2.0 podstawowe informacje i uzasadnienie
Europejskie Stowarzyszenie ds. Cardiothoracic Surgeons Expert Consensus statement for the surgical management of empyema groups empyema into three entities. Są Parapneumoniczne (etap I), Fibrynopurulentne (Etap II) i przewlekłe (Etap III). Fibrynopurulent charakteryzuje się ponadto inwazją bakterii w uszkodzonym nabłonku płuc o pH<7,2, glukoza <2,2 mmol/l i LDH >1000iu/L. kryteria te wraz z dodatnią hodowlą, plamą gramową lub obserwowaną ropą definiuje się jako empyema.
pomimo wysokiej częstości występowania empyemas, nadal istnieją kontrowersje dotyczące zarządzania pierwszą linią. Konwencjonalna torakostomia ewoluowała, aby włączyć dodanie doopleuralnych leków fibrynolitycznych dla osób w fazie fibrynopurulentnej. W literaturze opisano wiele różnych środków i kombinacji leków fibrynolitycznych, a także optymalne techniki wprowadzania rurki do klatki piersiowej. W odniesieniu do leków fibrynolitycznych, w najnowszym badaniu randomizowanej kontroli MIST 2 (RCT) badano cztery oddzielne grupy terapeutyczne; podwójne placebo, placebo w skojarzeniu z dnazą doopleuralną (5 mg), doopleuralne t-PA (10 mg) w skojarzeniu z placebo i doopleuralne t-PA (10 mg) w skojarzeniu z Dnazą (5 mg) przez sześć dawek w ciągu trzech dni. W badaniu tym wykazano statystycznie istotną różnicę w zmniejszeniu rozrostu opłucnej w ramieniu połączonym t-PA i DNase (P=0,005) w porównaniu ze wszystkimi innymi ramionami. Ten RCT ustanowił doopleuralną terapię fibrynolityczną jako złoty standard leczenia dla osób z empyema. Biorąc pod uwagę samą torakostomię, Literatura przytłaczająco sugeruje, że torakostomia kierowana obrazem zmniejsza szybkość powikłań (odma opłucnowa, infekcja, niepowodzenie procedury, krwawienie międzyżebrowe), w porównaniu z ślepym wprowadzeniem rurki klatki piersiowej.
systematyczny przegląd Cochrane ośmiu badań (6 dzieci i 2 dorosłych) badających metody leczenia rozedmy dostarczył umiarkowanych dowodów jakości sugerujących, że występowały podobne powikłania między obłuszczaniem kadzi a drenażem rurki piersiowej. Przegląd wykazał również, że dekorowanie kadzi potencjalnie zmniejsza długość pobytu w szpitalu. W niedawnym badaniu zbadano pacjentów 4,095 korzystających z bazy danych Stanu Nowy Jork w celu zbadania pacjentów poddawanych leczeniu empyema z wkładaniem rurki w klatce piersiowej, dekortykacją kadzi lub otwartą torakotomią. Pacjenci mieli większą śmiertelność podczas pierwszego pobytu w szpitalu, gdy otrzymywali drenaż klatki piersiowej w porównaniu z pacjentami, którzy przeszli zabieg chirurgiczny (drenaż klatki piersiowej:15,4%, kadzi:4,7%, otwarte: 6,0%, p<0,001. Ponadto, odsetek readmisji pacjentów w ciągu trzydziestu dni był znacząco wyższy w grupie otrzymującej rurkę piersiową (6,1%) w porównaniu z grupą otrzymującą rurkę chirurgiczną (VATS 1,9% i open: 2,1%, p<0,001), co potwierdza, że wstępne podejście chirurgiczne w przypadku empyemy może być uzasadnione.
dwa oddzielne dorosłe RCT próbowały porównać dekorowanie kadzi do torakostomii z lekami fibrynolitycznymi. Wait et al. w 1997 zastosowano niewielką populację badaną złożoną z dwudziestu pacjentów w każdym ramieniu, randomizując uczestników do torakostomii przyłóżkowej streptokinazą lub dekortykacją VATS. Badanie to wykazało, że u dorosłych z wysiękiem fibrynopurulentnym obłuszczenie kadzi wiąże się ze zwiększonym tempem ustępowania rozedmy i krótszym pobytem. Artykuł przeglądowy opublikowany przez Chambers et al zbadał dwadzieścia osiem badań, porównując obornikowanie przez torakotomię do OBORNIKOWANIA VATS w przypadku empyema. W większości badań wykazano, że VATS charakteryzuje się zmniejszoną długością pobytu w szpitalu, zmniejszoną zachorowalnością pooperacyjną i zmniejszonym bólem pooperacyjnym. Co więcej, w fazie fibrynopurulentnej odnotowano wyższą rozdzielczość empyema. Pomimo tych dwóch badań wykazujących lepsze wyniki z dekortykacji VATs, nadal nie porównują współczesnych standardów leczenia empyema.
jak sugeruje powyższa Literatura, zaproponowano wiele metod leczenia pierwszego rzutu rozedmy. Nie przeprowadzono jednak żadnych badań porównujących współczesne standardy praktyki. Pokazano, że wstawianie rurki klatki piersiowej kierowanej obrazem jest lepsze niż wstawianie rurki klatki piersiowej przy łóżku. Leki fibrynolityczne podawane zgodnie z protokołem MIST2 stały się standardem praktyki w wielu instytucjach. Ponadto dekortykacja VATS wykazała obiecujące wyniki w leczeniu pierwszego rzutu i wiąże się ze zmniejszoną zachorowalnością w porównaniu z podejściem otwartej torakotomii. W związku z tym proponuje się porównanie obrazowego wprowadzania rurki do klatki piersiowej z fibrynolitykami MIST 2 (sześć zabiegów DNazy 5 mg i t-PA 10 mg w ciągu trzech dni) z dekortykacją kadzi w pierwotnym leczeniu osób dorosłych z empyema w fazie fibrynopurulentnej. Badacze określi szybkość ponownej interwencji wymaganej w ciągu trzydziestu dni leczenia.
3.0 projekt / metodologia badania jest to randomizowane badanie kontrolne przeprowadzane w Kingston Health Sciences Centre (KHSC). Empyema jest chorobą, która jest najlepiej zarządzana z doświadczeniem w instytucji z chirurgów klatki piersiowej. Standardową praktyką jest, że po postawieniu diagnozy w innym szpitalu w naszym LHIN, pacjenci ci są przenoszeni do naszego Centrum Chirurgii Klatki Piersiowej.
pacjenci otrzymają początkową tomografię komputerową klatki piersiowej w celu potwierdzenia obecności empyemy. Uczestnicy będą mieli diagnostyczną torakentezę opłucnej wykonywaną przez zespół podstawowej opieki medycznej początkowo w celu ustalenia, czy płyn opłucnowy jest wysiękiem sugerującym empyemę w fazie fibrynopurulentnej (patrz kryteria włączenia). Po wykonaniu tej czynności i uzyskaniu diagnozy empyema, pacjenci w naszym LHIN Nie w KHSC zostaną przeniesieni jak zwykle do KHSC, aby byli zarządzani przez zespół chirurgii klatki piersiowej. Dla pacjentów pod opieką innej usługi w KHSC, zostaną one przeniesione być pod opieką zespołu chirurgii klatki piersiowej.
po przyjęciu w ramach usługi chirurgii klatki piersiowej zespół badawczy zostanie powiadomiony, a pacjenci otrzymają informacje. W tym czasie członek zespołu badawczego uzyska świadomą zgodę. Za pomocą narzędzia randomizacji online uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do torakostomii kierowanej obrazem połączonej z ramieniem fibrynolityki MIST 2 lub ramienia dekortykacji VATS. Obie procedury zostaną przeprowadzone w ciągu czterdziestu ośmiu godzin od przybycia uczestnika. Obie grupy otrzymają jednocześnie dożylne antybiotyki o szerokim spektrum działania. Ramię torakostomii kierowane obrazem trafi do pracowni radiologii interwencyjnej, gdzie wg uznania radiologa interwencyjnego zostanie wprowadzona rurka klatki piersiowej 12-24Fr na podstawie konkretnego obrazu klinicznego. Dane będą zbierane podczas ich pobytu. Podstawowym wynikiem badania będzie określenie szybkości wymaganej reinterwencji, w tym dodatkowego wprowadzenia rurki do klatki piersiowej lub operacji. Wtórne wyniki będą obejmować śmiertelność, czas pobytu w szpitalu i zdarzenia niepożądane. Dane będą zbierane 30 dni po pierwszej interwencji w celu ustalenia, czy konieczna była ponowna interwencja.
przed wypisem, rozważeniem klinicznym usunięcia rurki do klatki piersiowej lub jeśli nie ma poprawy klinicznej, zostanie wykonana Powtórna tomografia komputerowa klatki piersiowej.