Daniela Vrabelova Ackley, DVM, DACVIM
angell.org/internalmedicine
MSPCA-Angell West
781-902-8400
ten konsensus został wygenerowany na podstawie opublikowanych badań weterynaryjnych i wybranych badań na ludziach, podsumowanych przez panel 7 specjalistów z dużym doświadczeniem i przeszkoleniem w zakresie Hepatologii psów.
gdy biopsja wątroby ujawnia stan zapalny, musimy uważać, aby odróżnić pierwotną i wtórną hepatopatię. W obu przypadkach występują nacieki zapalne, w tym zapalenie limfocytowe, plazmocytowe lub ziarniniakowe. Kluczową różnicą jest to, że w pierwotnych hepatopatiach widoczne są dowody śmierci komórek hepatocytów wraz ze zmiennymi stopniami zwłóknienia i regeneracji. Wtórne lub” reaktywne ” hepatopatie występują z powodu pierwotnego procesu chorobowego w innym miejscu w organizmie, często w przewodzie pokarmowym (GIT), który powoduje zapalenie wątroby bez martwicy i zwłóknienia. Jest to bardzo ważne znaczenie przy interpretacji biopsji wątroby, ponieważ choroba pierwotna musi zostać zbadana i rozwiązana. Omówimy pierwotne przewlekłe zapalenie wątroby u psów (CH).
etiologia
chociaż istnieją dowody na zakaźne, metaboliczne, toksyczne i odpornościowe przyczyny CH, większość przypadków ma charakter idiopatyczny (Tabela 1.).
Tabela 1. Czynniki etiologiczne związane z CH i względna siła dowodów na podstawie literatury.
| ETIOLOGY | SUBCATEGORY | EVIDENCE |
| Immune | Moderate-strong | |
| Toxic | Copper | Strong |
| Metabolic | Protoporphyria | Moderate (rare) |
| Alpha-1-anti-trypsin | Weak | |
| Infectious | Leptospirosis | Moderate |
| Leishmaniasis | Moderate-strong | |
| Rickettsial | Weak | |
| Mycobacteria | Moderate | |
| Histoplasmosis | Moderate | |
| Bartonella | Weak | |
| Protozoal (Neospora, Sarcocystis, Toxoplasma) | Moderate | |
| Viral |
przyczyny zakaźne
w przeciwieństwie do medycyny ludzkiej, nie ma silnych dowodów na etiologię wirusową u psów CH. Leptospiroza powoduje ostre zapalenie wątroby, ale może również wywoływać przewlekłą odpowiedź piogranulomatową. Ehrlichia canis była związana z CH i doświadczalnie zakażona anaplasmosis spp. może powodować podostre zapalenie wątroby. Wiele innych chorób układowych może mieć zajęcie wątroby, ale zmiany są zazwyczaj ostre i martwicze i częścią zaburzenia wielostystemicznego.
leki i toksyny
kilka leków i toksyn zostały zaangażowane w uszkodzenie wątroby, w tym Karprofen, oksybendazol, amiodaron, aflatoksyna i cykasin. Najczęściej powodują ostrą hepatopatię, ale w niektórych przypadkach Ch lub marskość wątroby są potencjalnymi następstwami. Silne dowody wskazują, że fenobarbital, prymidon, fenytoina i lomustyna mogą powodować CH. U ludzi szacuje się, że ziołowe i suplementy diety są odpowiedzialne nawet za 18% uszkodzeń wątroby wywołanych lekami! Toksyczność suplementów jest zwykle trudna do udowodnienia w medycynie weterynaryjnej, ale niezbędna jest pełna historia leku, w tym suplementy.
najczęstszym toksycznym urazem powodującym CH u psów jest CH związany z miedzią, dlatego każda biopsja wątroby powinna być oceniana pod kątem nieprawidłowej zawartości miedzi w wątrobie. Podejrzewa się zaburzenia wydalania miedzi w wątrobie z żółcią, nadmierne spożycie z dietą lub oba te czynniki. Zespół uważa, że obecne wytyczne żywieniowe (Brak maksymalnego limitu dla miedzi w diecie), wraz ze zmianą na bardziej biodostępne Premiksy Cu w latach 90., są związane ze zwiększoną akumulacją cu w wątrobie u psów, jak zauważono w wielu badaniach.
warunki metaboliczne
niedobór alfa-1 antytrypsyny (AAT), spowodowany nieprawidłowym przetwarzaniem wątrobowym AAT, powoduje zatrzymanie hepatocytów nieprawidłowo złożonych białek powodujących CH u amerykańskich i angielskich cocker spanieli. Nie wiadomo, czy nagromadzenie AAT wątroby powoduje chorobę wątroby, czy tylko odzwierciedla uszkodzenie wątroby.
CH
u ludzi rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia wątroby opiera się na kilku kryteriach, w tym markerach surowicy (enzymy, IgG i przeciwjądrowe, przeciw mitochondrialne, przeciw wątrobowe i nerkowe mikrosomalne przeciwciała), wykluczeniu innych przyczyn, typowej histologii i odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne. Uważa się, że występuje u osób predysponowanych genetycznie narażonych na pewne czynniki wyzwalające (patogeny, leki, szczepienia, toksyny lub zmiany mikrobiomu przewodu pokarmowego).
w oparciu o dostępne badania weterynaryjne, odporność na CH jest sugerowana przez kilka kryteriów (naciek limfocytowy, nieprawidłowa ekspresja MHC klasy II, pozytywne autoprzeciwciała w surowicy, wywiad rodzinny i predyspozycje kobiet). Przypuszczalna diagnostyka kliniczna immunologicznego układu CH wymaga wyeliminowania innych etiologii i korzystnej odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne.
sygnalizacja
istnieje silny dowód na zwiększenie częstości występowania CH w Bedlington Terrier, Doberman pinschers, Labrador Retriever, dalmatyńczyki, Amerykański i angielski Cocker spaniele, angielski springer spaniele, West Highland white Terrier, i standardowe pudle. Ogólny średni wiek wystąpienia objawów klinicznych wynosi 7, 2 roku.
Patologia kliniczna
trwałe (> 2 miesiące) niewyjaśnione zwiększenie aktywności AlAT z innymi zmianami laboratoryjnymi lub bez nich jest najlepszym obecnie dostępnym testem przesiewowym do wczesnego wykrywania CH.
Jeśli zarówno alat, jak i ALP są zwiększone, wielkość wzrostu alat często przekracza wielkość ALP. Istnieje długa Faza subkliniczna, w której diagnoza powinna być kontynuowana z największą szansą na interwencję. Po jawne objawy rozwijać, często reprezentują powikłania późnym stadium choroby ze złym rokowaniem(nadciśnienie wrotne, wodobrzusze, he, zaburzenia krzepnięcia, infekcja i owrzodzenie żołądka i dwunastnicy).
hiperbilirubinemia występuje u 50% psów z CH i jest negatywnym wskaźnikiem prognostycznym. Hipoalbuminemia jest późnym markerem niewydolności wątroby. Zmniejszenie BUN i cholesterolu rozwijają się u około 40% psów z CH, zwykle po marskości wątroby rozwija. Hipoglikemia częściej wiąże się z ostrą niewydolnością wątroby. Kwasy żółciowe w surowicy są najbardziej czułym testem czynności wątroby. Nie są one jednak wrażliwe na wczesne stadia CH i nie powinny być wykorzystywane jako podstawa do podjęcia decyzji o przeprowadzeniu biopsji wątroby.
obrazowanie
ultrasonografia wątroby jest najbardziej użytecznym sposobem obrazowania u psów z CH, jednak jego czułość jest niska (wątroba może mieć normalny wygląd u 14-57% psów z CH, zwłaszcza we wczesnych stadiach), i nie ma zmian diagnostycznych dla CH.
biopsja
głównym problemem przy próbkach wątrobowych jest krwotok. Opublikowane badania obejmujące heterogeniczną grupę zaburzeń czynności wątroby wskazują na stosunkowo niską częstość powikłań krwawienia wynoszącą 1,2-3,3%. Testy stosowane do oceny ryzyka krwotoku obejmują PCV, liczba płytek krwi, PT, aPTT, fibrynogen, BMBT, i vWF u predysponowanych ras. Psy wysokiego ryzyka (PCV < 30%, płytki krwi < 50 000, PT lub aPTT > 1,5 x górna granica, fibrynogen < 100 mg/dL, bmbt > 5 min, VWF < 50%) należy wykonać laparoskopową biopsję wątroby, w której uszkodzenie tkanki jest niewielkie w porównaniu z zabiegiem chirurgicznym, a hemostaza może być ściśle kontrolowana w porównaniu z biopsją igłową prowadzoną ultradźwiękami. Pacjenci powinni być hospitalizowani na noc po biopsji wątroby w celu monitorowania krwotoku lub innych powikłań. Nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić rutynową profilaktykę świeżo mrożonym osoczem, innymi produktami z krwi lub witaminą K, a ich stosowanie należy rozważyć indywidualnie.
aspiracje Cienkoigłowe nie odgrywają żadnej roli w ostatecznym rozpoznaniu CH, ponieważ często brakuje im nacieków zapalnych, stopnia zwłóknienia lub nieprawidłowego gromadzenia się miedzi.
laparotomia jest wskazana, jeśli istnieje obawa o niedrożność dróg żółciowych (EHBDO), ciężką patologię pęcherzyka żółciowego lub anomalię naczyniową.
laparoskopia jest metodą z wyboru dla biopsji wątroby u psów z podejrzeniem CH, jak ta małoinwazyjna metoda umożliwia ocenę brutto wątroby, zewnątrzwątrobowy układ żółciowy, i bezpieczne nabycie dużych ukierunkowanych biopsji z wielu płatów wątroby (Pic. 1.). Należy wykonać co najmniej 5 biopsji z co najmniej 2 płatów wątroby do badania histopatologicznego (3), hodowli tlenowej/beztlenowej (1) I ilościowej analizy miedzi (1). Biopsja wątroby sterowana ultradźwiękami jest najmniej inwazyjna, ale niewielka wielkość próbki często naraża diagnozę.
1. Laparoskopowa biopsja wątroby u 2-letniego MC Havanese (McDevitt: Short-term clinical outcome of laparoscopic liver biopsy in dogs: 106 cases; JAVMA 248, No.I, Styczeń 2016)
leczenie
Jeśli dokładne badanie diagnostyczne nie znajdzie etiologii, może być wskazane leczenie niespecyficznymi środkami hepatoprotekcyjnymi, takimi jak kwas ursodeoksycholowy i S-adenozylometionina. Korzystne działanie sylimaryny nie zostało udowodnione w badaniach na ludziach, dlatego nie jest zalecane. Istnieją ograniczone dowody na skuteczność witaminy E w CH u psów.
każdy wzrost stężenia miedzi w wątrobie powinien być leczony D-penicylaminą (z wyboru chelator) i dietą ograniczoną miedzią, prawdopodobnie przez miesiące lub lata.
badania potwierdzają istnienie podgrupy psów z CH, które reagują na leczenie immunosupresyjne. Jednak nie ma wystarczających dowodów, aby zalecić optymalny protokół immunosupresyjny. Kortykosteroidy są skuteczne w leczeniu pierwszego rzutu, ale niosą wiele skutków ubocznych problematyczne u psów z zaawansowanym uszkodzeniem wątroby(zatrzymanie sodu i wody, które wywołują wodobrzusze, katabolizm, ryzyko owrzodzenia jelit wytrąca encefalopatię wątrobową, nadkrzepliwość). Niektórzy członkowie panelu łączą kortykosteroidy z azatiopryną lub cyklosporyną, aby umożliwić szybsze zmniejszanie steroidów do co drugi dzień dawek przeciwzapalnych. Dla większości ekspertów celem było utrzymanie samego drugiego leku. Niektórzy eksperci stosują cyklosporynę w monoterapii dwa razy na dobę jako leczenie pierwszego rzutu, aby uniknąć niepożądanych skutków kortykosteroidów. Moje osobiste doświadczenie z cyklosporyną (Atopica) w leczeniu CH było doskonałe. Mykofenolan był również stosowany przez członków panelu w leczeniu pierwszego lub drugiego rzutu oraz w skojarzeniu ze steroidami. Czas do remisji i konieczność leczenia podtrzymującego przez całe życie nie są znane.
rokowanie
psy z CH zazwyczaj nie przechodzą do samoistnej remisji i istnieje duża ilość dowodów, że po zdiagnozowaniu, histologiczne zmiany postępu CH i wiele psów umiera z przyczyn związanych z ich chorobą wątroby. W wielu badaniach średni czas przeżycia wynosił 561 ± 268 dni. U psów z marskością wątroby przeżycie jest znacznie krótsze (23 ± 23 dni). Czynniki związane ze złym rokowaniem obejmują hiperbilirubinemię, przedłużone PT i aPTT, hipoalbuminemię, obecność wodobrzusza i stopień zwłóknienia podczas biopsji.
weź do domu punkty
wiele psów ma wzrost alat, kiedy powinienem się martwić?
- predysponowane rasy
- progresywny wzrost podczas badań seryjnych
- aktywność AlAT przekraczająca trzykrotnie górną granicę normy
- jakiekolwiek zwiększenie stężenia bilirubiny