Edukacja Optometryczna

Tło

chociaż czerniak naczyniówkowy jest najczęstszym pierwotnym guzem wewnątrzgałkowym, częstość występowania jest rzadka z około sześcioma na milion osób diagnozowanych rocznie lub około 1400 nowych przypadków w Stanach Zjednoczonych każdego roku.1,2 czerniaka naczyniówkowego zazwyczaj powstaje w Kaukazie z jasnym kolorze oczu i jasnej skóry ze skłonnością do oparzenia pod wpływem światła ultrafioletowego.1-3 średni wiek w momencie rozpoznania to około 50 lat.1 te nowotwory złośliwe występują sporadycznie i są w dużej mierze bezobjawowe, co prowadzi do rozpoznania podczas rutynowego badania okulistycznego, gdzie ważne jest odróżnienie od innych zmian, takich jak znamię naczyniówkowe.2,3 czerniaki naczynioruchowe mają dużą skłonność do przerzutów4, 5 i są związane z wysoką śmiertelnością.5 najczęstszym miejscem przerzutów jest wątroba, a następnie płuco, kość, skóra i tkanka podskórna oraz węzeł chłonny, z łącznym wskaźnikiem wynoszącym odpowiednio 5 i 10 lat, wynoszącym 25% i 34%.4,6 z tych pacjentów, którzy umierają z powodu czerniaka naczyniówki, 90% umiera w ciągu 15 lat.5,6 przed badaniem COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study-Collaborative Ocular Melanoma Study) wyłuszczenie było standardem leczenia ze względu na nowotwór złośliwy tych nowotworów, ale nie wykazano poprawy przeżywalności po chirurgicznym usunięciu oka.1 od czasu publikacji COMS, leczenie czerniaka naczyniówkowego zależy od wielkości guza w celu zachowania oka, gdy jest to możliwe.

ponieważ optometryści mogą diagnozować czerniaka naczynioruchowego w trakcie swojej kariery, muszą być również przygotowani do omówienia możliwości wystąpienia nowotworu złośliwego. Ujawnianie złych wiadomości jest umiejętnością wyuczoną przez pracowników służby zdrowia. Przekazywanie złych wiadomości każdemu pacjentowi może być trudne lub stresujące dla dostawcy. Przekazując złe wiadomości pacjentom, konieczne jest uwzględnienie zdrowia psychicznego pacjenta, jak przedstawiono w niniejszym raporcie przypadku. Oprócz przeglądu kryteriów diagnostycznych i możliwości leczenia czerniaka naczyniówkowego, strategie ujawniania złych wiadomości zostaną omówione. Grupą docelową tego raportu są nauczyciele optometryczni, a docelowym uczniem są studenci trzeciego lub czwartego roku Optometrii.

opis przypadku

Prezentacja początkowa

65-letni mężczyzna rasy kaukaskiej został poddany kompleksowemu badaniu okulistycznemu w kwietniu 2013 r.z główną skargą na niewyraźne widzenie w pobliżu obu oczu ze stopniowym początkiem od ostatniego badania dna oka rok wcześniej. W wywiadzie ocznym stwierdzono występowanie łagodnej zaćmy i zespołu suchego oka w obu oczach. Wywiad medyczny był istotny w przypadku ciężkiej choroby afektywnej dwubiegunowej z psychozą, zaburzeniami dysocjacyjnymi, zaburzeniami nastroju, poważnymi zaburzeniami depresyjnymi oraz w wywiadzie myśli samobójczych, nad którymi był pod opieką zespołu podstawowej opieki psychiatrycznej. Ponadto jego historia medyczna była znacząca dla hiperglikemii, polipów jelita grubego, niedoczynności tarczycy, hipogonadyzmu, hipercholesterolemii, nadciśnienia, skurczów mięśni, choroby zwyrodnieniowej stawów i bezdechu sennego. W tych warunkach przyjmował arypiprazol (Abilify), atorwastatynę (Lipitor), cyklobenzaprynę (Flexeril), diklofenak (Zorvolex), hydroksyzynę (Vistaril), lamotryginę (Lamictal), lewotyroksynę (Synthroid), sertralinę (Zoloft), symetykon (Gas-X) i testosteron w zastrzykach domięśniowych (Delatestryl). Zgłosił alergię na naproksen. Jego historia rodzinna była znacząca dla jaskry u jego babki ze strony matki. Rzucił palenie w 1985 roku i nie zgłosił historii używania narkotyków i alkoholu. Był zorientowany na czas, miejsce i osobę z płaskim afektem.

najlepiej skorygowane ostrości widzenia to 20/20-prawe oko (OD) i 20/20 lewe oko (OS). Źrenice były jednakowo okrągłe i reagowały na światło bez aferentnej wady źrenic. Mięśnie zewnętrzne były gładkie i pełne w obu oczach (OU). Pola widzenia konfrontacji były pełne do liczenia palców OD, OS. Badanie lampy szczelinowej ujawniło 1 + jądrową zaćmę sklerotyczną OU i 1+ przednią zaćmę korową OD. Ciśnienie wewnątrzgałkowe (IOPS) w tonometrii Goldmanna aplanacji wynosiło 16 mmHg OD, OS O 14: 15 rozszerzone badanie dna oka wykazało 4DD pionowe x 5DD poziome pigmentowane, podwyższone uszkodzenie naczyniówki z nałożonym pomarańczowym pigmentem skroniowym do OS fovea (Fig. Optyczna tomografia koherentna (OCT) była zgodna z czerniakiem naczynioruchowym OS (Fig.2-3).

pod koniec badania pacjent został wprowadzony do gabinetu, aby zorganizować prywatną oprawę, aby zminimalizować przerwy i umożliwić więcej czasu z pacjentem. Został zapytany, czy są obecni członkowie rodziny, których chciałby włączyć do rozmowy. Obie strony siedziały na wysokości oczu. Zapytano go, czy zna przyczynę dodatkowych badań, które zostały przeprowadzone. Pacjentowi pokazano zdjęcia nowej zmiany naczyniówkowej i poinformowano o klinicznym podejrzeniu nowotworu złośliwego i konieczności dodatkowych badań. Ponieważ pacjent nie wykazywał żadnych emocji podczas dyskusji na temat możliwej złośliwości, został zapytany, czy zrozumiał, na co wyraził zrozumienie. Ze względu na jego historię myśli samobójczych, został zapytany, czy chciałby porozmawiać z koordynatorem klinicznej opieki zdrowia psychicznego przed opuszczeniem swojej wizyty, ale odmówił tej usługi. Wreszcie, konieczność pilnego skierowania do siatkówki została omówiona z pacjentem, ale koordynacja opieki nie była możliwa, gdy pacjent był w biurze, ponieważ specjalista był na sali operacyjnej. Dlatego pacjent został poinformowany, że otrzyma telefon z umówioną wizytą. Zlecono badania czynnościowe wątroby i RTG klatki piersiowej, a pacjentowi zalecono wykonanie ich tego samego dnia, co wizyta w siatkówce. Dodatkowo jego zespół podstawowej opieki zdrowotnej został powiadomiony o jego wynikach badań okulistycznych, aby zapewnić interdyscyplinarne wsparcie w razie potrzeby.

następnego dnia Retina nie była w stanie skontaktować się telefonicznie z pacjentem, aby umówić się na wizytę, więc technik poprosił autorów o pomoc w koordynowaniu jego opieki. Ze względu na płaski wpływ pacjenta i rozległą historię psychiatryczną autorzy zaczęli się martwić o dobro pacjenta. Na szczęście jego żona potwierdziła dobre samopoczucie pacjenta i oświadczyła, że przyprowadzi go na wizytę do siatkówki tego popołudnia. 4) wykazały średnicę 10,2 mm, grubość 2,6 mm, niski współczynnik odbicia wewnętrznego (wydrążenie ultradźwiękowe) i brak związanego płynu podretinalnego. Specjalista siatkówki zgodził się z tymczasową diagnozą czerniaka naczyniówki i skierował pacjenta do onkologa siatkówki.

konsultacja onkologiczna siatkówki
dwa tygodnie później wzrok pacjenta pozostał stabilny (OD 20/25, OS 20/40 otworkowa 20/20). Zmiana naczyniówkowa mierzyła 7,25 mm swojej największej średnicy przy wysokości 1,26 mm przy ultrasonografii. OCT wykazał płyn subretinalny, a angiografia fluoresceinowa wykazała hiperfluoresecence z piętowym mottling lewego skroniowego bieguna tylnego. Badania czynnościowe wątroby (Tabela 1) i RTG klatki piersiowej były prawidłowe. Wrażenie onkologa siatkówki był mały czerniaka naczyniówki OS. Ze względu na lokalizację czerniaka w pobliżu fovea, onkolog siatkówki i pacjent zdecydowali się na obserwację udokumentowanego wzrostu, ponieważ leczenie prawdopodobnie miałoby szkodliwy wpływ na widzenie pacjenta.

Rysunek 5. Dna oka Fotografia OS dziewięć miesięcy po wstępnej prezentacji. Kliknij, aby powiększyć

Tabela 1 Kliknij, aby powiększyć

Rysunek 6. High-definition Spectral domain OCT poprzez czerniaka naczyniówkowego OS ujawniając neurosensoryczne odwarstwienie płynem podretinalnym. Click to enlarge

Figure 7. Fundus photography OS two months after brachytherapy (artifact at inferior-temporal vascular arcade). Kliknij, aby powiększyć

kolejna wizyta kontrolna
pacjent powrócił do opieki autorów dziewięć miesięcy po pierwszej prezentacji, stwierdzając, że jego lewe oko stało się bolesne około tydzień wcześniej. Opisał ból jako ciągły tępy ból przedniego odcinka. Poinformował, że miał dwie dodatkowe wizyty u onkologa siatkówki bez zmian w czerniaku naczyniówkowym. Nie zgłosił żadnych zmian w historii choroby, lekach ani alergiach. Akuities wizualne były 20/25 OD I 20/30-2 otworkowe 20/25 OS. Źrenice pozostawały jednakowo okrągłe i reagowały na światło bez aferentnej wady źrenic. Badanie zewnętrzne i lampy szczelinowej były stabilne OU. IOP według tonometrii Goldmanna aplanacji wynosił 13 mmHg OD, OS O 13: 48 rozszerzone badanie dna oka wykazało wzrost odstępu czerniaka naczyniówki (ryc. 5), A OCT wykazał płyn podretinalny (ryc. 6). Pacjent został poinformowany, że przyczyną bólu oka był zespół suchego oka, na który został poinstruowany, aby stosować ciepłe okłady z masażem powiek i przepisać karboksymetylocelulozę 0.5% roztworu oftalmicznego cztery razy na dobę w obu oczach. Dodatkowo doradzano mu w zakresie wzrostu czerniaka i konieczności powrotu do onkologa siatkówki w celu leczenia pomimo możliwej utraty wzroku.

na wizycie onkologicznej siatkówki w następnym tygodniu zalecono brachyterapię płytki nazębnej. Dodatkowo zlecono tomografię komputerową (CT) klatki piersiowej i brzucha w celu wykluczenia przerzutów oraz skonsultowano radioterapię. Tomografia komputerowa klatki piersiowej i brzucha była stabilna bez objawów choroby przerzutowej. Radioterapia onkologiczna donosiła, że guz miał średnicę podstawy 8.4 mm na 5,5 mm, Wysokość 1,74 mm i margines plamki żółtej do guza 0 mm. zalecili dostarczenie dawki 85 Gy do wierzchołka guza z płytką 14 mm I-125 i wskazali, że koordynują datę operacji z onkologiem siatkówki. Pacjent przeszedł biopsję cienkoigłową i brachyterapię płytki umieszczonej w wierzchołku guza przez jeden tydzień. Biopsja cienkoigłowa została wysłana do rozstrzygnięcia w klasyfikacji DX-UM i uznana za klasę 1a, która wiąże się z niskim ryzykiem wystąpienia przerzutów klinicznych w ciągu pięciu lat.

pacjent wrócił do opieki autorów dwa miesiące po brachyterapii płytki nazębnej ze skargą na podwójne widzenie po operacji, która ustąpiła. Nie zgłosił żadnych zmian w historii choroby, lekach ani alergiach. Najlepiej skorygowane akuities wizualne były 20/25 OD I 20/20-2 OS. Źrenice pozostawały jednakowo okrągłe i reagowały na światło bez aferentnej wady źrenic. Ruchy zewnątrzgałkowe były pełne OU, a pola widzenia konfrontacji były pełne do liczenia palców OD, OS. Badanie zewnętrzne i lampy szczelinowej były stabilne OU. IOP według tonometrii Goldmanna aplanacja wynosiła 13 mmHg OD, OS o 8:14 badanie rozszerzonego dna oka wykazało zmniejszenie pokrywającego się pomarańczowego pigmentu i stabilny rozmiar czerniaka (ryc. 7). Pacjent został zapewniony, że jego ostrość wzroku nie została naruszona przez brachyterapię płytki nazębnej, ale zaćma w prawym oku powodowała nieznaczne zmniejszenie widzenia. Poinstruowano go, aby kontynuował opiekę u onkologa siatkówki zgodnie z zaleceniami i kontynuował badania z autorami w ciągu jednego roku lub w razie potrzeby, jeśli doświadczył zmiany widzenia.

Przewodnik edukacyjny

przewodnik edukacyjny zawiera punkty dyskusyjne ułatwiające przemyślane omówienie sprawy.

kluczowe koncepcje

1. Rozpoznawanie objawów klinicznych czerniaka naczynioruchowego
2. zrozumienie terminowego skierowania do onkologii siatkówki i ogólnoustrojowej pracy nad czerniakiem naczynioruchowym
3. znaczenie zindywidualizowanego podejścia do łamania złych wiadomości
4. symulacja komunikowania złych wiadomości poprawia przyszłe wyniki kliniczne

cele uczenia się

Po zakończeniu tego działania edukacyjnego uczestnicy powinni być w stanie:

1. opisz kryteria diagnostyczne czerniaka naczynioruchowego
2. przejrzyj Postępowanie w czerniaku naczynioruchowym
3. zrozum kluczowe elementy, aby skutecznie przekazywać chorym złe wiadomości
4. zapoznaj się z umiejętnościami wymaganymi do dostarczania złych wiadomości pacjentom

pytania dyskusyjne

1. wiedza, pojęcia, fakty i informacje wymagane do krytycznego przeglądu przypadku
   1. czy pacjent pasuje do typowych danych demograficznych do diagnozy ocznej?
   2. czy ogólny stan zdrowia pacjenta odgrywa rolę w diagnostyce ocznej?
   3. jakie są kliniczne cechy czerniaka naczyniówkowego, które pomagają odróżnić go od znamienia naczyniówkowego?
2. diagnostyka różnicowa
   1. jaka jest diagnoza różnicowa (po wywiadzie i po badaniu okulistycznym)?
   2. jakie badania należy wykonać, aby zawęzić diagnozę różnicową?
3. zarządzanie pacjentem
   1. jakie leczenie byłoby najbardziej odpowiednie dla pacjenta?
   2. jak szybko pacjent powinien przejść leczenie?
   3. jak należy postępować z pacjentem po leczeniu?
4. komunikacja z pacjentem w zakresie diagnozy, rokowania, możliwości leczenia i potencjalnych następstw
   1. jakie są ważne elementy breaking bad news?
   2. jak należy wykształcić pacjenta w zakresie diagnozy i rokowania?
   3. biorąc pod uwagę chorobę psychiczną pacjenta, jak zmienia to podejście do dostarczania złych wiadomości?
   4. jakie jest ryzyko zachorowania na tę samą chorobę?
   5. jakie aspekty leczenia mogą być trudne dla pacjenta?
   6. jakie potencjalne skutki uboczne leczenia powinny być znane pacjentowi?
5. krytyczne myślenie
   1. jakie były czynniki komplikujące tę opiekę?
   2. Jak inaczej poradziłbyś sobie z tą sprawą?

ocena uczenia się

1. Baza wiedzy o stanie może być przetestowana za pomocą zdjęć, OCT, ultrasonografii
2. Baza wiedzy o diagnostyce różnicowej może być przetestowana poprzez opracowanie tabeli porównującej cechy różnych zmian pigmentowych odcinka tylnego
3. umiejętności krytycznego myślenia można ocenić za pomocą opisów przypadków, które są hipotetycznymi przykładami lub z przeglądu literatury
4. umiejętności wymagane do przekazywania złych wiadomości można ocenić za pomocą małej grupy dyskusja, Odgrywanie ról z wyszkolonym symulowanym pacjentem lub podczas momenty dydaktyczne w klinice

dyskusja

celem niniejszego raportu przypadku jest pomoc nowicjuszom Klinicznym w zapoznaniu się z wynikami klinicznymi związanymi z czerniakiem naczynioruchowym i opracowaniu strategii przekazywania złych wiadomości. Członek wydziału lub asystent nauczyciela może prowadzić dyskusję na temat prezentacji przypadku w dużej klasie lub w małej grupie. W trakcie dyskusji uczniowie powinni otrzymać wstępną prezentację przypadku w sposób krokowy (np. historia, zdjęcie dna oka, tomografia koherentna oka, ultrasonografia). Pozwoli to uczniowi na krytyczne przemyślenie prezentacji klinicznej i diagnozy różnicowej.

Po dyskusji, aby dojść do diagnozy ocznej, kluczowe elementy breaking bad news mogą być omówione. Po tym komponencie dydaktycznym uczniowie mogą mieć możliwość odegrania przełomowych wiadomości i otrzymać konstruktywną informację zwrotną z ćwiczenia. Ten przypadek stanowi dodatkową warstwę złożoności, biorąc pod uwagę historię psychiatryczną pacjenta, ale pozwala studentom ćwiczyć z wykorzystaniem zindywidualizowanego podejścia do łamania złych wiadomości. Niektórzy nauczyciele mogą postrzegać tę dodatkową złożoność jako ograniczenie w zależności od poziomu stażysty, więc historia psychiatryczna może być ograniczona według uznania instruktora.

czerniak Naczyniówkowy

czerniak Naczyniówkowy to nowotwory złośliwe wynikające z nieprawidłowej proliferacji komórek barwnikowych w naczyniówce. Dla porównania, znamię naczyniówkowe są łagodnymi zmianami melanocytowymi naczyniówki. Dokonywanie prawidłowej diagnozy znamię choroidalne vs. czerniak choroidalny jest kluczowa. W tym przypadku pacjent przedstawił się do rocznego kompleksowego badania oka z 4 DD pionowym x 5 DD poziomym pigmentowanym, podwyższonym uszkodzeniem naczyniówkowym z nałożonym pomarańczowym pigmentem skroniowym do fovea OS, który nie był obecny na rozszerzonym badaniu dna oka rok wcześniej. Podstawową diagnozą różnicową rozważaną w tym przypadku było znamię naczyniówkowe. Dodatkowe diagnostyki różnicowe zmian barwnikowych odcinka tylnego obejmują wrodzony przerost nabłonka barwnikowego siatkówki (RPE), gruczolaka lub gruczolakoraka RPE, reaktywny przerost RPE, wrodzony prosty hamartoma RPE, połączony hamartoma siatkówki i RPE oraz odwarstwienie naczyniówki.7

Table 2 Click to enlarge

Table 3 Click to enlarge

Several mnemonics for characterizing lesions, including ABCDE as used in dermatology, have been described in the literature. Za pomocą mnemoniki ABCDE dostawca analizuje następujące cechy kliniczne zmiany w celu określenia podejrzenia nowotworu: asymetrię, granice, kolor, średnicę i uniesienie. Bardziej specyficzny dla pielęgnacji oczu, mnemoniczny „aby znaleźć małego czerniaka oka za pomocą pomocnych wskazówek codziennie” (TFSOM-UHHD) opisany przez Shields et al.8 przedstawiono w tabeli 2. Te czynniki ryzyka TFSOM-UHHD mogą być stosowane w przewidywaniu złośliwej transformacji zmian naczyniówkowych, kierując tym samym planem postępowania. Obecność trzech lub więcej czynników ryzyka wiąże się z większą niż 50% zmianą wzrostu guza w ciągu pięciu lat, podczas gdy brak wszystkich czynników ryzyka skutkuje 3% szansą.8,9 najbardziej niezawodnym sposobem diagnozowania czerniaka naczyniówkowego jest badanie kliniczne; jednak pomocne mogą być ultrasonografia, angiografia fluoresceinowa, angiografia z zieloną indocyjaniną, zwiększona głębokość OCT, autofluorescencja i biopsja cienkoigłowa.

Komisja określiła wielkość czerniaka naczyniówkowego i określiła optymalne leczenie dla każdego z nich (Tabela 3). Niedawno Amerykański Wspólny Komitet ds. raka zaproponował inscenizację czerniaka naczyniówkowego w oparciu o badanie wewnątrzgałkowe, testy surowicy (morfologia krwi i testy czynnościowe wątroby) i obrazowanie.11 zastosowanie obrazowania wyjściowego jest kontrowersyjne, ponieważ wydajność wykrycia przerzutów jest niska; jednak pacjenci, którzy wykazują przerzuty przy prezentacji, często oszczędzają agresywnego leczenia zmiany pierwotnej.11 decydując się na zamówienie obrazowania bazowego, należy użyć jednego z następujących protokołów: 1) tomografia komputerowa klatki piersiowej i brzucha z protokołem wątroby, 2) pozytonowa tomografia emisyjna całego ciała (PET) – CT lub 3) obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego wątroby (MRI) i tomografia komputerowa klatki piersiowej.11

leczenie czerniaka zależy od wielkości guza, lokalizacji guza, związanych z nim cech, stanu oka, stanu ogólnoustrojowego pacjenta i pragnienia pacjenta.10 opcji zarządzania czerniakiem naczyniówkowym obejmuje termoterapię transpupilarną, radioterapię płytki nazębnej, napromienianie cząstek ładunku, lokalną resekcję, wyłuszczenie lub wysięk orbitalny.10 Postępowanie w przypadku małych czerniaków naczyniówkowych pozostaje kontrowersyjne. Obserwacja może opóźnić leczenie i zwiększyć ryzyko przerzutów11 o czynnik do ośmiu, jeśli obecne są czynniki ryzyka TFSOM-UHHD.12 W związku z tym należy rozważyć możliwość utraty wzroku w wyniku leczenia, tak jak w tym przypadku. Jednak ostatnie doniesienia nie zalecają obserwacji, z wyjątkiem wyjątkowych sytuacji, takich jak pacjenci w podeszłym wieku, niestabilni medycznie, pacjenci z zaawansowanym nowotworem złośliwym innym niż oczne lub pacjenci z utratą wzroku w jednym oku i małym lub średnim czerniakiem w oku lepiej widzącym.11,13 od czasu publikacji wyników badań COMS, brachyterapia stała się leczeniem z wyboru w przypadku czerniaka naczyniówkowego o średnicy mniejszej niż 18 mm i wysokości wierzchołkowej mniejszej niż 12 mm.13 brachyterapia jest rodzajem radioterapii, w której miejscowo do guza dostarczane jest wysokie stężenie promieniowania.3 Wybór izotopu zależy od wielkości guza, głębokości guza i lokalizacji czerniaka.Jednak brachyterapia nie jest pozbawiona powikłań, w tym powstawania zaćmy, jaskry neowaskularnej, retionopatii radiacyjnej, plamistości i neuropatii nerwu wzrokowego.14 ponadto Sener i wsp. prospektywnie oceniano zaburzenia motoryki oka po brachyterapii płytki nazębnej i postulowano, że u pacjentów może wystąpić przejściowe podwójne widzenie po zabiegu, jak to widać w przypadku implantów jaskry.Może to stanowić przyczynę występującego u tego pacjenta podwójnego widzenia pooperacyjnego.

ujawnianie złych wiadomości i doradztwo dla pacjenta psychiatrycznego

dzielenie się złymi wiadomościami z pacjentami jest konieczne w każdej dziedzinie medycyny. Wielu dostawców czuje się niedostatecznie wyszkolonych i niekomfortowo przekazując złe wiadomości16,a baza dowodowa dla najlepszych praktyk w przekazywaniu złych wiadomości jest ograniczona.17 jednak coraz więcej dowodów pokazuje, że umiejętności komunikacyjne lekarzy odgrywają kluczową rolę w tym, jak dobrze pacjenci radzą sobie ze złymi wiadomościami.18,19 tak więc dostarczenie złych wiadomości wymaga nie tylko znajomości diagnozy, ale także podstawowych kompetencji komunikacyjnych i profesjonalizmu.20 złe wiadomości to wszelkie informacje, które mogą negatywnie wpłynąć na oczekiwania pacjenta dotyczące ich teraźniejszości lub przyszłości.16,21 istnieją indywidualne różnice w sposobie, w jaki pacjenci postrzegają złe wiadomości na podstawie ich doświadczenia życiowego, osobowości, przekonań duchowych, filozoficznego punktu widzenia, postrzeganych podpór społecznych, emocjonalnej wytrzymałości i zdolności umysłowych.16,22,23 te ważne względy należy zważyć na znaczenie budowania zaufania w relacji dostawca-pacjent z ujawnianiem złych wiadomości.24 W związku z tym ujawnianie złych wieści nie musi być pojedynczym wydarzeniem, ale może być stopniowym budowaniem wiedzy.17 ponadto korzystne może być multidyscyplinarne podejście do oferowania wsparcia pacjentowi.

opracowano kilka wytycznych,takich jak ABCDE, 25 BREAKS26 i SPIKES27, aby przygotować pracowników służby zdrowia do przekazywania złych wiadomości. Kluczowe elementy każdej z wytycznych podsumowano w tabeli 4. Wytyczne te dzielą interakcję na trzy podstawowe kroki: 28 przygotowanie, sama informacja i odpowiedź empatyczna. SPIKES jest sześciostopniową strategią opracowaną przez onkologów 27 i jest najpopularniejszym frameworkiem.19,29 chociaż każdy krok nie jest wymagany przy każdym epizodzie ujawniania złych wiadomości, kroki mają być wykonywane kolejno.27 niektóre ograniczenia protokołu SPIKES obejmują, że może on nie być przydatny dla wszystkich zawodów medycznych, takich jak Pielęgniarstwo, strategia komunikacji jest zbyt schematyczna i nie jest jasne, czy strategia podąża za preferencjami pacjentów w zakresie otrzymywania złych wiadomości.19,30 ostatecznie zalecenie to ma służyć jako ogólny przewodnik i nie powinno być postrzegane jako zbyt nakazowe.18 studentów medycyny, którzy mieli doświadczenie breaking bad news do wyszkolonego standardowego pacjenta, a następnie informacje zwrotne wykonywane lepiej na biegłości klinicznej niż studenci bez tego doświadczenia.31 w Optometrii większość wizyt ambulatoryjnych jest dobrze przystosowana do włączenia tej metody podczas łamania złych wiadomości; jednak w trakcie gorączkowego harmonogramu kliniki może być trudno zapewnić odpowiedni czas w prywatnym otoczeniu bez przerw. Kluczowe elementy kolców z przykładami komunikacji z pacjentem przedstawiono w tabeli 5.

w tym przypadku pacjent miał wiele diagnoz psychiatrycznych, przez co nie było jasne, w jaki sposób odbierze złe wieści, a autorzy martwili się o jego dobro, gdy klinika siatkówki nie była w stanie się z nim skontaktować. Ogólnie rzecz biorąc, pacjenci psychiatryczni mogą być niechętni do współpracy lub wrogo nastawieni, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko samobójstwa lub mogą łatwiej odczuwać niepokój niż w populacji ogólnej, co prowadzi do zatajenia pewnych informacji.Mimo to większość pacjentów psychiatrycznych i świadczeniodawców uważa, że pacjenci mają prawo do informacji na temat ich leczenia i diagnozy.23,32

w literaturze psychiatrycznej istnieją dwa podobne, ale odrębne typy osobowości, które mogą mieć zastosowanie do tego pacjenta na podstawie jego płaskiego afektu z krótkimi odpowiedziami podczas egzaminu: zdystansowany lub unikający. Typ osobowości niezaangażowanej ma tendencję do izolacji i może sprawiać wrażenie samotności i samotności.21 podczas gdy osoba zdystansowana wydaje się obojętna, wykorzystuje izolację dla ochrony przed bolesnymi doświadczeniami i emocjami.21 komunikując się z pacjentami z dala od pacjentów, dostawcy powinni pamiętać, że pacjenci ci są wrażliwi i delikatni pomimo apatycznego zachowania, ale niezainteresowani pacjenci mogą akceptować zaangażowanie rodziny.21 w przeciwieństwie do tego, unikający typ osobowości wykazuje społeczne zahamowanie i unikanie interakcji społecznych.33 osoba unikająca jest nadwrażliwa na krytykę i obawia się negatywnej oceny.33 tak więc osoba unikająca ma głęboki lęk przed ujawnieniem postrzeganej słabości i bycia uważaną za gorszą.33 unikających pacjentów doceni stopniowe ujawnianie informacji i są podatni na fantazję, a strach przed chorobą staje się większy w ich wyobraźni.33 pacjent unikający może mieć trudności z ujawnieniem tych nadmiernych fantazji, które mogą prowadzić do myśli samobójczych.

wnioski

czerniak Podścieliskowy, choć Rzadki, jest najczęstszym pierwotnym guzem wewnątrzgałkowym. Istotne jest, aby dostawcy podstawowej opieki okulistycznej byli świadomi nie tylko cech klinicznych zgodnych z tymi nowotworami złośliwymi, ale także byli przygotowani na złe wieści dla tych pacjentów. Wykorzystanie sześciostopniowej strategii SPIKES do przekazywania złych wiadomości pomoże w budowaniu zaufania w relacji lekarz-pacjent.

1. Margo CE. The Collaborative Ocular Melanoma Study: an overview. Kontrola Raka. 2004;11(5):304-9.
2. Cheung a, Scott I, Murray T, Shields C. odróżnienie znamienia poduszkowego od czerniaka poduszkowego; Ophthalmology pearls, Eyenet Magazine 2012. . Dostępne od: http://www.aao.org/eyenet/article/distinguishing-choroidal-nevus-from-choroidal-mela?february-2012
3. Hirata C, Wolfe G, Grimes A. choroidal melanoma: a case report and updated review of new diagnostic tests and treatments. J Am Optom Assoc. 2012;83(6) (czerwiec 2012): 219-24.
4. Diener-West M, Reynolds SM, Agugliaro DJ, Caldwell R, Cumming K, Earle JD, et al. Rozwój choroby przerzutowej po włączeniu do badań COMS w leczeniu czerniaka naczynioruchowego: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26. Arch Ophthalmol. 2005;123(12):1639-43.
5. Kujala e, Makitie T, Kivela T. Bardzo długoterminowe rokowanie pacjentów ze złośliwym czerniakiem błony naczyniowej oka. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(11):4651-9.
6. Kaliki S, Tarcze CL. Czerniak błony naczyniowej oka: stosunkowo rzadki, ale śmiertelny rak. Oko (Lond). 2016.
7. ly a, Nivison-Smith L, Hennessy M, Kalloniatis M. zmiany barwnikowe nabłonka barwnikowego siatkówki. Optom Vis Sci. 2015;92(8):844-57.
8. Tarcze Cl, Furuta m, Berman EL, Zahler JD, Hoberman DM, Dinh DH i in. Transformacja znamion poduszkowych w czerniaka: analiza 2514 kolejnych przypadków. Arch Ophthalmol. 2009;127(8):981-7.
9. Shields CL, Cater J, Shields JA, Singh AD, Santos MC, Carvalho C. Combination of clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic tumors. Arch Ophthalmol. 2000;118(3):360-4.
10. Tarcze Cl, Manalac J, Das C, Ferguson K, Tarcze JA. Czerniaka naczyniówkowego: cechy kliniczne, klasyfikacja, i top 10 pseudomelanomas. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(3):177-85.
11. Weis E, Salopek TG, McKinnon JG i in. Postępowanie w czerniaku błony naczyniowej oka: oparta na konsensusie Wojewódzka praktyka kliniczna. Curr Oncol. 2016; 23 (1): e57-64.
12. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, De Potter P, Cater JR. Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions. Okulistyka. 1995;102(9):1351-61.
13. Tarcze JA, Tarcze CL. Zarządzanie tylnym czerniakiem błony naczyniowej oka: przeszłość, teraźniejszość i przyszłość: wykład Charlesa L. Schepensa z 2014 roku. Okulistyka. 2015;122(2):414-28.
14. Wen JC, Oliver SC, McCannel TA. Powikłania oczne po brachyterapii I – 125 w czerniaku naczyniówkowym. Oko (Lond). 2009;23(6):1254-68.
15. Sener EC, Kiratli H, Gedik s, Sanac AS. Zaburzenia motoryki oka po brachyterapii płytki nadkłykciowej w czerniaku błony naczyniowej. J AAPOS. 2004;8(1):38-45.
16. Fallowfield L, Jenkins V. przekazywanie smutnych, Złych i trudnych wiadomości w medycynie. Lancet. 2004;363(9405):312-9.
17. Tuffrey-Wijne I. nowy model przekazywania złych wiadomości osobom z niepełnosprawnością intelektualną. Palliat Med. 2013;27(1):5-12.
18. VandeKieft GK. Z ostatniej chwili. Jestem Lekarzem. 2001;64(12):1975-8.
19. Seifart C, Hofmann M, Bar T, Riera Knorrenschild J, Seifart U, Rief W. Breaking bad news – What patients want and what they get: ocena protokołu kolców w Niemczech. Ann Oncol. 2014;25(3):707-11.
20. Guneri P, Epstein J, Botto RW. Najświeższe wiadomości medyczne w środowisku dentystycznym. J Am Dent Assoc. 2013;144(4):381-6.
21. Kallergis G. informowanie pacjenta o raku w oparciu o jego typ osobowości: pacjenta niezaangażowanego. J BUON. 2014;19(1):278-82.
22. Kobayashi T, Kato S, Takeuchi M. biorąc pod uwagę zdolność umysłową pacjentów przy przekazywaniu im złych wiadomości, może pomóc ich samopoczucie: przypadek próby samobójczej po poinformowaniu o rozpoznaniu raka płuc. Case Rep Psychiatry. 2014;2014:645769.
23. Cleary M, Hunt GE, Walter G. Opinie pracowników zdrowia psychicznego w warunkach szpitalnych. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010;48(6):32-9.
24. Horikawa N, Yamazaki T, Sagawa m, Nagata T. ujawnienie informacji pacjentom z chorobą nowotworową i jej związek z ich stanem psychicznym w psychiatrii konsultacyjno-łącznikowej w Japonii. Gen Hosp Psychiatry. 1999;21(5):368-73.
25. Rafow MW, McPhee SJ. Beyond breaking bad news: how to help patients who suffer. West J Med. 1999;171(4):260-3.
26. Narayanan V, Bista B, Koshy C. „Łamie” protokół przekazywania złych wiadomości. Indian J Palliat Care. 2010;16(2):61-5.
27. Baile WF, Buckman R, Lenzi R,Glober G, Beale EA, Kudelka AP. Kolce-sześciostopniowy protokół dostarczania złych wiadomości: zastosowanie do pacjenta z rakiem. Onkolog. 2000;5(4):302-11.
28. Alelwani SM, Ahmed YA. Szkolenie medyczne w zakresie przekazywania złych wiadomości: przegląd literatury. J Educ Health Promotor. 2014;3:51.
29. Dunning R, Laidlaw A. the application of the Practitioners in Applied Practice Model during breaking bad news communication training for medical students: a case study. Scott Med J. 2015;60(4):170-5.
30. Dean a, Willis S. the use of protocol in breaking bad news: evidence and ethos. Int J Palliat Nurs. 2016;22(6):265-71.
31. Colletti L, Gruppen L, Barclay M, Stern D. naucza uczniów, jak przekazywać złe wieści. Am J. 2001;182(1):20-3.
32. Cleary M, Hunt GE, Escott P, Walter G. Poglądy pacjentów w warunkach szpitalnych. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2010;48(6):40-8.
33. Kallergis G. informowanie pacjenta o raku w oparciu o jego typ osobowości: pacjent unikający. J BUON. 2013;18(2):527-31.