fazie G0 go nie wyrażają . W rzeczywistości jest to najczęstszy marker stosowany w praktyce klinicznej. Kwok i in. w 2010 r .wykazano, że marker proliferacyjny Ki-67 w biopsji rdzenia igły wykazywał lepszą zgodność z liczbą mitotyczną hematoksyliny i eozyny w wycinku chirurgicznym niż rutynowa liczba mitotyczna hematoksyliny i eozyny w biopsji rdzenia igły. W odniesieniu do chemioterapii neoadiuwantowej i jej odpowiedzi stwierdzono, że wysoki poziom aktywności proliferacyjnej ma wartość prognostyczną . Fasching i in. w 2011 r. wykazano, że odpowiedź na chemioterapię neoadiuwantową u pacjentów z wysokim poziomem Ki-67 (>30%) była lepsza niż w przypadku innych nowotworów . Ponadto, po chemioterapii neoadiuwantowej Ki-67 jest nadal w stanie funkcjonować jako marker prognostyczny. U pacjentów z dużymi wartościami Ki-67 w pozostałym guzie po chemioterapii wynik był gorszy w odniesieniu do nawrotów i śmiertelności. Pacjenci wysokiego ryzyka mogą wymagać dalszego leczenia ogólnoustrojowego. Jednak pomimo tych pozytywnych cech Ki-67 jest regularnym tematem dyskusji ze względu na jego wartości odcięcia oraz odtwarzalność wewnątrz-i międzylaboratoryjną.
w związku z tym obecne badanie przeprowadzono w celu retrospektywnej analizy wartości predykcyjnej Ki-67 w przewidywaniu odpowiedzi pacjentek z rakiem piersi na chemioterapię neoadiuwantową prowadzoną w niemieckim szpitalu uniwersyteckim.
2. Pacjenci, materiał i metody
to retrospektywne jednoośrodkowe badanie składa się wyłącznie z pacjentów leczonych neoadiuwantową chemioterapią z powodu inwazyjnego raka piersi w trzeciorzędowym ośrodku uniwersyteckim (Saarland University Hospital) między styczniem 2008 a grudniem 2013. Kryteria włączenia są takie, że wykonanie wstępnej biopsji igłowej prowadzącej do rozpoznania histopatologicznego i operacji po chemioterapii neoadiuwantowej musi być wykonane w Klinice Ginekologii i Położnictwa Szpitala Uniwersyteckiego w Saarze. Kryteria wykluczające są niepełne dane, diagnoza histopatologiczna i operacja wykonywana w innej instytucji, a pacjenci z przerzutami w momencie wstępnej diagnozy.
dane kliniczne zostały uzyskane za pomocą dokumentacji medycznej i oryginalnych raportów patologicznych i zebrane w bazie danych programu Excel (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA). Oceniono następujące parametry: wiek pacjenta, wielkość guza (definiowana jako średnica sonograficzna (mm) w momencie rozpoznania), początkowe stadium nowotworu i stan węzłowy zgodnie z klasyfikacją TMN, Podtyp histologiczny, stan receptora estrogenowego, stan progesteronu, stan HER2, klasyfikacja i stan proliferacji oceniany za pomocą barwienia Ki-67, tryb chemioterapii neoadjuwantowej i terapii celowanej neoadjuwantowej, postterapeutyczna średnica nowotworu (mm), postterapeutyczna średnica nowotworu histologicznego (mm) oraz postterapeutyczna Faza nowotworu i stan węzłowy. Regresję histopatologiczną sklasyfikowano według systemu punktacji semiquantative według Sinn od 0 do 4 (0 = Brak efektu, 1 = resorpcja i stwardnienie Guza, 2 = minimalny szczątkowy guz inwazyjny , 3 = tylko szczątkowy guz nieinwazyjny i 4 = Brak guza wykrywalnego). Stopień regresji wynoszący cztery zgodnie z Sinn zdefiniowano jako całkowitą odpowiedź patologiczną (pCR), a stopień regresji od dwóch do góry zdefiniowano jako częściową remisję patologiczną (pPR).
odpowiedź kliniczną oceniano na podstawie badania fizykalnego, mammografii i ultrasonografii zgodnie z kryteriami oceny odpowiedzi w guzach litych (RECIST) . Całkowita odpowiedź kliniczna (ang. clinical complete response, cCR) została zdefiniowana jako zanik wszystkich znanych zmian; częściowa odpowiedź kliniczna (ang. clinical partial response, cPR) została zdefiniowana jako ≥30% zmniejszenie sumy najdłuższej średnicy (LD) pierwotnej zmiany; postępująca choroba (ang. progressive disease, PD) została zdefiniowana jako ≥20% zwiększenie sumy LD pierwotnej zmiany; choroba stabilna (SD) nie została zdefiniowana jako ani wystarczający skurcz, aby zakwalifikować się do resuscytacji, ani wystarczający wzrost, aby zakwalifikować się do PD. Protokół badania został zatwierdzony przez Radę etyki szpitala i uzyskano świadome zgody od pacjentów biorących udział w badaniu.
wszystkie zawarte parametry histopatologiczne pochodzą z oryginalnych raportów patologicznych. Tkanka guza była neutralna-buforowana, formalina stała, a parafina osadzona. Barwienie biopsji rdzenia wstępnego przeprowadzono stosując monoklonalne królicze przeciwciała przeciwko receptorowi estrogenowemu-Alfa (clone SP1, DCS Hamburg, Niemcy), monoklonalne przeciwciało królicze przeciwko receptorowi progesteronu (clone SP2, DCS Hamburg, Niemcy) oraz przeciwciało monoklonalne przeciwko Ki-67 (clone MIB-1, DAKO, Glostrup, Dania), każde zgodnie z instrukcjami producenta przy użyciu bejcującego szkiełka (BenchMark ULTRA, Ventana Medical Systems, Arizona, USA). W celu oceny Ki-67 zbadano obszary o najwyższym oznaczeniu Ki-67. Wizualizację miejsc antygenowych wykonano za pomocą zestawu DakoEnVision (Hamburg, Niemcy). Do barwienia HER2 / neu zastosowano przeciwciało królika (A0485, DAKO, Glostrup, Dania). Status Her2 podano w skali od 0 do 3+. Wynik 0 LUB 1+ uznano za HER2 ujemny, a wynik 3 + za dodatni. W przypadku intermediate score (2+) próbki testowano pod kątem amplifikacji genów przy użyciu zestawu do hybrydyzacji fluorescencji in situ Her2 (Zytolight, SPEC HER2 / CEN17 Dual Color Probe, Zyto Vision Ltd., Bremerhaven, Niemcy). Niniejszym pobrano numery kopii genów HER2 i centromerów odpowiadającego chromosomu 17. Współczynnik HER2 / CEN17 > 2,2 był uważany za wzmocnienie HER2. Przypadki ze stosunkiem 1,8 do 2,2 zostały ponownie ocenione przez powtórzenie procedury barwienia . Punktacja została przeprowadzona zgodnie ze znormalizowanymi protokołami przez wyspecjalizowanego patologa w klinice patologii Szpitala Uniwersyteckiego w Saarze.
w tym badaniu przeanalizowaliśmy tylko 77 pacjentów, ponieważ w przypadku brakujących przypadków dane Ki-67 nie były dostępne. Dane zostały zebrane w bazie danych programu EXCEL (Microsoft Corporation, Redmond, WA, USA), a obliczenia statystyczne zostały wykonane za pomocą SPSS (SPSS Inc. Chicago, IL, USA). Do analizy wykorzystano jednokierunkową analizę wariancji (ANOVA) i sparowane próbki-test. Wartość <0.05 została uznana za wskazującą na istotność statystyczną. Dane są zgłaszane jako błąd średni ± standardowy.
3. Wyniki
ponad 1000 pacjentów z rakiem piersi było leczonych w latach 2008-2013 w Szpitalu Uniwersyteckim w Saarze. Łącznie 114 pacjentów otrzymywało w tym okresie chemioterapię neoadiuwantową. Pełną dokumentację medyczną, w tym charakterystykę pacjenta, charakterystykę nowotworu, dane dotyczące leczenia i dane epidemiologiczne, a ponadto oznaczenie Ki-67 od 77 pacjentów poddano analizie retrospektywnej. Wyniki analizy tych 77 pacjentów przedstawiono w tym punkcie.
średni wiek pacjentek wynosił 57,8 roku życia w momencie rozpoznania raka piersi. Zarejestrowano charakterystykę guza, w tym jednostkę nowotworową, początkową wielkość guza, status TNM, oznaczenie Ki-67, receptor hormonalny i status Her2, jak pokazano w tabeli 1. Wszyscy pacjenci otrzymywali chemioterapię neoadiuwantową; żaden nie otrzymywał podstawowej terapii hormonalnej. Informacje na temat podawanej chemioterapii i w niektórych przypadkach dodatkowej terapii celowanej w zależności od statusu receptora przedstawiono w tabeli 2. Tabela 2 zawiera również informacje na temat średniej wielkości guza w obrazowaniu ultrasonograficznym po chemioterapii neoadiuwantowej, średniej wielkości według oceny patologicznej, stanu TNM po leczeniu i odpowiedzi patologicznej, jak w ocenie Sinn. Rozwój wielkości guza, przed rozpoczęciem i po zakończeniu leczenia neoadiuwantowego pokazano na fig. Średnia wartość Ki-67 u naszych pacjentów łącznie wynosiła 34,9 ± 24,6% (zakres 1-90%). Korelację pomiędzy wartością Ki-67 a odpowiedzią na chemioterapię neoadiuwantową przedstawiono na fig. 2. U dwudziestu pacjentów wystąpiła całkowita odpowiedź patologiczna (pCR), u trzydziestu ośmiu pacjentów wystąpiła częściowa odpowiedź kliniczna lub patologiczna, a u siedemnastu pacjentów wystąpiła stabilna choroba lub postęp choroby po zakończeniu chemioterapii neoadiuwantowej (rycina 3). W grupie pacjentów z całkowitą odpowiedzią patologiczną Średnia wartość Ki-67 była najwyższa i wynosiła 37,4 ± 24,0%. U pacjentów z częściową odpowiedzią patologiczną Średnia wartość Ki-67 wynosiła 34,7 ± 25,5%. U pacjentów ze stabilną chorobą, a raczej postępem, Średnia wartość Ki-67 wynosiła 33,8 ± 25,8%. The Ki-67 values do not differ significantly among the 3 groups () as illustrated in Figure 3.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
dodatkowo podzieliliśmy naszych pacjentów łącznie na 3 grupy w zależności od wartości odcięcia Ki-67. Próbowaliśmy znaleźć jakiekolwiek różnice w początkowej wielkości i charakterystyce guza i zbadaliśmy wartość predykcyjną Ki-67 dla sukcesu chemioterapii neoadiuwantowej, korelując ją z odpowiedzią patologiczną (Tabela 3). Grupa A () stanowiła grupę guzów o niskiej wartości Ki-67 (≤15%), grupa B () obejmowała guzy o średniej wartości Ki-67 między 15 a 50%, a grupa C () składała się z guzów o wysokiej średniej wartości Ki-67 powyżej 50%. Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy trzema grupami dotyczących początkowej średnicy guza, pooperacyjnej średnicy guza histologicznego, zmiany wielkości guza w obrazowaniu ultrasonograficznym, oceny patologicznej, stopnia regresji według Sinn oraz liczby pacjentów z całkowitą odpowiedzią patologiczną (pCR).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
jednak, dzieląc pacjentów według molekularnego podtypu ich raka (Luminal, HER2 enriched i basal-like), wykryliśmy istotne różnice Ki-67 między tymi grupami: wartości Ki-67 dla raka potrójnie ujemnego wynosiły%, Her-2 dodatnie wynosiły 25,4 ± 12,6%, a guzy luminalne % (). Ponadto, w grupie guzów luminalnych wartości Ki-67 u pacjentów z PCR w porównaniu z bez pCR różniły się znacząco: u pacjentów otrzymujących pCR wartości Ki-67 wynosiły 50 ± 36,5% wobec 18,1 ± 12,9% () (Tabela 4).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Discussion
In this retrospective study, 77 breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy were analysed concerning Ki-67 and its impact as predictive marker for chemotherapy response. Stwierdziliśmy tendencję do osiągnięcia najwyższych wartości Ki-67 u pacjentów z pCR w porównaniu do pacjentów z częściową odpowiedzią, stabilną chorobą lub postępem. Zaobserwowane różnice nie są jednak znaczące. Ponadto, trzy różne grupy odnoszące się do niskiego, średniego lub wysokiego poziomu Ki-67 zostały utworzone i przeanalizowane poprzez korelację grup z odpowiedzią patologiczną. Ponownie nie stwierdzono istotnych różnic.
Średnia wartość Ki-67 w naszej populacji wynosiła 34,9% w przedziale od 1 do 90%. Nawet w grupie pCR ze średnią Ki-67 wynoszącą 37,4% wartości wynosiły ±24%. Ta Średnia wartość wykazała wyższy trend w porównaniu do grupy z częściową odpowiedzią, stabilną chorobą lub postępem. Chociaż konsensus z St.Gallen z 2013 r. zalecił zastosowanie Ki-67 jako dodatkowego czynnika w celu odróżnienia dużej grupy nowotworów piersi z dodatnim receptorem w luminalu A i B, istnieje kilka problemów dotyczących wykrywania Ki-67. Jednym z problemów użycia Ki-67 jest duża zmienność między-i wewnątrzobserwerowa. W 2013 Polley et al. porównano poziomy Ki-67 w ośmiu najbardziej doświadczonych laboratoriach na świecie i zaobserwowano duże różnice między tymi laboratoriami . Najczęściej stosowanym testem do oceny Ki-67 jest barwienie immunohistochemiczne (IHC) przeciwciałem MIB-1. Różne grupy stosowały różne przeciwciała na sekcjach parafinowych po pobraniu antygenu, takie jak MM-1, Ki-S5, SP-6 i MIB-1. Może to być jeden z powodów znacznej zmienności międzylaboratoryjnej. Również zmienność intraobserver jest bardzo dyskutowany problem. Wynik Ki-67 jest definiowany jako procent całkowitej liczby komórek nowotworowych z barwieniem jądrowym. Niektórzy patolodzy szacują procent barwienia jąder; inni liczą kilkaset jąder w różnych obszarach nowotworów, aby dać ogólny średni wskaźnik. W związku z tym stosuje się coraz więcej automatycznych czytników. Wspomagana komputerowo analiza obrazu może zwiększyć odtwarzalność oceny Ki-67, ale ma ograniczoną zdolność wykluczania normalnych komórek zrębowych/zapalnych . Ponadto wprowadzono technologię mikromacierzy tkankowych; jej niezawodność i odtwarzalność zostały udowodnione w badaniach . Standaryzacja Ki-67 nie została jeszcze zakończona. Ten brak spójności między laboratoriami do tej pory ograniczał wartość Ki-67. Międzynarodowa grupa robocza Ki-67 w raku piersi została zebrana w celu opracowania strategii harmonizacji analizy Ki-67 i zwiększenia zgodności punktacji .
powyższe omówione ograniczenia dotyczące oznaczania Ki-67 muszą być brane pod uwagę przy omawianiu naszych wyników. Jednakże, chociaż wykrywanie i oznaczanie ilościowe Ki-67 jest trudne, nasza obserwacja wyższej średniej Ki-67 w grupie pacjentów osiągających pCR jest zgodna z kilkoma ustaleniami innych grup. Dotyczy to również dużej liczby badań z otoczeniem neoadiuwantowym. Przydatność Ki – 67 w przewidywaniu odpowiedzi i wyniku jest badana przez ocenę poziomu ekspresji Ki-67 przed leczeniem i po leczeniu w chemioterapii neoadiuwantowej. Niestety, tylko kilka z tych badań jest randomizowanych . Większość badań nad chemioterapią neoadiuwantową przeprowadza tylko jednorodną analizę, patrząc na odpowiedź jako wynik . W tych czterech badaniach stwierdzono, że Ki-67 jest markerem predykcyjnym odpowiedzi klinicznej i/lub patologicznej, ale tylko nieliczni autorzy byli w stanie wykazać Ki-67 jako niezależny predyktor pCR i całkowitego przeżycia w modelach wielowymiarowych .
należy stwierdzić , że kilka badań nie wykazało korelacji pomiędzy Ki-67 a odpowiedzią na chemioterapię neoadiuwantową, ponieważ nie byliśmy również w stanie znaleźć przynajmniej istotnej korelacji między Ki-67 a odpowiedzią po chemioterapii neoadiuwantowej. Ponieważ jednak można zaobserwować tendencję do odpowiedzi, należy przyjąć, że brak znaczenia wynika ze stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów i retrospektywnego charakteru naszej analizy. Ponadto Siła wyjaśniająca naszych danych jest ograniczona, ponieważ nie zapewniamy oceny multicentrycznej.
w następnym kroku podzieliliśmy naszą populację na trzy grupy w zależności od poziomów odcięcia dla Ki-67 (≤15%, 15-50%, i >50%). Ponownie analizowano odpowiedź po chemioterapii neoadiuwantowej pomiędzy tymi grupami. Nie byliśmy jednak w stanie wykryć żadnych istotnych różnic. Problem ten dotyczy innego poważnego problemu: zróżnicowanej definicji wartości odcięcia dla Ki-67 w różnych badaniach. Klintman et al. na przykład stosuje się odcięcia Ki-67 ≤20%. St. Konsensus Gallen w 2009 r. sklasyfikował guzy jako małe, pośrednie i silnie proliferacyjne według wartości wskaźnika znakowania Ki-67 ≤15%, 16-30% i >30%. Fasching i in. i Cheang i in. zastosowano punkt odcięcia dla Ki-67 dla ponad 13% dodatnio zabarwionych komórek . Denkert i in. w 2013 roku nawet udaje, że Ki-67 jest znaczącym wskaźnikiem prognostycznym w szerokim zakresie punktów cięcia, co sugeruje, że optymalizacja punktu cięcia oparta na danych może nie być możliwa . Niemniej jednak Ki-67 może być ważnym markerem w odniesieniu do podtypów raka molekularnego. Stwierdziliśmy, że wartości Ki-67 u pacjentów z rakami Luminalnymi, Her2 i podstawnymi znacznie się od siebie różniły. Ponadto, w grupie guzów luminalnych wartości Ki-67 u chorych z pCR w porównaniu do chorych bez pCR znacznie się różniły. Dane te są zgodne z Fasching et al. , who stwierdził, że pacjenci z rakiem luminalnym i pCR mają znacznie wyższe wartości Ki-67 w porównaniu do pacjentów bez pCR. W naszej populacji pacjenci z potrójnie ujemnym rakiem również mieli najwyższy poziom Ki-67. Jednak w przeciwieństwie do danych Fasching et al. nie zaobserwowaliśmy żadnych różnic między grupą z i bez pCR. Może to być spowodowane stosunkowo małą podgrupą składającą się tylko z 23 pacjentów.
podsumowując, nasze dane pokazują, że wartość Ki-67 przewiduje odpowiedź na chemioterapię neoadiuwantową u pacjentów z rakiem piersi jako funkcję podtypu molekularnego odzwierciedlającego codzienną rutynę dotyczącą Ki-67 i jego imponujące szanse, a jednocześnie jego ograniczenia jako markera predykcyjnego dla odpowiedzi na chemioterapię neoadiuwantową.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.