Czy należy przepisać doustną tiaminę przewlekłym alkoholikom?

wrzesień 7, 2017

czy należy przepisywać doustną tiaminę przewlekłym alkoholikom?

Tło: alkoholizm jest chorobą przewlekłą o oszałamiającym wpływie na społeczeństwo, kosztującą naród około 100 miliardów dolarów rocznie, wydatki większe niż koszty związane ze wszystkimi nowotworami i chorobami układu oddechowego łącznie (Whiteman 2000). Badania dużych szpitali publicznych na oddziale ratunkowym wykazały ogromny nacisk spożywania alkoholu na zasoby i nieproporcjonalne obciążenie, jakie opieka nad pacjentem nadużywającym alkoholu stawia na system ratownictwa medycznego i ED (Zook 1980). W jednej kohorcie obserwacyjnej, 24% dorosłych pacjentów przywiezionych do ED karetką było zdeterminowanych, aby prawdopodobnie cierpieć na alkoholizm, co dodatkowo podkreśla ogromną częstotliwość tej choroby (Whiteman 2000).Interwencje i terapie w celu złagodzenia wpływu alkoholizmu na ED i jego pacjentów zostały zbadane wcześniej, w tym stosowanie płynów IV do przyspieszenia trzeźwości i użyteczność „banana bag” dla Ostro odurzonego lub przewlekłego alkoholika. Powszechnie wiadomo, że ludzie uzależnieni od alkoholu są podatni na niedobór tiaminy z powodu zmniejszonego spożycia w diecie i wpływu na transport, przechowywanie, wchłanianie i wykorzystanie tiaminy (Rees 2013). Spożycie alkoholu powoduje zarówno zmniejszenie przechowywania wątroby, jak i zmniejszenie wchłaniania jelitowego. Przedłużający się niedobór tiaminy może prowadzić do polineuropatii alkoholowej, beri-beri, encefalopatii Wernickego i zespołu Korsakoffa. Podawanie domięśniowo (IM) tiaminy pacjentom z zaburzeniami erekcji z przewlekłym alkoholizmem jest powszechną i rozsądną praktyką, jednak późniejsze rozpoczęcie ambulatoryjnej suplementacji tiaminą jest szalenie zmienne, a korzyści z doustnej terapii tiaminą (OTT) są nieznane.

Opinia eksperta od dawna utrzymuje, że profilaktyczna suplementacja witamin (klasycznie doustny chlorowodorek tiaminy, 100 mg trzy razy na dobę przez 2-4 tygodnie) powinna być przepisywana osobom zidentyfikowanym jako zagrożone niedoborem tiaminy i zespołem Wernicke-Korsakoffa (Morgan 2015) (Achunine 2012). Zalecenia te zostały w dużej mierze oparte na szacunkach tego, co może stanowić wysoką dawkę w stosunku do wymagań żywieniowych, jednak zostało to zakwestionowane, ponieważ pozajelitowe podawanie tiaminy jest jednomyślnie uważane za drogę wyboru w celu uzupełnienia zapasów, a badania przedkliniczne i serie przypadków konsekwentnie wykazały ponad 80% zmniejszenie wychwytu tiaminy w przewodzie pokarmowym u niedożywionych alkoholików, co skłania do ostrożnego rozważenia przydatności suplementacji doustnej (Agabio 2005).

pytanie kliniczne:

• jaka Literatura dotyczy stosowania doustnej terapii tiaminą u przewlekłych alkoholików w celu zapobiegania następstwom przedłużającego się niedoboru tiaminy?
• jakie odpowiednie wytyczne mają zastosowanie do rozpoczęcia ambulatoryjnej terapii doustnej tiaminą z oddziału ratunkowego?

Przegląd literatury:

przeprowadzono poszukiwania PubMed i MEDLINE w celu zidentyfikowania odpowiednich badań klinicznych i przedklinicznych badających stosowanie OTT. Określono cztery badania, w tym dwa badania kliniczne, jedno zaślepione badanie przedkliniczne i jeden przegląd retrospektywny.

badanie #1: Smithline, Donnino i Greenblatt. BMC Clin Pharm, 2012

• metody: randomizowane, podwójnie zaślepione, jednodawkowe, 4-drożne badanie krzyżowe badające poziomy tiaminy w osoczu.
• populacja: 12 zdrowych osób
• interwencja: doustne podawanie 100 mg, 500 mg lub 1500 mg chlorowodorku tiaminy
• Kontrola: Placebo
• wynik:stężenie tiaminy w osoczu zwiększało się nieliniowo i szybko przy doustnej suplementacji tiaminą do 1500 mg na dobę.
• ograniczenia:Nie mierzono ani poziomu tkanek, ani skutków biologicznych, i chociaż nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych, badanie nie zostało zaprojektowane do wykrywania zdarzeń niepożądanych. Co najistotniejsze, badanie to przeprowadzono u zdrowych pacjentów bez domniemanego złego wchłaniania tiaminy w jelitach, ograniczając jego zastosowanie do danej populacji.
• Take Home Point: u zdrowych pacjentów wysokie poziomy tiaminy we krwi można osiągnąć szybko za pomocą OTT i nie są nasycalne do 1500 mg dziennie.

Badanie #2: Talbot. J., 2011

• metody: Przegląd retrospektywny badający progresję i ustąpienie objawów zgodnych z chorobą Wernickego.
• populacja: 19 pacjentów zidentyfikowanych z odstawieniem alkoholu podczas przyjmowania do więzienia
• interwencja: doustna tiamina, 100 mg PO dziennie przez 30 dni
• Kontrola: brak
• wynik:wczesne rozpoczęcie OTT przyspieszyło powrót do zdrowia po odstawieniu alkoholu i skorygowało podekscytowane Stany majaczenia zgodne z chorobą Wernickego.
• ograniczenia:Było to retrospektywne badanie protokołu odstawienia rozpoczętego w ośrodku korekcyjnym i bardzo ograniczone przez niespójności w ocenie pacjenta, brak porównań lub kontroli oraz różnice w terapii.
• Take Home Point: OTT może być związane z poprawą stanów z niedoborem tiaminy, jednak wiele ograniczeń tego badania znacznie ogranicza jego zastosowanie do obecnej praktyki.

badanie #3: Rees i Gowing. Alkohol Alkohol, 2013

• metody: randomizowane badanie kliniczne badające poziom tiaminy w osoczu.
• ludność: 100 pacjentów uzależnionych od alkoholu przystępujących do szpitalnego leczenia odstawienia alkoholu
• interwencja: domięśniowo tiamina (250 mg) raz, a następnie OTT, 100 mg trzy razy na pięć dni.
• Kontrola: zdrowa Kontrola
• wynik: poziom tiaminy u alkoholików był ~25% niższy niż w grupie kontrolnej przed suplementacją. W momencie wyładowania poziom tiaminy w grupie interwencyjnej był znacznie wyższy niż w grupie kontrolnej (~38%).
• ograniczenia:Pacjenci otrzymywali bezpośrednio obserwowaną terapię w Warunkach stacjonarnej detoksykacji, eliminując zakłócających niezgodności i ciągłego nadużywania alkoholu i niedożywienia. Ponadto wszyscy pacjenci otrzymywali pojedynczą dawkę tiaminy podawanej pozajelitowo.
• Take Home Point: u pacjentów pod nadzorem odstawienia i detoksykacji, OTT szybko zwiększa poziom tiaminy w osoczu.

badanie # 4: Peters, et al. Alkohol Alkohol, 2006

• : Wieloośrodkowe, randomizowane, podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie oceniające objawy polineuropatii alkoholowej w 12-tygodniowym okresie leczenia.
• populacja: 325 pacjentów z objawami sensorycznymi i objawami polineuropatii alkoholowej.
• interwencja: doustne preparaty złożone z witaminy B zawierające 250 mg chlorowodorku tiaminy przyjmowane trzy razy dziennie przez 12 tygodni.
• Kontrola: Placebo
• wynik:Stwierdzono statystycznie istotne zwiększenie progu percepcji drgań, funkcji sensorycznych, koordynacji, odpowiedzi odruchowych i drugorzędowych punktów końcowych skuteczności u pacjentów otrzymujących OTT w porównaniu z placebo.
• ograniczenia: nie mierzono stężenia tiaminy w osoczu. Inne witaminy z grupy B (B2, B6, B9 i B12) były zawarte w preparatach i teoretycznie mogły wypaczać wyniki.
• Take Home Point: przedłużona wysoka dawka OTT znacznie poprawia objawy podmiotowe i przedmiotowe polineuropatii alkoholowej związanej ze Stanami z niedoborem tiaminy.

:

wytyczne Narodowego Instytutu Zdrowia i doskonałości klinicznej (NICE) zalecają doustne podawanie tiaminy szkodliwym lub zależnym pijącym, którzy są niedożywieni lub zagrożeni niedożywieniem (O ’ Flynn 2011). Wytyczne Brytyjskiego Stowarzyszenia psychofarmakologii, zaktualizowane w 2012 r., stwierdzają, że” jeśli istnieją jakiekolwiek sugestie, że osoby zależne od alkoholu mogą nie mieć zdrowej diety lub obniżać poziom tiaminy, należy rozważyć doustną tiaminę ” (Lingford-Hughes 2012).

:

nie ma wysokiej jakości danych porównujących czas trwania, dawki lub skuteczność OTT u przewlekłych alkoholików i osób zagrożonych niedoborem tiaminy oraz konsekwencji klinicznych tego samego. Jest prawdopodobne, że istnieje teoretyczna hierarchia dawkowania i częstości, z pozajelitową wyższą od podawania doustnego i wielokrotną suplementacją dobową i wysokodawkową wyższą od pojedynczych dawek dobowych (Isenberg-Grzeda 2014). Mówiąc najprościej, nie ma przekonujących danych, aby poinformować naszą praktykę-po prostu nie znamy najlepszej dawki, czasu trwania lub projektu dla OTT.

rekomendacja:

biorąc pod uwagę oszałamiający ciężar choroby i nieodłączne nieuczestniczenie w podstawowej opiece nad przewlekłymi alkoholikami przedstawiającymi się do oddziału ratunkowego, a także trywialny koszt, brak szkody i potencjalne korzyści z przepisanej doustnej terapii tiaminą, zalecamy przepisanie chlorowodorku tiaminy, 100 mg trzy razy na dobę, jako trwającej terapii uzupełniającej u pacjentów alkoholowych zidentyfikowanych jako narażonych na niedobór tiaminy—to znaczy tych z klinicznymi dowodami niedożywienia (utrata masy ciała, słabe gojenie, brak koordynacji), alkoholowej choroby wątroby lub codziennego nadużywania alkoholu. Zalecenie to nie ma na celu zastąpienia, ale raczej zwiększenia rutynowego podawania tiaminy IM, gdy pacjenci są w ED. Leczenie należy kontynuować tak długo, jak utrzymają się czynniki ryzyka. Zdajemy sobie sprawę z istotnego ograniczenia niezgodności w tej populacji, jednak uważamy, że potencjalne korzyści znacznie przewyższają minimalny czas i koszt zasobów terapii doustnej.

1. Whiteman, Paula J., Robert S. Hoffman, and Lewis R. Goldfrank. „Alkoholizm w pogotowiu ratunkowym.studium epidemiologiczne.”Academic Emergency Medicine7.1 (2000): 14-20. PMID: 10894237
2. Zook, Christopher J., and Francis D. Moore. „Wysokowydajni użytkownicy opieki medycznej.”New England Journal of Medicine302.18 (1980): 996-1002. PMID: 6767975
3. „Uzupełniająca tiamina jest nadal ważna w uzależnieniu od alkoholu.”Alkohol i alkoholizm48.1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
4. Morgan, Marsha Y. ” Ostra toksyczność alkoholu i odstawienie w izbie przyjęć i przychodni.”Clinical Medicine15.5 (2015): 486-489. PMID: 26430192
5. Achunine, Godwin i David M. Taylor. „Leki na uzależnienie od alkoholu.”Medicine40.12 (2012): 686-687. DOI).
6. Agabio, Roberta. „Podawanie tiaminy u pacjentów uzależnionych od alkoholu.”Alcoholism and alcoholism40.2 (2004): 155-156. PMID: 15550446
7. Smithline, Howard A., Michael Donnino, and David J. Greenblatt. „Farmakokinetyka doustnego chlorowodorku tiaminy w dużych dawkach u zdrowych osób.”BMC Clinical Pharmacology 12.1 (2012): 4. PMC: 3293077
8. Rees, Ellen, and Linda R. Gowing. „Uzupełniająca tiamina jest nadal ważna w uzależnieniu od alkoholu.”Alkohol i alkoholizm48.1 (2012): 88-92. PMID: 23161892
9. „Leczenie polineuropatii alkoholowej witaminą B complex: randomizowane, kontrolowane badanie.”Alcoholism and alcoholism41.6 (2006): 636-642. PMID: 16926172
10. O ’ Flynn, Norma. „Szkodliwe picie i uzależnienie od alkoholu: porady z ostatnich wytycznych NICE.”Br J Gen 61.593 (2011): 754-756. PMC: 3223772
11. Lingford-Hughes, Anne R., et al. „BAP updated guidelines: evidence-based guidelines for the pharmacological management of substance abuse, szkodliwych use, addiction and comorbidity: recommendations from BAP.”Journal of Psychopharmacology26. 7 (2012): 899-952. PMID: 22628390
12. Isenberg-Grzeda, Elie, Brenda Chabon i Stephen E. Nicolson. „Przepisywanie tiaminy osobom z zaburzeniami alkoholowymi: jak dobrze nam idzie?.”Journal of addiction medicine8. 1 (2014): 1-5. PMID: 24343128

Post recenzowany przez: Anand Swaminathan (Twitter: @ EMSwami) i Salim Rezaie (Twitter: @srrezaie)

poniższe dwie zakładki zmieniają zawartość poniżej.

• Bio
• Latest Posts

Rick Pescatore

Director of Clinical Research, Department of Emergency MedicineCrozer-Keystone HealthcareChester, PA

Latest posts by Rick Pescatore (see all)

• Rimegepant and Inflammatory Neuropeptide Antagonism in Migraine – August 29, 2019
• REBELCast Ep63: LIDOKET – IV Lidocaine for Renal Colic? – February 18, 2019
• REBEL Cast Ep 61: Pytania diagnostyczne w zakażeniach dróg moczowych u osób starszych – styczeń 3, 2019