fizjologiczne efekty dekannulacji
więc zdecydowałeś się na usunięcie tracheostomii. Jak to będzie wyglądało z punktu widzenia mechaniki oddechowej? Okazuje się, że będzie duża różnica, chyba że rurka tracheostomijna była śmiesznie mała. Nastąpi kilka drobnych zmian w fizjologii oddechowej pacjenta, głównie ze względu na fakt, że tracheostomia eliminuje wiele anatomicznej martwej przestrzeni przez odprowadzanie powietrza z górnych dróg oddechowych. Podczas porównywania oddychania przez rurkę tracheostomijną przez Chadda i wsp. (2002) do oddychania przez normalne górne drogi oddechowe obserwowano następujące zmiany:
- objętość pływów wzrasta o około 25%
- wzrost ten wynika głównie ze wzrostu anatomicznej martwej przestrzeni
- praca oddychania nieznacznie wzrasta (o około 25-30%)
- opór oddechowy i zgodność pozostają niezmienione
tak więc pacjent musi być w stanie tolerować pewien wzrost pracy oddychania, co wynika wyłącznie z faktu, że teraz muszą poruszać się o około 25% więcej powietrza, aby osiągnąć ten sam wskaźnik eliminacji CO2.
„co się dzieje z dziurą” to często zadawane pytanie przez młodszych lekarzy. Po dekanulacji stomia zwykle zamyka się w intencji wtórnej w ciągu 5-7 dni, analogicznie do otworu do przebijania, który został usunięty. Jeśli stoma jest dobrze ugruntowana i nabłonkowa, gojenie może być opóźnione, w którym to przypadku otwór może nadal zwężać się, gdy ma miejsce skurcz rany. Wynik ten jest nadal Zwykle niezadowalający dla pacjenta (po pierwsze, śluz stale wycieka z otworu), a więc opisano różne podejścia chirurgiczne do zamknięcia uporczywej stomii(np. Shen et al, 2003).
warunki wstępne do dekanulacji
w związku z powyższym, jego stoi powód, że pierwszym krokiem przed można nawet rozważyć wyjęcie rurki tracheostomijnej jest zapewnienie sobie, że pacjent będzie w stanie oddychać bez wsparcia respiratora pomimo dodatkowego wzrostu obciążenia układu oddechowego. Oprócz tego, aby dekanulacja zakończyła się sukcesem, należy spełnić kilka innych warunków. Zwykle trzeba je przejść w sposób stopniowy.
1) Ustal, że wentylacja mechaniczna nie jest już wymagana. Jest to ciąg dalszy procesu odstawienia respiratora, tzn. przedstawia jego końcowe etapy. Powoli wycofujesz wsparcie respiratora, zmniejszając ciśnienie w drogach oddechowych i zwiększając okresy braku respiratora, dopóki pacjent nie będzie w stanie utrzymać normalnej wymiany gazowej bez wsparcia respiratora przez dłuższy okres. Jak długi jest „trwały okres”? Technicznie rzecz biorąc, trzeba powiedzieć, że to będzie reszta ich naturalnego życia. Egzaminatorzy kolegium dają minimalny okres 24 godzin. Rumbak i wsp. (1997) wykorzystali w swoich badaniach 48 godzin spontanicznego oddychania bez pomocy.
2) ustal, że poziom świadomości jest odpowiedni. Ponownie, „adekwatny” jest definiowany w literaturze niekonsekwentnie. Singh i wsp. (2017) i Ceriana i wsp. (2003) czekali, aż wszyscy majaczący pacjenci całkowicie odzyskają kulki przed próbą dekannulacji, podczas gdy Enrichi i wsp. (2017) zaakceptowali dowolne GCS powyżej 8 w swojej kohorcie pacjentów z uszkodzeniem mózgu. . Ogólnie rzecz biorąc, logika nakazuje, że jeśli dekanulacja nie jest paliatywna (tj. oczekuje się, że doprowadzi do wyzdrowienia), a następnie, aby pacjent mógł uczestniczyć we własnej rehabilitacji (i uzyskać maksymalne korzyści psychologiczne z dekanulacji), jego poziom świadomości powinien być stosunkowo normalny.
3) ustal, że obciążenie wydzieliny jest możliwe do opanowania. Jest to rodzaj współzależności pomiędzy zdolnością pacjenta do wytwarzania plwociny a zdolnością pacjenta do jej wykaszlania. Inaczej mówiąc, im większa objętość seretów, tym skuteczniejszy i silniejszy musi być mechanizm kaszlu, aby je wykrztusić. Prawdopodobnie nie ma naukowej metody wyznaczania tego prametru bez dokładnego pomiaru lepkości i objętości plwociny. Jako kompromis, większość autorów używa freuqency udokumentowanych zdarzeń ssania – na przykład Singh et al (2017) zalecają, że częstotliwość ssania powinna być mniejsza niż 4 w ciągu ostatnich 24 godzin.
jak dobry musi być kaszel? Bach i wsp. (1994) stwierdzili, że pacjenci z dobrowolnym przepływem szczytowym kaszlu przekraczającym 160 L/min byli bardziej narażeni na sukces. Aby uwzględnić fakt, że ich (często głęboko nieprzytomni) pacjenci mogą nie kaszleć dobrowolnie, Enrichi i wsp. (2017) podali im nebulizowany kwas cytrynowy do spirometrii.
4) ustal, że górne drogi oddechowe są opatentowane. Można to zrobić na kilka sposobów, od wysoce naukowych po czysto subiektywne. W istocie, trzeba w jakiś sposób wykazać, że istnieje wystarczający nieograniczony przepływ powietrza przez górne drogi oddechowe, aby wspierać normalne oddychanie po dekanulacji. Metody tego obejmują badanie deflacji mankietu, które jest zawarte w odpowiedzi kolegium na pytanie 17 z pierwszego artykułu z 2019 roku jako zasadniczą część odpowiedzi. Zasadniczo polega to na opróżnieniu mankietu tracheostomii i obserwowaniu tego, co się dzieje.
niektórzy również zamykają rurkę tracheostomijną (nazywa się to”zamykaniem” lub „korkowaniem”), co jest ciekawym manewrem, ponieważ znacznie zwiększa opór dróg oddechowych. W istocie, ograniczona tracheostomia staje się niedrożnością dróg oddechowych, zajmując 10 – 12mm wewnętrznej średnicy tchawicy. Logicznie, jako test dróg oddechowychwszystko to ma sens, ponieważ z pewnością, jeśli pacjent jest w stanie skutecznie oddychać przez tę przeszkodę, na pewno będą oddychać jeszcze lepiej, gdy zostanie usunięty. Jak długo je tak trzymasz? Enrichi et al (2017) zasugerował, że wystarczy 72 godziny.
jeśli pacjent nie zda tego badania (np. deveops respiratory distress lub stridor), nie jest jasne, czy dzieje się tak z powodu zwiększonego oporu dróg oddechowych, czy z powodu nieprawidłowego funkcjonowania górnych dróg oddechowych. Większość autorów zaleca przeprowadzenie endoskopowej oceny górnych dróg oddechowych, aby upewnić się, że nie rośnie tam jakiś dziwny płat tkanki ziarnistej. Niektórzy ludzie robią to rutynowo, aby zbadać górne drogi oddechowe przed dekanulacją pacjenta, ale Rumbak i wsp. (1997) wykazali, że nie jest to konieczne (tj. jeśli przejdziesz
jeśli górne drogi oddechowe wydają się normalne, można dojść do wniosku, że tracheostomia z nakrętką stworzyła zbyt dużą przeszkodę i zamiast tego może zdecydować się na zmniejszenie jej rozmiaru (tj. wymianę na rurkę o mniejszej średnicy zewnętrznej). Z mniejszą rurką tracheostomijną, pacjent może łatwiej oddychać i phonate. Wadą zmniejszenia rurki jest bardzo realna możliwość, że rurka będzie zbyt mała, aby jej mankiet zatkał tchawicę bez wycieku, co uniemożliwia prawidłową wentylację pacjenta z dodatnim ciśnieniem. W tym samym czasie, gdy średnica wewnętrzna rurki jest teraz znacznie mniejsza, pacjentowi znacznie trudniej będzie oddychać samoistnie.
ponieważ zarówno spontaniczna, jak i wspomagana wentylacja jest utrudniona przez zmniejszenie rozmiaru, praktyka stanowi interesującą próbę przeżycia dla pacjenta. Alternatywą dla downsizing jest zastosowanie fenestrowanej tracheostomii, która pozwala na otwarcie górnych dróg oddechowych w celu wokalizacji poprzez usunięcie nie fenestrowanej kaniuli wewnętrznej. Nie jest to również bez jego wad: na przykład, tkanka może przepuklina do okna, w tym dróg oddechowych, lub wewnętrzna kaniula może niewłaściwie opuścić okna.
5) ustalić, że odruchy ochronne dróg oddechowych są odpowiednie, tzn. upewnij się, że pacjent – w przypadku dekanulacji – nie od razu aspirować. Można to zrobić na kilka sposobów. W przypadku rozwiązania low-tech można podać pacjentowi doustny bolus złożony z kawałków lodu zabarwionych nie drażniącym niebieskim barwnikiem, takim jak niebieski Evans, a następnie obserwować aspiracje tchawicy zabarwione na niebiesko. Z opuszczonym mankietem, zasysający pacjent rozwinie niebieskie odbarwienie wydzieliny tchawicy. Po raz pierwszy opisany przez Camerona i wsp.w 1973 r., test ten miał historię nierównej aceptancji, a ludzie maja narzekają na jego słabą dokładność. Nowsze badania przeprowadzone przez Belafsky et al (2010) wykazały, że czułość tego testu wynosi 82% lub 100%, jeśli pacjent jest wentylowany mechanicznie. Było to na tyle dobre, że stało się częścią protokołu opracowanego przez Enrichi et al (2017).
jeszcze bardziej zaawansowanym rozwiązaniem byłoby wykazanie, że pacjent ma nienaruszony kaszel i odruchy wymiotne, testując je klinicznie, co większość ludzi wydaje się robić w swojej rutynowej praktyce.
brak dekanulacji
powiedzmy, że pacjent nie wykonuje oceny lub jest na tyle graniczny, że niemożliwe jest pewne zaangażowanie się w jedno działanie. Co by się stało? O ’ Connor i inni opisują opcje, które obejmują:
- podejmij się specjalizacji chirurgicznych w leczeniu niedrożności górnych dróg oddechowych, w przypadku, gdy istnieje dostępne postępowanie operacyjne w przypadku niedrożności
- spróbuj odkażać, ale za pomocą urządzenia dystansującego tchawicę (analogicznie do ekstubacji etapowej)
- użyj dróg oddechowych naspharyngealnych do odsysania pacjenta, jeśli jego klirens sekrecyjny jest niewystarczający
- umieść mini-tracheostomię w celu usunięcia sekrecji
- poddaj się i umieść długotrwałe leczenie
- tracheostomia z kaniulą wewnętrzną
praktyczne podejście do oceny dekannulacji
Ta lista, która cierpi z powodu niekompletności, podobnie jak każda inna taka lista, jest tutaj oferowana nie jako środek edukacji już wykształconego czytelnika, ale raczej jako środek oferujący poręczną alternatywną odpowiedź na pytanie 17 z pierwszego artykułu z 2019 roku.
- odpowiednia wymiana gazu przy wyłączeniu wentylatora mechanicznego wsparcie:
- przetrwanie z wentylatora przez co najmniej 24 godziny
- wymagające minimalnego wsparcia natleniania:
- „wydmuchanie” nawilżonego gazu, tj. próba T-piece
- HME z powietrzem z pomieszczenia lub minimalnym dodatkowym tlenem, np. „Szwedzki nos”.
- brak planowanych w najbliższej przyszłości procedur, które mogą wymagać obowiązkowej wentylacji mechanicznej
- :
- objętość wydzielania
- mniej niż 4 epizody ssania w ciągu ostatnich 24 godzin
- brak współistniejących ropnych chorób płuc
- nienaruszone odruchy oddechowe
- obecny odruch wymiotny
- obecny odruch kaszlowy
- nienaruszone sensorium
- poziom świadomości powinien być wystarczająco wysoki, aby utrzymać współpracę z personelem fizjoterapeutycznym i pielęgniarskim na stanowisku-okres dekannulacji
- zadowalająca siła mięśni
- maksymalny szczytowy przepływ wydechowy powyżej 160 l/min z kaszlem
- jeśli pacjent nie spełnia tych warunków wstępnych, badanie deflacji mankietu będzie musiało zostać opóźnione
- objętość wydzielania
- badanie deflacji mankietu
- Opróżnij mankiet tracheostomijny
- Zapewnij odpowiednie dotlenienie i wentylację tracheostomią wciąż patentowaną
- następnie zatkaj tracheostomię
- obserwuj przez 72 godziny
- jeśli się nie powiedzie, wykonaj videoendoskopię lub obrazowanie CT górnych dróg oddechowych, aby określić przyczynę
ul>
- test aspiracji w tym czasie (test niebieskiego barwnika)