Diagnostyka i leczenie hipotermii

Postępowanie

oprócz terapii specyficznych dla danego przypadku, niektóre ogólne zasady mają zastosowanie do wszystkich pacjentów. Jeśli badanie glukozy przy łóżku jest niedostępne, uzasadnione jest badanie glukozy, ponieważ większość pacjentów wyczerpała zapasy glikogenu, a hipotermia maskuje kliniczne objawy hipoglikemii. Tiamina może być również podawana empirycznie wszystkim pacjentom, ponieważ historia nadużywania alkoholu przez pacjenta może nie być dostępna, a tiamina ma minimalne działania niepożądane. Mokrą odzież należy zdjąć i zastąpić kocami do izolacji. Należy unikać nadmiernego poruszania się i umieszczania rur nosowo-żołądkowych, ponieważ wykazano, że przyspieszają one migotanie komór. Agresywna resuscytacja z rozgrzanym płynem pomaga przezwyciężyć odwodnienie spowodowane zimną diurezą.

ogólnie suplementacja steroidami nie powinna być podawana empirycznie wszystkim pacjentom. Stres dawki sterydy powinny być ograniczone do pacjentów z historią znanej niewydolności nadnerczy i tych, których temperatura ciała nie normalizuje pomimo stosowania odpowiednich technik ocieplenia.

badanie sercowo-naczyniowe pacjentów z hipotermią jest niezwykle trudne. Ponieważ impulsy mogą być trudne do oceny bez ultrasonografii dopplerowskiej, American Heart Association (AHA) zaleca palpowanie impulsów przez co najmniej 30 do 45 sekund przed rozpoczęciem resuscytacji krążeniowo-oddechowej.U pacjentów z hipotermią można zaobserwować niezliczone zmiany w zapisie elektrokardiograficznym, od częstoskurczu przez bradykardię po migotanie przedsionków z powolną odpowiedzią komór na migotanie komór i asystolię. Można również zaobserwować wydłużenie odstępów PR, QRS i QT, fale J (ryc. 1) oraz naśladowanie ostrych zespołów wieńcowych.

chociaż większość zaburzeń rytmu będzie się korygować po samym rozgrzaniu, migotanie komór powinno być leczone defibrylacją. Jeśli początkowo nie powiodło się, należy wstrzymać dodatkowe próby defibrylacji i stosowania leków dożylnych do czasu ogrzania pacjenta do temperatury powyżej 30°C (86°F), podczas gdy podstawowe podtrzymywanie życia jest kontynuowane.Większość innych zaburzeń rytmu serca nie wymaga specyficznego leczenia i ustępuje samoistnie wraz z rewarmingiem. Jeśli pacjent jest rozgrzany i migotanie komór utrzymuje się, obecne wytyczne AHA wymagają zastosowania amiodaronu.

REWARMING

u pacjentów z hipotermią decyzja o zastosowaniu pasywnych lub aktywnych technik rewarming powinna opierać się na kilku parametrach klinicznych i stopniu hipotermii (ryc. 2). Rewarming pasywny może być stosowany jako jedyny sposób leczenia pacjentów z łagodną hipotermią i polega na przeniesieniu pacjenta do ciepłego, suchego środowiska i zapewnieniu odpowiedniej izolacji. Aby pasywne nagrzewanie było skuteczne, pacjent musi mieć nienaruszone mechanizmy termoregulacyjne, normalną funkcję hormonalną i odpowiednie zapasy energii do tworzenia endogennego ciepła. Wadą pasywnego nagrzewania jest to, że temperatura rdzenia ciała rośnie bardzo powoli.

aktywne rewarming zewnętrzne jest po prostu zastosowanie ciepła bezpośrednio do skóry i jest skuteczne tylko w obecności nienaruszonego krążenia, które może powrócić obwodowo rewarded krwi do rdzenia. Butelki z gorącą wodą i poduszki grzewcze (stosowane tylko na obszarach ściętych) mogą powodować oparzenia zimnej i zwężonej naczyń krwionośnych skóry. Systemy ociepleń wymuszonych (np. jednostki zarządzania temperaturą Bair Hugger produkowane przez Arizant Healthcare Inc.) są skutecznym sposobem inicjowania wymiany ciepła poprzez konwekcję podczas aktywnego nagrzewania zewnętrznego.Stosunkowo nową techniką aktywnego rewarmingu zewnętrznego jest zastosowanie zespoleń tętniczo-żylnych. Po otwarciu i ogrzaniu te małe narządy znajdujące się pod skórą przenoszą rozgrzaną podskórną krew żylną do rdzenia ciała. Otwarcie można osiągnąć przez zanurzenie rąk lub stóp w wodzie o temperaturze 45°C (113°F) lub przez zastosowanie podciśnienia, gdy przedramię jest włożone do specjalnego urządzenia zawierającego ogrzane powietrze w próżni -40 mm Hg. Przydatność kliniczna tej metody jest nadal badana.16

głównym powikłaniem aktywnego rewarmingu zewnętrznego jest „zanik temperatury rdzenia”, który powoduje, że zimna krew obwodowa szybko wraca do serca. Historycznie doprowadziło to do wielu nieuzasadnionych zgonów, ponieważ uważano, że pacjenci się pogarszają, a rewarming został przerwany. Komplikację tę można zminimalizować, zawsze stosując minimalnie inwazyjne nagrzewanie rdzenia przed aktywnym nagrzewaniem zewnętrznym.

ponadto może wystąpić „rewarming acidosis”, gdy połączony z obwodem kwas mlekowy przyłącza się do krążenia centralnego. Rozszerzenie naczyń obwodowych w odpowiedzi na aktywne zewnętrzne rewarming może powodować łączenie żylne i ” rewarming wstrząs.”Z powodu tych powikłań, pacjenci mogą pogorszyć się na krótko, zanim zaczną się poprawiać. Być może najskuteczniejszą aktywną metodą nawadniania zewnętrznego, która minimalizuje powikłania, jest Bair Hugger; zgodnie z wynikami jednego badania15, w którym zastosowano tę modalność, nie wystąpił wstrząs rewarming ani afterdrop.

aktywne techniki nawadniania rdzenia istnieją na spektrum inwazyjności i potencjalnych powikłań. Obecnie żadne badania nie porównują jednej metody z innymi; tak więc wybrana metoda zależy od dostępnych zasobów klinicznych. Przepompowywanie dróg oddechowych z nawilżonym tlenem w temperaturze 40°C (104°F) jest łatwe, zwiększa temperaturę rdzenia o 1,0°C (1,8°F) do 2,5°C (4,5°f) na godzinę i zmniejsza utratę ciepła przez odparowanie poprzez oddychanie.Płyny dożylne (korzystnie 5 procent dekstrozy i normalny roztwór soli fizjologicznej) należy podgrzać do 40°C do 45°C. ogrzewanie płynów dożylnych można najłatwiej wykonać za pomocą cieplejszego podgrzewacza krwi, ale można użyć kuchenki mikrofalowej, jeśli zostanie ona wcześniej skalibrowana.18 te dwie metody aktywnego odnawiania rdzenia mają minimalne wady i powinny być stosowane u wszystkich pacjentów, z wyjątkiem tych, którzy wymagają jedynie pasywnego odnawiania.

najskuteczniejszą metodą aktywnego rewarmingu rdzenia jest pozaustrojowe rozgrzewanie krwi, realizowane przez obejście krążeniowo-oddechowe, rewarminowanie tętniczo-żylne, rewarminowanie żylno-żylne lub hemodializę. Techniki te są bardzo skuteczne i zwiększają temperaturę rdzenia o 1°C do 2°c (3,6°F) co trzy do pięciu minut.Retrospektywne badanie20 z udziałem 32 pacjentów z ciężką hipotermią, którzy byli leczeni bypassem krążeniowo-oddechowym, wykazało wskaźnik przeżycia 47% w siedmioletniej obserwacji. Niestety, nie wszystkie ośrodki opieki zdrowotnej będą miały dostęp do tej inwazyjnej metody leczenia.

aktywne nawadnianie rdzenia można również osiągnąć przez ciepłe płukanie kilku jam ciała. Płukanie żołądka, okrężnicy i pęcherza moczowego ma wolniejsze tempo wzrostu temperatury (1,0°C do 1,5°C ) wtórne do ograniczonego obszaru wymiany ciepła.2 wykazano, że dializa otrzewnowa z normalnym roztworem soli fizjologicznej, mleczanami lub roztworem dializatu ogrzewanym do temperatury 40-45°C z szybkością 6-10 L na godzinę powoduje wzrost temperatury ciała o 1-3°C (5,4°F) na godzinę w połączeniu z ogrzewanym tlenem.21 należy podkreślić, że wszystkie te metody są powolne i mają być stosowane u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej hipotermii tylko wtedy, gdy pozaustrojowe ocieplenie krwi jest niedostępne.

aktywne przepuszczanie rdzenia przez zamknięte płukanie klatki piersiowej polega na umieszczeniu dużego otworu o temperaturze 2,2°C (36°F) lub 3,3°C (38°F) torakostomii w linii środkowej szczęki i innej w linii środkowej kości szczękowej, aby zapewnić dopływ i odpływ do podgrzanej normalnej soli fizjologicznej. Otwarte płukanie klatki piersiowej polega na bezpośrednim nawadnianiu śródpiersia po torakotomii, a temperatura rdzenia ciała wzrośnie o 8°C (14 .4 ° F)na godzinę. W jednym retrospektywnym badaniu przeżywalność 22 pacjentów,którzy otrzymali torakotomię na oddziale ratunkowym, wynosiła 71 procent. Lewa strona powinna być używana tylko wtedy, gdy pacjent ma nieaktywny rytm, ponieważ migotanie komór może być wywołane nieumyślnie przez podrażnienie zimnego mięśnia sercowego.

usposobienie

Najniższa temperatura początkowa zanotowana u dziecka,które przeżyło z hipotermii wynosiła 14,2°c (57,6°F), 23, a u osoby dorosłej 13,7°c (56,7°f).24 te fakty dają wiarę powiedzeniu, że pacjent nie jest martwy, dopóki nie będzie ciepły i martwy. Nie należy przerywać resuscytacji, nawet u pacjenta, który wydaje się martwy, dopóki temperatura ciała nie przekroczy 30°C do 32°C (89,6°F) i nadal nie będą widoczne oznaki życia.12 z oczywiście śmiertelnymi urazami lub statusem” nie reanimuj ” lub jeśli ratownicy będą zagrożeni ewakuacją, pacjenci mogą zostać uznani za zmarłych na miejscu zdarzenia. Pacjenci z łagodną hipotermią mogą zostać odesłani do domu po ponownym podgrzaniu, natomiast pacjenci z umiarkowaną do ciężkiej hipotermią powinni zostać przyjęci do obserwacji i dalszej oceny po stabilizacji.