Rys. 1. Prawa ściana boczna miednicy pokazująca prawy nerw kulszowy i miejsce, w którym wycięto endometriozę.
objawy endometriozy z udziałem nerwów miednicy.
Panna AB miała rzadki rodzaj endometriozy, w której jedyną endometriozą była okolica prawego nerwu kulszowego, często określana jako izolowana endometrioza nerwu kulszowego (1), która może być bardzo trudna do zdiagnozowania, ponieważ może być bardzo podobna do typowego przypadku rwy kulszowej. Częściej kobiety z endometriozą obejmującą nerwy również mają endometriozę w miednicy, a zatem mają typowe objawy endometriozy w postaci bólu okresu, bólu miednicy i bolesnego seksu, aby ostrzec lekarza, że mamy do czynienia z endometriozą, a jeśli występuje zajęcie nerwów i związane z tym objawy, można by pomyśleć, że może to być związane z endometriozą.
warto zauważyć, że istnieją 3 różne rodzaje endometriozy: 1) endometrioza otrzewnowa, 2) endometrioma jajnika i 3) endometrioza głęboko naciekająca (DIE) I jest to endometrioza głęboko naciekająca, która może przenikać do jelit i pęcherza moczowego, a także do nerwu i wokół niego. Endometrioza otrzewnowa jest najczęstszym rodzajem endometriozy i na szczęście składa się tylko z niewielkich powierzchownych zmian nad otrzewną, która jest wyściółką jamy miednicy. Nerwy w miednicy znajdują się głęboko w miednicy z dala od otrzewnej. Struktury neurologiczne, które są najbliżej obszaru miednicy powszechnie związane z endometriozą są nerwy hipogastryczne i splot podbrzuszny dolny, który jest siateczką drobnych nerwów, znajdujących się na głębokich aspektach każdej ściany bocznej miednicy. Struktury te mogą być najczęściej zaangażowanymi strukturami nerwowymi przez endometriozę i są to nerwy autonomiczne, które są odpowiedzialne za funkcje trzewne, takie jak pęcherz, jelita i funkcje seksualne, i działają na poziomie podświadomości (to znaczy, że nie są pod naszą kontrolą, jak na przykład nerwy ruchowe, które kontrolują ruch ręki). Często subtelne skutki zaangażowania tych nerwów autonomicznych przez endometriozę mogą nie być doceniane ani przez kobietę, ani przez jej zespół medyczny.
jednak gdy endometrioza nacieka dalej i wpływa na głębszy splot krzyżowy składający się z grubszych sieci nerwów wychodzących z dużych otworów na zewnętrznym aspekcie kości krzyżowej (dolnej części rdzenia kręgowego) w tylnej części miednicy, można rozpoznać bardziej specyficzne objawy związane z nerwami. Może to obejmować ból i zmienione uczucie wzdłuż obszarów nóg lub części miednicy lub osłabienie mięśni, a rzadko nawet paraliż grup mięśniowych. Gdy główny nerw, taki jak nerw kulszowy, jest zaangażowany, taki jak w Miss AB, może wystąpić typowy ból wzdłuż tylnej części nogi ze zmienionym odczuciem w tym samym obszarze. Najczęstszą przyczyną bólu kulszowego jest ze względu na ucisk nerwu z wybrzuszonego dysku kręgowego między dwoma segmentami kręgosłupa. Jest to bardziej typowy „ból kulszowy”i wiąże się z degeneracją lub urazem dysku. Jest to zupełnie inna sytuacja niż w przypadku pani AB endometriozy rosnącej w obszarze dalej od rdzenia kręgowego i naciskającej na nerw kulszowy znajdujący się w miednicy. Dlatego dokładna diagnoza jest niezbędna do prawidłowego leczenia. W przypadku niepewności diagnostycznej konieczna jest kompleksowa konsultacja neurochirurgiczna. Najczęściej dotkniętymi nerwami somatycznymi (w przeciwieństwie do nerwów autonomicznych) przez endometriozę są splot krzyżowy i nerw kulszowy (2). Inne nerwy miednicy, które mogą mieć wpływ to nerw zasłonowy, nerw pudendalny, nerw pośladkowy górny i dolny.
badania:
nie ma swoistego badania krwi w celu zdiagnozowania endometriozy, chociaż Ca 125 może być sugestywny. USG miednicy jest główną modalnością obrazowania ginekologicznego, a zdolność do diagnozowania endometriozy głęboko naciekającej za pomocą specjalistycznego USG jest dużym postępem w naszej zdolności diagnostycznej (patrz blog „czy można diagnozować endometriozę za pomocą USG?”autorstwa dr Sofie Piessens). Nerwy w miednicy są zbyt małe i zbyt głębokie, aby można je było wykryć na USG. Tomografia komputerowa również nie będzie pomocna, a nawet rezonans magnetyczny może być normalny, chyba że istnieje duży guzek endometrialny, taki jak w przypadku Miss AB. Stwarza to pewne dylematy diagnostyczne i w przypadku, gdy nie ma nieprawidłowości widoczne na obrazowaniu, leczenie może być medyczne, a nie chirurgiczne, ponieważ leczenie chirurgiczne nie jest bez znacznego ryzyka.
leczenie
oprócz różnych środków przeciwbólowych do zwalczania bólu, można wypróbować powszechnie stosowane hormonalne metody leczenia endometriozy w postaci doustnych tabletek antykoncepcyjnych i różnych progestagenów (np. Provera, Primolut N). Pewna poprawa objawów neurologicznych w przypadku podejrzenia izolowanej endometriozy wspierałaby diagnozę. Podobnie jak w przypadku pani AB wznowienie stosowania doustnych tabletek antykoncepcyjnych nie pomogło jej w wystąpieniu objawów i zwykle konieczna jest operacja.
operacja endometriozy powinna być najlepiej przeprowadzona laparoskopowo. Ciężka endometrioza może być bardzo trudna, a specjalne USG poszukujące śmierci, która może występować w przypadkach endometriozy z udziałem nerwów, może być bardzo pomocne w planowaniu operacji, tak aby odpowiedni lekarz przeprowadził laparoskopię dla oczekiwanego poziomu trudności. Jeśli podczas laparoskopii napotkasz więcej odciętych chorób, procedura może zostać porzucona lub niekompletna i konieczne będzie powtórzenie zabiegu. Powtarzanie operacji w przypadku niekompletnej operacji może być trudniejsze z powodu późniejszego stanu zapalnego i blizn po początkowej operacji. W przypadku znacznego zaangażowania endometriotycznego w inne sąsiednie narządy multidyscyplinarne konsultacje i chirurgia łączona przyniosłyby wiedzę z każdej specjalności w celu uzyskania najlepszego wyniku chirurgicznego. Powszechni specjaliści zajmujący się interdyscyplinarną operacją endometriozy obejmują chirurga jelita grubego i urologa w celu przeprowadzenia operacji w jelicie lub drogach moczowych (pęcherz moczowy lub moczowód)zgodnie z jej / jego specjalnością. Podczas gdy konieczne jest, aby pacjent z objawami neurologicznymi miał fachową konsultację neurochirurgiczną, neurochirurg nie przeprowadzi procedury laparoskopowej na nerwach miednicy, ponieważ ich wiedza jest w chirurgii mózgu i rdzenia kręgowego i nie wykonują operacji laparoskopowych. Endometrioza, będąca schorzeniem ginekologicznym i najlepiej rozumianym przez ginekologa, endometrioza nad nerwem miednicznym, domyślnie została przeprowadzona przez ginekologa ze szczególnym zainteresowaniem endometriozą i złożoną ginekologiczną chirurgią laparoskopową. Chirurgia endometriozy z udziałem nerwów wymaga dokładnego zrozumienia głębszych struktur nerwowych w miednicy, znajdujących się w obszarze, który nie jest narażony w praktyce zwykłej chirurgii ginekologicznej. Duża wiedza na temat takich warunków została zbudowana dzięki pionierskiej pracy profesora marca Possovera, który ustanowił nową dziedzinę specjalności chirurgii miednicy, która w szczególności zajmuje się warunkami wpływającymi na nerwy miedniczne, zwanymi Neuropelveologią www.theison.org 3).
laparoskopia Panny AB potwierdziła prawidłową jamę miednicy bez endometriozy w miednicy. Jednak podczas eksploracji głębokiej przestrzeni bocznej nad miejscem nerwu kulszowego ujawniono 3,5 cm endometriotyczną zmianę z otaczającym zwłóknieniem leżącą na szczycie prawego nerwu kulszowego, co można było zobaczyć na jej MRI (ryc. Ponadto wystąpiła również endometrioza otaczająca prawy nerw zasłonowy i otaczającą tkankę (ryc. 2 &3). Nerw zasłonowy dostarcza mięśnie do wewnętrznych aspektów ud i powoduje ściskanie UD (ruch nazywa się addukcją), a panna AB miała tę słabość w wyniku endometriozy, a obrazowanie potwierdziło to i wymagało operacji w tym obszarze dodatkowo. Rozwarstwienie choroby z nerwu jest bardzo delikatną i potencjalnie ryzykowną operacją, ponieważ uszkodzenie nerwu może prowadzić do tymczasowego lub trwałego uszkodzenia i utraty funkcji mięśni i nerwów – tak powinno być zawsze podejmowane przez ekspertów i tylko po rozważeniu alternatyw i pełnej dyskusji na temat ryzyka.
leczenie SM AB po operacji polegało na 6-miesięcznym podawaniu Zoladeksu, a następnie progestagenu, ponieważ nie była w stanie tolerować doustnych tabletek antykoncepcyjnych z powodu działań niepożądanych. Trzy lata po operacji i po próbie zajścia w ciążę zdecydowała się na in vitro i teraz jest w ciąży!!!!
endometrioza nerwowa jest bardzo rzadką formą endometriozy, a jej leczenie jest trudne technicznie i wymaga dedykowanego i specjalistycznego zespołu i nie powinno być podejmowane przez osoby bez specjalnego przeszkolenia w tej dziedzinie.
Dr Danny Chou-endometrioza w Australii