oryginalny artykuł
Głębokie zakażenie szyi – analiza 80 przypadków
Alexandre Babá SueharaI; Antonio José GonçalvesII; Fernando Antonio Maria Claret AlcadipaniIII; Norberto Kodi KavabataIV; Marcelo Benedito MenezesV
i chirurg głowy i szyi, asystent w głowie & Dyscyplina chirurgii szyi, Sao Paulo Santa Casa
iiadjunct professor, chief of the Head & Dyscyplina chirurgii szyi, São Paulo Santa Casa
iiidoctoral degree, assistant in the Head & Dyscyplina chirurgii szyi, São Paulo Santa Casa
IV Stopień magistra, asystent głowy & Dyscyplina chirurgii szyi, São Paulo Santa Casa
vdoctoral degree, asystent głowy & Chirurgia szyi Dyscyplina, São Paulo Santa Casa
adres do korespondencji
podsumowanie
infekcje głębokiej szyi są poważnymi chorobami, które obejmują kilka przestrzeni w szyi. Najbardziej strasznym powikłaniem jest zstępujące martwicze zapalenie powięzi, które wymaga wczesnej diagnozy i agresywnego leczenia.
cel: analiza 80 leczonych przypadków infekcji głębokiej szyi i zaproponowanie schematycznych wytycznych dotyczących leczenia tej choroby.
metoda: autorzy przedstawiają retrospektywną analizę 80 leczonych przypadków infekcji głębokiej szyi, od czerwca 1997 do czerwca 2003.
wyniki: Częstsze były przyczyny odontogenne i migdałkowe. Przestrzenie podżuchwowe i przywargowe były najczęstszym miejscem infekcji głębokiej szyi. Staphylococcus aureus i Streptococcus sp były mikroorganizmami częściej izolowanymi.
wnioski: Kontrola dróg oddechowych powinna być priorytetem w leczeniu zakażeń głębokich szyi i jeśli pacjent musi zostać poddany zabiegowi chirurgicznemu, należy zachować szczególną ostrożność w momencie intubacji – kiedy Kurara nie może być nigdy stosowana. Tomografia komputerowa jest złotym standardem w diagnostyce infekcji głębokiej szyi. Morbi-śmiertelność jest wysoka w przypadku wstrząsu septycznego i zapalenia śródpiersia. Śmiertelność wynosiła 11,2% i tylko jeden na pięciu chorych z zapaleniem śródpiersia przeżył.
słowa kluczowe: wytyczna, powikłania, diagnoza, infekcja, szyja, leczenie.
wprowadzenie
infekcje głębokiej szyi (DNI) to Zakażenia bakteryjne pochodzące z górnych dróg oddechowych i obejmujące Głębokie przestrzenie szyi. Chociaż niezbyt często, zakażenia te są ciężkie i jeśli nie są odpowiednio leczone, mogą prowadzić do śmierci. Częstość występowania tej choroby była stosunkowo wysoka przed pojawieniem się antybiotyków, co wymagało szybkiego rozpoznania i wczesnych interwencji.1 antybiotyki spowodowały znaczne zmniejszenie występowania i progresji tej choroby. Jednakże, jeśli nie zdiagnozowano i nie poddano odpowiedniemu leczeniu, zakażenia te postępują szybko i wiążą się z wysoką zachorowalnością i śmiertelnością.
zstępujące martwicze zapalenie śródpiersia jest najbardziej przerażającym powikłaniem; wynika to z rozszerzenia poza gardłem zakażenia do tylnego śródpiersia. Wstrząs septyczny wiąże się z 40-50% śmiertelnością.2,3 tej chorobie może towarzyszyć wysięk opłucnowy i osierdziowy, często prowadzący do tamponady serca. Ponadto zgłaszano ropne zakrzepowe zapalenie żył żyły szyjnej wewnętrznej związane z zatorowością septyczną płuc, zakrzepicą zatok jamistych i nadżerką tętnicy szyjnej.4
celem pracy była retrospektywna analiza 80 przypadków infekcji głębokiej szyi leczonych między czerwcem 1997 a czerwcem 2003. Zaproponowano algorytm zarządzania tym warunkiem.
materiał i metoda
badanie było retrospektywną analizą 80 leczonych przypadków przyjętych do oddziału ratunkowego między czerwcem 1997 r.a czerwcem 2003 r.
gromadzenie danych dotyczyło demografii (wiek, płeć i rasa), nawyków społecznych (palenie tytoniu i spożywanie napojów alkoholowych) oraz informacji o związanych z nimi chorobach.
badano również kliniczną prezentację choroby, czas pobytu w szpitalu, badania laboratoryjne, etiologię, badania bakteriologiczne, leczenie i powikłania.
tomografia komputerowa szyi i klatki piersiowej oraz raporty chirurgiczne zostały wykorzystane do ustalenia, które przestrzenie szyi były zaangażowane w infekcję.
analizowano również śmiertelność i związane z nią czynniki.
dane zostały zestawione do analizy opisowej i statystycznej przy użyciu testu Manna-Whitneya. Zastosowano oprogramowanie SPSS © w wersji 10.0.
Komisja Etyki badawczej zatwierdziła projekt (protokół nr 224/05).
wyniki
było 55 mężczyzn i 25 kobiet (rycina 1). Przeważająca rasa była biała (66 pacjentów), następnie czarna (7 pacjentów) i brązowa (7 pacjentów). Czternastu pacjentów miało nadciśnienie tętnicze (17,5%), 19 było chorych na cukrzycę (23,75%), 9 było kardiopatami (11,25%), 4 miało choroby płuc (5%), 7 miało nowotwory złośliwe (8,75%), 3 było nosicielami wirusa HIV (3,75%), a 3 było zażywających nielegalne narkotyki (3,75%). Średni wiek wynosił 37,1 roku (od 2 miesięcy do 94 lat) (rycina 2). Palenie tytoniu zgłosiło 23 pacjentów (28,75%), a spożywanie napojów alkoholowych zgłosiło 13 pacjentów (16,25%) (rycina 3).
choroby odontogenne były najczęstszą przyczyną DNI (27,5%), a następnie chorób migdałków (22,5%), zakażenia skóry (8,75%) oraz zakażenia przyusznic (6,25%). Przyczyna była niejasna U 20 pacjentów (25%). Inne przyczyny (10%) to gruźlica zwojowa z ropniem (N = 3), miejscowy uraz (n=2), powikłane zapalenie ucha środkowego (n=1), zakażona torbiel tyreostatyczna (n=1) i głębokie zakażenie cewnikiem żylnym centralnym (n=1). (Tabela 1)
objawami DNI były obrzęk szyi i (lub) twarzy u wszystkich pacjentów, miejscowy ból u 79 pacjentów (98,75%), gorączka u 68 pacjentów (85%), odynofagia U 19 pacjentów (23,75%), dysfagia u 9 pacjentów (11,25%), trudności w oddychaniu u 8 pacjentów (10%) i ból zębów u 3 pacjentów (3,75%). Badanie fizykalne wykazało obrzęk szyi u wszystkich pacjentów. Zakażenie zębów wystąpiło u 22 pacjentów (27,5%), zakażenie otrzewnej u 18 pacjentów (22,5%), trismus u 27 pacjentów (33.75%), tachykardia u 20 pacjentów (25%) i toksemia U 19 pacjentów (23,75%). Wstrząs septyczny obserwowano u 7 pacjentów (8,75%). Wysięk opłucnowy stwierdzono u 6 pacjentów (7,5%). Objawy martwicy skóry występowały u 1 pacjenta. U 11 pacjentów (13,75%) stwierdzono przekrwienie furkulum i klatki piersiowej (rycina 4).
średni czas progresji DNI wynosił 8,51 dnia; średni czas pobytu w szpitalu wynosił 13,3 dnia.
drogi oddechowe, które były trudno dostępne, wystąpiły u 20 pacjentów (25%); 12 z tych pacjentów wymagało endoskopii do intubacji, 3 poddano cricothyroidotomii po przyjęciu, a 5 intubowano, ale uznano za trudne przypadki przez anestezjologów. Nie było przypadków intubacji wstecznej.
operację wykonano u 78 pacjentów, z czego 55 chorych poddano jedynie drenażowi szyi. Drenaż szyi z oczyszczeniem tkanek wykonano u 7 pacjentów; drenaż szyi i tracheostomii wykonano u 6 pacjentów; drenaż szyi i torakotomii wykonano u 5 pacjentów; drenaż szyi i drenaż klatki piersiowej wykonano u 4 pacjentów; drenaż szyi i mastoidektomii wykonano u 1 pacjenta. Wszyscy pacjenci, którzy zostali osuszeni otrzymywali antybiotyki endovenous. U 2 pacjentów stosowano leczenie zachowawcze antybiotykami kończynowymi i lekami przeciwzapalnymi (Tabela 2).
wyniki operacji były następujące: ropa U 64 pacjentów, martwicze zapalenie powięzi z ropą u 9 pacjentów, martwicze zapalenie powięzi bez ropy u 3 pacjentów i zapalenie powięzi bez martwicy u 2 pacjentów.
średnia liczba białych krwinek wynosiła 16 656 komórek na milimetr sześcienny, w zakresie od 1 100 do 51 500 komórek na milimetr sześcienny.
zakażenie zlokalizowane było w następujących przestrzeniach szyi: przestrzeń podżuchwowa u 36 pacjentów, przestrzeń przyżuchwowa i podżuchwowa u 13 pacjentów, przestrzeń przyżuchwowa tylko u 15 pacjentów, tylny obszar szyi U 5 pacjentów, przestrzeń przyżuchwowa, śródpiersia i opłucnej u 5 pacjentów, przestrzeń przyuszna U 2 pacjentów, przestrzeń retrofaryngalna U 1 pacjenta, przestrzeń retrofaryngalna i śródpiersia u 1 pacjenta, przestrzeń przyżuchwowa i śródpiersia U 1 pacjenta, przestrzeń przyżuchwowa i śródpiersia U 1 pacjenta.przestrzenie śródpiersia u 1 pacjenta oraz obszar sutka i przestrzeń podżuchwowa U 1 pacjenta (rycina 5).
bakterie zakaźne przedstawiono w tabeli 3. Było 65 pozytywnych kultur. Najczęściej wyizolowanymi bakteriami był Staphylococcus aureus u 30 pacjentów (37,5%), a następnie paciorkowce z grupy G U 20 pacjentów (25%). Trzynaście kultur nie miało wzrostu bakterii po 48 godzinach inkubacji.
dziesięć pacjentów miało powikłania, przedstawione w tabeli 4. Najcięższym powikłaniem było zapalenie śródpiersia. Tylko jeden z pięciu pacjentów z zapaleniem śródpiersia przeżył.
25% (N=9). Spośród 9 zgonów, 5 to mężczyźni, a 4 to kobiety. Cztery były cukrzykami, jeden miał aplazję szpiku kostnego, jeden miał raka jelita grubego, który był leczony chemioterapią, a jeden miał raka żołądka. Najczęstszą pierwotną przyczyną w tych przypadkach była choroba migdałków (n = 4), a następnie choroby zębów (N=3); pochodzenie nie zostało określone w 2 przypadkach. Miejscami zakażenia w tych przypadkach były: przestrzeń parapharyngeal u 8 pacjentów i przestrzeń retropharyngeal U 1 pacjenta. Śródpiersie górne było zaangażowane w 3 z tych przypadków, a całe śródpiersie było zaangażowane w 2 z tych przypadków; w tym ostatnim wystąpił jednostronny wysięk opłucnowy. Pacjent, który miał udział w przestrzeni retrofargicznej, miał również duży obustronny wysięk opłucnowy. Trzech pacjentów poddano ponownej operacji, wymagającej drugiego drenażu szyi (n=1) i torakotomii (N=2). Siedmiu pacjentów zmarło z powodu posocznicy, jeden z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego, a jeden z powodu nieprawidłowego rozrusznika serca.
do analizy statystycznej wykorzystano metodę Manna-Whitneya w celu ustalenia możliwych czynników predysponujących do złego rokowania tej infekcji. Grupa, która doszła do śmierci (Grupa demise) została porównana z grupą z korzystnym wynikiem (grupa non-demise).
analizowano prezentację kliniczną, miejsce zakażenia, wyniki operacji i czynniki powikłań opisane powyżej, z uwzględnieniem istotności statystycznej p< 0,05.
w prezentacji klinicznej występowanie tachykardii (częstość akcji serca powyżej 80 uderzeń na minutę), objawów zatrucia, objawów martwicy tkanek i niewydolności oddechowej było statystycznie istotnymi czynnikami w grupie zgonów (Tabela 5).
w wynikach operacji statystycznie istotna była tylko obecność związku między zapaleniem powięzi a ropą w grupie zgonów (Tabela 7).
wśród powikłań obecność wstrząsu septycznego i zapalenia śródpiersia były statystycznie istotnymi zmiennymi związanymi z grupą zgonów (tabela 8).
dyskusja
nasze wyniki wykazują ciekawe podobieństwa i różnice z literaturą.
średni wiek najbardziej dotknięty infekcją w literaturze wahał się od 36 do 57 lat,2,3,5-10 lat, co było podobne do naszych ustaleń. Choroba była dwukrotnie częstsza u mężczyzn, jak donosi wielu autorów.5-8, 11
palenie tytoniu i picie alkoholu były najczęściej kojarzonymi zwyczajami społecznymi. Najczęściej występującymi chorobami układowymi były cukrzyca i tętnicze nadciśnienie układowe. W piśmiennictwie odnotowano 16% do 20% przypadków cukrzycy.Układowe nadciśnienie tętnicze, które może być związane z chorobami serca i płuc, nie ma znaczenia; czynniki te mogą mieć wpływ na zachorowalność i śmiertelność DNI. HIV stwierdzono w 7% przypadków6 w literaturze, jednak w naszym badaniu stwierdzono go tylko u 3 pacjentów (3,75%).
obraz kliniczny zakażenia z obrzękiem szyi, odynofagią, gorączką, trójzębem, złym stanem zdrowia, związanym lub nie z pierwotnym stanem zdrowia jest podobny do tego, który można znaleźć w literaturze.8,12 w naszym badaniu obecność tachykardii, zatrucia, objawów martwicy tkanek i niewydolności oddechowej była związana ze złym rokowaniem u tych pacjentów.
DNI pochodzą z różnych miejsc w głowie i szyi; należą do nich zęby, gruczoły ślinowe, tkanki limfatyczne i migdałki. Zęby są najczęstszym miejscem pierwotnym (31% do 80%), a następnie migdałki (1.5% do 3, 4%); 1,5-8,10-18 ten ostatni występuje częściej u dzieci.19-22 Stany odontogenne były najczęstszą przyczyną w naszej serii (27,5%), a następnie choroba migdałków (22,5%). Przyczyna pozostała nieznana U 20 pacjentów (25%), pomimo szczegółowego wywiadu klinicznego, badania fizykalnego i badań radiologicznych. W tych przypadkach prawdopodobnie miejscem pochodzenia była Jama ustno-gardłowa. Inne badania wykazały również znaczny odsetek (około 16% do 39%) DNI nieznanego pochodzenia.6-9
około dwie trzecie kultur wydzielin było polimikrobiologicznych.6 najczęściej izolowane organizmy są w większości częścią normalnej flory jamy ustnej i gardła.7 w naszej serii najczęściej wyizolowanymi bakteriami był Staphylococcus aureus (37,5%), a następnie paciorkowce z grupy G (25%). Autorzy przedstawili szeroką gamę bakterii związanych z zakażeniem mieszanym; najczęściej spotykanymi bakteriami były Streptococcus viridans, Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus.4,6,8 nie stwierdzono wzrostu bakterii w 13 kulturach (16,25%); jest to niski wskaźnik w porównaniu do innych autorów (który wahał się od 27% do 40%).8,11 jest to prawdopodobnie spowodowane masowym stosowaniem antybiotyków przed przyjęciem do szpitala i wysokimi dawkami antybiotyków endovenous przed operacją.8
najczęściej zajmowanymi obszarami w naszym badaniu były przestrzenie podżuchwowe i parapharyngeal. Moncada et al.23 ustaliły drogi rozprzestrzeniania się odontogennych zakażeń szyi; autorzy Ci zademonstrowali anatomiczne relacje między przestrzenią podżuchwową i gardłową oraz wyjaśnili patofizjologię dławicy piersiowej Ludwiga. Zaangażowanie przestrzeni przywargowej, związek między parapharynx + mediastinum + opłucna lub retropharynx + mediastinum były związane ze złym rokowaniem.
od lat 70.tomografia komputerowa ewidentnie przyczyniła się do poprawy diagnostyki DNI.24-26 tomografia szyi i klatki piersiowej ustala rozszerzenie infekcji i umożliwia precyzyjne zaplanowanie leczenia.
wszyscy pacjenci, u których zastosowano wyżej wymienione przestrzenie, byli leczeni chirurgicznie, z wyjątkiem 2 pacjentów, u których stwierdzono dobrze zdefiniowaną infekcję okołozębową w okolicy nadczaszkowej szyi. Ci dwaj pacjenci przez dłuższy czas stosowali antybiotyki bez recepty i nie wykazywali żadnych oznak znaczącej toksemii; postępowali dobrze po podaniu dużych dawek antybiotyków endopenicznych i wystąpił samoistny drenaż wewnątrzustny.
szczególną uwagę należy zwrócić na leczenie dróg oddechowych, gdy u pacjentów występują trójząb lub objawy niedrożności górnych dróg oddechowych, szczególnie w dusznicy bolesnej Ludwiga, w której występuje obrzęk dna jamy ustnej z powodu obustronnego zakażenia przestrzeni podżuchwowej. Parhiscar et al.6 przeanalizowano 210 pacjentów z ropniami szyi i zgłoszono potrzebę tracheostomii w znieczuleniu w 44% przypadków, co świadczy o ciężkości tego stanu. Zgadzamy się, że odpowiednie postępowanie w drogach oddechowych z intubacją za pomocą elastycznej fibroskopii i/lub tracheostomii w przypadku znacznego trójzębu i obrzęku języka jest priorytetem w początkowym podejściu do DNI.27,28
nasz wskaźnik powikłań wynosił 12,5%, co jest podobne do stwierdzeń w literaturze; wynosiły one od 12,85% do 25,5%,6,9,11 głównie związane ze śmiertelnością. DNI to ciężkie stany, które mogą szybko rozwinąć się w martwicze zapalenie powięzi; malejące zapalenie śródpiersia, w którym śmiertelność wynosi od 40% do 50%, może, ale nie musi, komplikować stan, ze względu na jego szybki postęp do wstrząsu septycznego. Śmiertelność w naszej serii wynosiła 11,25% (N=9); 7 pacjentów zmarło z powodu infekcji, a 2 pacjentów zmarło z przyczyn niezakaźnych. Zapalenie śródpiersia i wstrząs septyczny były związane ze złym rokowaniem zakażenia.
szybkie rozpoznanie i leczenie DNI są niezbędne do poprawy rokowania. Tak więc, kluczowe elementy dla poprawy wyników są identyfikacji czynników chorobowych, objawy przedmiotowe i podmiotowe, i tomografii komputerowej.
bazując na naszym doświadczeniu, Opracowaliśmy algorytm (Rysunek 6) do zarządzania DNI.
wnioski
obecne badanie pozwoliło nam stwierdzić, że:
1. Przyczyny odontogenne i migdałkowe są najczęstsze;
2. Obszary podżuchwowe i przywargowe są najczęściej zajmowanymi przestrzeniami;
3. Staphylococcus aureus i paciorkowce grupy G są głównymi mikroorganizmami zaangażowanymi w ten stan;
4. Priorytetem w leczeniu DNI powinno być odpowiednie postępowanie w drogach oddechowych, jeśli wskazany jest zabieg chirurgiczny, nie należy podawać leku zwiotczającego mięśnie;
5. Drenaż chirurgiczny jest standardowym leczeniem DNI;
6. Tomografia komputerowa jest testem z wyboru w diagnostyce DNI;
7. DNI mają wysoki wskaźnik zachorowalności i śmiertelności, szczególnie w przypadku wstrząsu septycznego i zapalenia śródpiersia.
8. Proponowany algorytm postępowania klinicznego umożliwia lepsze podejście diagnostyczne i terapeutyczne.
1. Durazzo m, Pinto F, Loures m, Volpi E, Nishio s, Brandão L, et al. Terytoria są głębokie szyjki macicy i ich zainteresowanie infekcją w regionie. Rev Med Ass Brazylii 1997; 43: 119-126.
2. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Huang MT, Xiao HC. Predisposing factors of life-threatening deep neck infection: logistic regression analysis of 214 cases. J Otolaryngol 1998 ;27(3):141-4.
3. Chen MK, Wen YS, Chang CC, Lee HS, Huang MT, Xiao HC. Deep neck infections in diabetic patients. Am J Otolaryngol 2000;21(3):169-73.
4. Blomqvist IK, Bayer. Life-threatening deep fascial space infections of the head and neck. Infect Dis Clin North Am 1988;2(1):237-64.
5. Bahu SJ, Shibuya TY, Meleca RJ, Mathog Rh, Yoo GH, Stachler RJ, et al. Martwicze zapalenie powięzi czaszki: 11-letnie doświadczenie. Otolaryngol Head Neck Surg 2001;125(3):245-52.
6. Parhiscar a, Har-El G. ropień głębokiej szyi: retrospektywny przegląd 210 przypadków. Ann Oto Rhinol Laryngol 2001;110(11): 1051-4.
7. Sakaguchi m, Sato S, Ishiyama T, Katsuno s, Taguchi K. charakterystyka i leczenie zakażeń głębokich szyi. Int J Oral Max Surg 1997;26(2):131-4.
8. Sethi DS, Stanley RE. Głębokie ropnie szyi — zmieniające się trendy. J Laryngol Otol 1994;108(2):138-43.
9. Tom MB, Rice DH. Prezentacja i leczenie ropnia szyi: analiza retrospektywna. Laryngoskop 1988;98(8 Pkt 1):877-80.
10. Virolainen E, Haapaniemi J, Aitasalo K, Suonpaa J. Int J Oral Surg 1979;8 (6): 407-11.
11. Lin C, Yeh FL, Lin JT, Ma H, Hwang CH, Shen BH, et al. Martwicze zapalenie powięzi głowy i szyi: analiza 47 przypadków. Plast Reconstrug 2001;107(7):1684-93.
12. Levitt GW. Chirurgiczne leczenie zakażeń głębokich szyi. Laryngoskop 1971;81(3):403-11.
13. Estrera AS, Landay MJ, Grisham JM, Sinn DP, Platt Mr. Surg Gynecol Obstet 1983;157(6): 545-52.
14. Furst IM, Ersil P, Caminiti M. rzadkie powikłanie ropnia zęba-angina Ludwiga i zapalenie śródpiersia. J Can Dent Assoc 2001; 67(6): 324-7.
15. Georgalas C, Kanagalingam J, Zainal a, Ahmed H, Singh a, Patel ks. Związek między chorobą przyzębia i infekcją okołozębową: badanie prospektywne. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126(1):91-4.
16. Johnson JT, Tucker HM. Rozpoznawanie i leczenie infekcji głębokiej szyi. Postgrad Med 1976;59(6):95-100.
17. Smith L, Osborne R. infekcje głowy i szyi. Top Emerg Med 2003;25(2):106-16.
18. Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo s, Komori T. Necrotizing fasciitis caused by dental infection: a retrospektywna analiza 9 przypadków i przegląd literatury. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, Oral Radiol Endod 2003;95(3):283-90.
19. Choi SS, Vezina LG, Grundfast KM. Względna częstość występowania i alternatywne podejścia do drenażu chirurgicznego różnych rodzajów ropni głębokiej szyi u dzieci. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123 (12):1271-5.
20. Cmejrek RC, Coticchia JM, Arnold JE. Prezentacja, diagnoza i postępowanie w ropniach głębokich szyi u niemowląt. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128(12):1361-4.
21. Hartmann RW, Jr.Ludwigs angina u dzieci. Am Fam 1999;60(1):109-12.
22. Nicklaus PJ, Kelley PE. Leczenie infekcji głębokiej szyi. Pediatr Clin North Am 1996;43(6):1277-96.
23. Moncada R, Warpeha R, Pickleman J, Spak M, Cardoso M, Berkow A, et al. Zapalenie śródpiersia z odontogennego i głębokiego zakażenia szyjki macicy. Anatomiczne drogi rozmnażania. Chest 1978;73 (4): 497-500.
24. Endicott JN, Nelson RJ, Saraceno CA. Diagnoza i decyzje dotyczące zarządzania w zakażeniach głębokich przestrzeni powięziowych głowy i szyi z wykorzystaniem tomografii komputerowej. Laryngoskop 1982;92(6 Pkt 1): 630-3.
25. Holt GR, McManus K, Newman RK, Potter JL, Tinsley PP. Tomografia komputerowa w diagnostyce zakażeń głębokich szyi. Arch Otolaryngol 1982;108 (11): 693-6.
26. Munoz a, Castillo m, Melchor MA, Gutierrez R. ostre zakażenia szyi: prospektywne porównanie CT i MRI u 47 pacjentów. J Comp Ass Tomogr 2001;25(5):733-41.
27. Heindel DJ. Głębokie ropnie szyi u dorosłych: Postępowanie w trudnych drogach oddechowych. Anesth Analg 1987;66 (8): 774-6.
28. Shockley WW. Ludwig angina: a review of current airway management. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125(5):600.