w Stanach Zjednoczonych leczymy prawie wszystkie infekcje przez 10 dni. Dlaczego? We Francji większość zakażeń jest leczona przez 8 dni. W Wielkiej Brytanii większość zakażeń jest leczona przez 5 dni. W wielu innych krajach infekcje są leczone do czasu poprawy objawów. Czy wszyscy poza Stanami Zjednoczonymi mogą się mylić? Jaka jest podstawa dowodowa dla różnych zalecanych czasów trwania? Co więcej, Jaka jest szkoda w leczeniu dłużej niż to konieczne?
amerykańska tradycja 10-dniowego leczenia infekcji powstała w 1940 roku z prób wstrzykiwania penicyliny w celu zapobiegania ostrej gorączce reumatycznej u rekrutów wojskowych, którzy mieli paciorkowcowe zapalenie gardła grupy A. Zastrzyki penicyliny G zmieszane z olejem arachidowym wytwarzały terapeutyczny poziom penicyliny przez około 3 dni. Żołnierze, którzy otrzymali trzy zastrzyki sekwencyjne, mieli najniższe występowanie gorączki reumatycznej; dwa zastrzyki nie były tak dobre,a cztery zastrzyki nie zwiększały wskaźnika zapobiegania. Tak więc trzy zastrzyki oznaczały 9-dniową kurację; 9 dni zaokrąglono do 10 dni.
Dr Michael E. Pichichero
przeszliśmy długą drogę od lat 40. mamy teraz trzy zatwierdzone antybiotyki na 5-dniowe leczenie: Cefdinir, cefpodoksym Proxetil i azytromycyna, wszystkie oparte na dowodach i zatwierdzone przez U. S. Food and Drug Administration. W latach 80. przeprowadzono jedno duże badanie z zastosowaniem cefadroksylu przez 5 dni, a czas ten był tak samo skuteczny w eradykacji strep, jak 10 dni, ale firma nigdy nie zastosowała wskazania 5-dniowego.
optymalny czas leczenia antybiotykami jest ogólnie uważany za 10 dni w Stanach Zjednoczonych, jednak istnieje niewielka baza dowodów na to zalecenie. Najnowsze wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii / American Academy of Family Physicians potwierdzają 10-dniowy czas trwania leczenia jako standard dla najbardziej ostrego zapalenia ucha środkowego (aom) (Pediatrics 2013;131:e964-99), ale uznają, że krótsze schematy leczenia mogą być równie skuteczne. W szczególności, wytyczne stwierdza: „7-dniowy kurs antybiotyku doustnego wydaje się być równie skuteczny u dzieci w wieku od 2 do 5 lat z łagodnym do umiarkowanego AOM. W przypadku dzieci w wieku 6 lat i starszych z łagodnymi do umiarkowanych objawami AOM, leczenie trwa od 5 do 7 dni.”Systematyczna analiza i metaanaliza wykazały, że 5-dniowy czas trwania antybiotyków jest tak samo skuteczny jak 10-dniowy czas leczenia dla wszystkich dzieci powyżej 2 lat i tylko nieznacznie gorszy od 10 dni dla dzieci poniżej 2 lat (Cochrane Database Syst Rev.2010;:CD001095).
trzydzieści lat temu nasza grupa i inni zaczęli robić badania z udziałem „podwójnej tympanocentezy”, gdzie kran do ucha został wykonany w momencie diagnozy i ponownie 3-5 dni później, aby udowodnić bakteryjne lekarstwo na różne antybiotyki, które były w badaniach. Dowiedzieliśmy się, że jeśli organizm był wrażliwy na wybrany antybiotyk, to był martwy w ciągu 3-5 dni. Większość niepowodzeń była spowodowana odpornymi bakteriami. Więc dłuższe leczenie nie pomogło. Nadszedł czas na zmianę antybiotyku, jeśli nie nastąpiła poprawa kliniczna. Nasza grupa opublikowała badanie 15 lat temu z udziałem 2172 dzieci porównujące 5-, 7-i 10-dniowe leczenie AOM i doszła do wniosku, że 5 – dniowe leczenie było równoważne 7-i 10-dniowemu leczeniu dla wszystkich grup wiekowych, chyba że dziecko miało perforowaną błonę bębenkową lub dziecko było leczone dla aom w ciągu poprzedniego miesiąca, ponieważ niedawno leczony AOM był związany z częstszą przyczyną aom przez oporne bakterie i z ciągłym zapaleniem błony śluzowej ucha środkowego (Otolaryngol Head Neck Surg.2001 Apr;124:381-7). Od tego czasu leczyliśmy wszystkie dzieci z infekcjami ucha przez 5 dni, w tym amoksycylinę i amoksycylinę/klawulanian, a także różne cefalosporyny, chyba że błona bębenkowa była perforowana lub dziecko miało nawracający AOM w ciągu poprzedzających 30 dni. To dużo pacjentów w ciągu 15 lat, a wyniki były tak dobre, jak wtedy, gdy standardowo stosowaliśmy 10 dni.
ostre zapalenie zatok to kolejna ciekawa historia. Wytyczne AAP stwierdza: „optymalny czas trwania terapii przeciwdrobnoustrojowej u pacjentów z ostrym bakteryjnym zapaleniem zatok nie został poddany systematycznym badaniom. Zalecenia oparte na obserwacji klinicznej były bardzo zróżnicowane, od 1 do 28 dni (Pediatria. 2013 Jul;132:e262-80). Wcześniejsze wytyczne AAP potwierdziły ” antybiotykoterapię należy kontynuować przez 7 dni po ustąpieniu objawów przedmiotowych i podmiotowych u pacjenta (Pediatria. 2001 Sep;108:798-808). Nasza grupa uzasadniła, że etiologia i patogeneza zapalenia zatok i AOM są identyczne, obejmujące wzniesienie inokulum bakteryjnego z nosogardzieli przez kompleks osteomeatalny do zatok, podobnie jak wzniesienie zakażenia przez trąbkę słuchową do ucha środkowego. Dlatego od 25 lat temu zaczęliśmy leczyć wszystkie dzieci z infekcjami zatok przez 5 dni, w tym amoksycylinę i amoksycylinę/klawulanian, a także różne cefalosporyny. Ponownie, to jest dużo pacjentów, a wyniki były tak dobre, jak wtedy, gdy stosowaliśmy 10 dni w standardzie.